僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點

1、強直性脊柱炎的治法及分析,,,,AS的臨床特征,AS的治療目標,減輕炎癥緩解疼痛與僵硬維持正常脊椎關(guān)節(jié)活動度及功能預防結(jié)構(gòu)破壞,病例分析,劉某，男性，18歲。主訴：腰背痛2年，加重伴雙髖關(guān)節(jié)疼痛1年現(xiàn)病史：兩年前不明原因出現(xiàn)腰背疼痛，僵硬不適，尤以夜間為甚，活動后減輕。近一年來病情加重伴雙髖關(guān)節(jié)疼痛。其父有強直性脊柱炎病史。,,枕墻距5cm指地距20cm頜胸距5cm胸廓活動度4cm脊柱活動度10cmSchober試

2、驗1cm,,實驗室檢查：血沉 36mm/hCRP 15.5HLA_B27 （+）RF(-)骶髂CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，蟲蝕樣改變舌質(zhì)紅，苔白，脈滑數(shù),,,中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？西醫(yī)治療的主要方法及分析？中醫(yī)主要治療方法與分析？,AS的診斷標準,Modified New York criteria，1984是目前最普遍的診斷標準：1.下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上2.腰椎運動范圍受限(Schob

3、er試驗小于5公分)3.擴胸范圍受限(擴胸試驗小于5公分)4.X光有骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)2級或單側(cè)3級以上確定診斷：第4點 加 1-3中任何一點,SpA病程演變,放射學前階段（中軸型uSpA）,,,,放射學階段（AS）,背痛（MRI：可提示骶髂關(guān)節(jié)炎）,背痛放射學和骶髂關(guān)節(jié)炎,背痛韌帶鈣化,,時間（年）,,1984改良紐約分類標準,ASAS中軸型SpA的分類標準（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個月）,*影像學提示骶髂

4、關(guān)節(jié)炎：– MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎– 明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標準）,** SpA特征：? 炎性腰背痛（IBP）? 關(guān)節(jié)炎? 起止點炎（跟腱）? 眼葡萄膜炎? 指（趾）炎? 銀屑病? 克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎? 對NSAIDs反應(yīng)良好? SpA家族史? HLA-B27陽性? CRP升高,影像學提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**,H

5、LA-B27陽性+≥2條SpA特征**,敏感性82.9%特異性84.4%,AS,炎性腰背痛HLA-B27體格檢查影像學診斷,AS-----炎性腰背痛的診斷演變,Calin A, et al. JAMA.1977;237:2613-2614.Rudewaleit M, et al. Ann Rheum Dis.2006;54:569-578.Sierper J, et al. Ann Rheum Dis 2009;6

6、8:784-788.,炎性腰背痛的新標準：ASAS專家標準（2009）,患者慢性背痛＞3個月，并符合以下5項滿足≥4 項，即可考慮為炎性腰背痛 發(fā)病年齡<40歲 隱匿起病 活動后好轉(zhuǎn) 休息后癥狀不改善 夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)）,Sierper J, et al. Ann Rheum Dis 2009;68:784-788,AS-----HLA-B27,HLA-B27與AS的發(fā)病關(guān)系密切， 95%AS均具有HLA

7、-B27抗原(即HLA-B27陽性) HLA-B2704、 2705兩種亞型在我國漢族是AS的主要易感基因若家族中有發(fā)現(xiàn)脊椎炎患者，則其一等親屬中HLA-B27陽性者有8-10%會發(fā)病。但HLA-B27陰性者發(fā)病機率非常低種族中HLA-B27陽性盛行率高者，發(fā)生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其它的遺傳因子亦會干預疾病的發(fā)生,SpA-----HLA-B27,HLA B27 an allele of the major hi

8、stocompatibility complex shows a strong association with AS and related spondyloarthropathiesDisease Prevalence of B27 AS 90%ReA 40-80%Psoriatic 40-50%Enteropathic 3

9、5-75%Anterior uveitis 50% Undifferentiated SpA 70%,AS-----體格檢查,Posterior compression test：骶髂關(guān)節(jié)炎最好用的檢查：請病人趴在床上，直接按壓兩側(cè)的薦腸關(guān)節(jié)處，看是否有明顯的壓痛。Finger to floor test：請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那么就是異常

10、。Schober’s test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號，然后請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉長到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。也要檢查有沒有周邊的關(guān)節(jié)炎，尤其是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。,,AS-----影像學診斷,X線CTMRI,AS-----影像學檢查X線,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎方椎（Squaring）竹節(jié)樣脊柱（Bamboo spine）韌帶骨化（Dagger sign）駝背畸形：頸椎、

11、腰椎前凸減少，胸椎后凸增加韌帶和肌腱附著部位發(fā)炎，如坐骨結(jié)節(jié)（Whisker of ischial tuberosity）,椎間盤骨性病變,AS-----骶髂關(guān)節(jié)病變的X光分期,分期 X 光 特 點早期 關(guān)節(jié)邊緣模糊并稍致密，關(guān)節(jié)間隙增寬中期 關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣骨腐蝕與致密增生相交錯而呈鋸齒狀，髂骨側(cè)骨致密帶增寬晚期 關(guān)節(jié)間隙消失，致密帶消失，骨小梁通過，關(guān)節(jié)呈骨性強

