改良與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床對(duì)照研究.pdf

1、研究背景 我國(guó)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，交通日益繁忙，意外傷害在所難免。其中的重型顱腦損傷，死亡率和致殘率都很高，給社會(huì)和家庭都帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)今尚無(wú)特別有效的救治方法。業(yè)已證明，致死致殘的主要原因是急進(jìn)性顱內(nèi)高壓。及時(shí)清出血腫，降低顱內(nèi)壓是本病救治的關(guān)鍵。 近年來(lái)普遍開展的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，骨窗范圍大、位置低，能充分顯露額葉前部及顳極、顳葉底部，清除大部分單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫，控制矢狀竇橋靜脈及巖靜脈的撕裂出血，利于腦疝的回納。

2、較之小骨窗手術(shù)，能達(dá)到充分的外減壓效果，較好地避免了腦組織嵌頓壞死，改善腦血流和腦組織氧分壓，止血徹底等優(yōu)點(diǎn)。能有效地降低死亡率，且操作簡(jiǎn)單，有其可行性。 但是，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓傳統(tǒng)術(shù)式是驟然減壓。驟然減壓隨之出現(xiàn)的急性腦膨出腦移位，會(huì)造成腦神經(jīng)功能的再次打擊；術(shù)后可能引起遲發(fā)性血腫以及局部腦水腫的加劇；晚期還會(huì)造成腦軟化、腦萎縮、腦積水、硬膜下積液、腦穿通畸形和癲癇等等諸多并發(fā)癥。如何解決重型顱腦損傷減壓術(shù)后“二次腦損傷”的

3、問(wèn)題，成為有效挽救病人生命和提高其生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本研究設(shè)想對(duì)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)技巧進(jìn)行改良，切口不變，主要區(qū)別點(diǎn)是：清除顱內(nèi)血腫時(shí)動(dòng)作輕柔，緩慢釋放；開放顱底，及時(shí)回納腦疝組織；顳肌筋膜或人工材料減張修補(bǔ)硬腦膜，縫合同時(shí)硬膜下腔注入略少于血腫量的生理鹽水。有效避免驟然減壓造成的腦膨出腦移位。(傳統(tǒng)減壓術(shù)式：打開骨瓣，迅速清除血腫，敞開硬腦膜，放置引流管。)期望通過(guò)這兩種大骨瓣術(shù)式在治療重型顱腦損傷的臨床對(duì)照研究，為廣大基層

4、醫(yī)院更好地挽救病人生命，提高愈后生活質(zhì)量，尋找更為有效的救治方法。意義很大。 研究目的 通過(guò)對(duì)近期診斷為重型顱腦損傷且有手術(shù)指征，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓)和行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式(緩慢減壓)的病人，作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、頭部SCT復(fù)查等及術(shù)后六個(gè)月的隨訪調(diào)查，進(jìn)行臨床療效的對(duì)比研究。 1、標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓改良術(shù)式能否有效控制顱內(nèi)壓，救治惡性顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝的重型顱腦損傷病人。 2、標(biāo)準(zhǔn)外傷大

5、骨瓣開顱減壓改良術(shù)式的并發(fā)癥是否比傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓)少，病人的預(yù)后生存質(zhì)量有否差別。 資料與方法 1、自2004年6月到2007年6月底，選取在廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院和珠海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，診斷為重型顱腦損傷，有開顱減壓手術(shù)指征的病人80例(減壓術(shù)前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)均大于350mmH<,2>O)，按入院時(shí)間排序，奇數(shù)一組，偶數(shù)一組，共分成兩組，各40人，分別行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓)和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式(緩慢

6、減壓)。詳細(xì)記錄臨床資料，傳統(tǒng)術(shù)式組40例重型顱腦損傷病人，男28例，女12例，年齡19-67歲，平均39歲。GCS3-8分，平均5.15，急性硬膜外血腫29例，急性硬膜下血腫26例，合并腦挫裂傷22例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫13例。改良術(shù)式組40例重型顱腦損傷病人，男27例，女13例，年齡16-68歲，平均38.4歲。GCS3-8分，平均5.23，急性硬膜外血腫28例，急性硬膜下血腫27例，合并腦挫裂傷23例，腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫14例

7、。兩組均為幕上病變，有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，排除原發(fā)腦干損傷、多臟器損傷、失血性休克、呼吸循環(huán)衰竭、凝血功能異常，既往無(wú)高血壓、經(jīng)常性頭痛等可疑腦血管病和腦腫瘤的患者。 2、方法 減壓術(shù)前行側(cè)腦室穿刺置管，成功后與體外傳感器及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連接，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓ICP(均大于350mmH<,2>O)，連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓MAP、SaO<,2>及其它常規(guī)臨床資料，并通過(guò)CPP=MAP-ICP，記錄實(shí)時(shí)腦灌注壓CC

8、P。注：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并不是100％成功，但是該課題是要通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行的臨床對(duì)照研究，故入選病例必須是腦室穿刺能成功的，否則難以比較。 兩組分別作標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓)和標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣改良術(shù)式(緩慢減壓)。(詳見(jiàn)正文)術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓7天(早上使用甘露醇前的數(shù)據(jù))，第15天腰穿測(cè)壓；術(shù)后2天、10天、30天、3月復(fù)查頭部SCT情況。6月后GOS預(yù)后比較。 對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用SPSS10.0軟件

9、，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X<'2>檢驗(yàn)，設(shè)p<0.05水平為差異有顯著性，客觀評(píng)價(jià)兩種手術(shù)術(shù)式的治療效果。 結(jié)果 1、患者一般資料 改良術(shù)式組40例；傳統(tǒng)術(shù)式組40例。兩組在年齡、性別、損傷程度、病程、診斷等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)入選條件處理，具有可比性。 2、療效分析 2 1 顱內(nèi)壓變化 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓改良術(shù)式組患者，在手術(shù)后第1、3、5天以及15天顱內(nèi)壓明顯低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)

10、意義(p<0.05)；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓傳統(tǒng)術(shù)式組患者，在手術(shù)后第1、3、5天以及15天也明顯低于手術(shù)前，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。兩組治療前比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)；術(shù)后第1天，改良術(shù)式組(實(shí)驗(yàn)組)顱內(nèi)壓較傳統(tǒng)術(shù)式組(對(duì)照組)稍高，但第五天后兩組差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。 2 2 頭部SCT環(huán)池改變 根據(jù)術(shù)后SCT與術(shù)前的比較，環(huán)池能否顯示清楚。統(tǒng)計(jì)環(huán)池受壓改善例數(shù)、無(wú)變化或加重例數(shù)

11、，采用X<'2>檢驗(yàn)。兩組間術(shù)后2天，術(shù)后10天改變差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；但對(duì)術(shù)前的改善很明顯。說(shuō)明兩組標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣都能有效減壓。 2 3 術(shù)后并發(fā)癥后遺癥情況 根據(jù)術(shù)后外傷性腦梗死、外傷性癲癇、腦積水等并發(fā)癥例數(shù)，作X<'2>檢驗(yàn)。注：一個(gè)病例的并發(fā)癥可能是多項(xiàng)，但本研究是每項(xiàng)并發(fā)癥出現(xiàn)的人次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓改良術(shù)式組好于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。 2 4 傷

12、后6月GOS預(yù)后評(píng)價(jià)情況 根據(jù)死亡/植物生存/重殘、中殘/良好例數(shù)比較，作X<'2>檢驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓改良術(shù)式組好于傳統(tǒng)術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。 結(jié)論 1、標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)是一種去除大面積顱骨以增加潛在顱腔容積的手術(shù)方法，能有效救治惡性顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦疝的重型顱腦損傷病人。 2、標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓傳統(tǒng)術(shù)式(驟然減壓)，造成較大的腦移位腦膨出，引發(fā)“二次腦損傷”，并發(fā)癥后遺癥較多