12、直,,CT征象,關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化破壞關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)強直骨質(zhì)疏松,MRI,清楚顯示病灶范圍估計軟骨破壞情況早期發(fā)現(xiàn)軟骨破壞,MRI能發(fā)現(xiàn)骨髓水腫,MRI顯示L1/L2、L2/L3骨髓水腫，2年后X線顯示該部位韌帶新骨贅形成,Baraliakos X, et al. Arthritis Res Ther. 2008;10: R014.,類風濕性關(guān)節(jié)炎V.S.強直性脊柱炎,,中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？中醫(yī)醫(yī)主要治療方

13、法與分析？西醫(yī)治療的主要方法及分析？,AS-----制定方案,第一步：病情評估第二步：根據(jù)病情確定方案：中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合,,中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？西醫(yī)主要治療方法與分析？中醫(yī)治療的主要方法及分析？,西藥主要治法-----2010ASAS/EULAR recommandations,AS-----最新建議的內(nèi)容,11條建議包括：4 一般建議：一般治療、疾病監(jiān)測、學科合作、 病情變化再評估5 條藥物治

14、療建議1外科治療建議1 非藥物治療建議,ASAS/Eular推薦的AS的治療,,患者教育鍛煉物理治療康復患者協(xié)會自助小組,NSAID,中軸病變,外周病變,,,柳氮磺砒啶,局部糖皮質(zhì)激素,TNF抑制劑,止痛劑,外科治療,建議縮短NSAIDs用藥時限,2010版推薦，將NSAIDs用藥時限由原來的不得少于3個月縮短為4周。在治療外周關(guān)節(jié)炎時，不強制建議使用柳氮磺胺吡啶,適應(yīng)癥： 符合1984年修訂的紐約標準或2009年ASAS

15、關(guān)于中軸型SpA的標準活動性疾?。築ASDAI ≥4(0-10)和專家確認（臨床特征、血清急性期反應(yīng)物，影像學特征中至少有一項陽性),疾病活動≥4周疾病評估：ASAS日常使用的核心指標和BASDAI反應(yīng)評估：有效標準：BASDAI（0-10 ）:50%相對改變或絕對變化為2，專家意見贊成繼續(xù)使用評估時間：最少12周后,ASAS2010更新建議的主要內(nèi)容1,ASAS2010更新建議的主要內(nèi)容2,傳統(tǒng)治療失?。核谢颊撸簯?yīng)該給予充

16、分治療，至少使用兩種NSAIDs4周以上。中軸表現(xiàn)患者：抗TNF治療前無需DMARDs治療外周關(guān)節(jié)炎患者 :至少一種局部類固醇注射治療反應(yīng)不良，應(yīng)該常規(guī)試驗一種NSAID治療，首選柳氮磺胺吡啶附著點炎患者：適當給予局部治療失敗,Pathogenesis of Joint Destruction,Bone Erosions,Macrophages,Endothelium,Synoviocytes,­ Proinflamm

17、atory cytokines­ Chemokines,­ Adhesion molecules,­ Metalloproteinase synthesis,ArticularCartilage Degradation,Increased Cell Infiltration,Increased Inflammation,Osteoclast progenitors,­ RANKL ex

18、pression,,,,,,,,,TNF,,中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？西醫(yī)主要治療方法與分析？中醫(yī)治療的主要方法及分析？,AS-----中醫(yī)診斷,認為AS屬于“痹病”范疇。與古籍中「龜背風」、「竹節(jié)風」、「歷節(jié)病」、「骨痹」、 「腎痹」病的描述相似。80年代焦樹德教授提出本病應(yīng)該屬于「大僂」。1997年中國國家標準《中醫(yī)病癥治法術(shù)語》脊痹,,「龜背風」、「竹節(jié)風」、「歷節(jié)病」以患者的突出癥狀命名「骨痹」、 「腎痹

19、」病理特點命名「大僂」突出癥狀命名痹病是大范圍診斷,痹病的總病機,痹病是正氣不足、感受風、寒、濕三氣或日久正虛內(nèi)生痰濁、毒熱，正邪相持使經(jīng)絡(luò)、肌膚、血脈、筋骨，甚則臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)肢體疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限乃至累及臟腑的一類疾病的總稱。,中醫(yī)治療痹病的方劑特色,金元時期之前基本確立了痹病的治療大法，以解表散邪，祛風除濕配伍補虛扶正，活血化瘀，清熱為主的方法。明清時代則更加注意補虛，活血化瘀

20、治法的使用。近現(xiàn)代的治法方藥則更為豐富，除了以祛風除濕和補虛扶正配合活血化瘀之外還有清熱解毒，理氣止痛，通絡(luò)化痰等各種治法。,方劑的結(jié)構(gòu)及配伍方法：,痹證無論新病久病的治療都當以祛風除濕為主組成，因此治痹方的組方核心當以祛風除濕藥為主組成的聯(lián)合用藥。痹證的治法以祛風除濕、解表散邪、補益扶正、活血化瘀、清熱解毒、溫通助陽、理氣通絡(luò)止痛為主。治療需根據(jù)患者的不同證候選用不同藥物。,AS-----病機分析,病機本虛標實，以肝腎虧虛，督脈失

21、榮為本，風寒濕、濕熱、痰瘀互結(jié)為標。,中醫(yī)辨證論治,濕熱痹阻：清熱利濕，通絡(luò)開痹方藥：四妙丸加減（蒼術(shù) 黃柏 川牛膝 薏米 獨活 紅藤 土茯苓）熱毒瘀滯：清熱解毒，化瘀通絡(luò)方藥：清瘀湯加減（雙花 土茯苓 紅藤 川牛膝 赤芍）寒濕阻滯：散寒除濕，通絡(luò)止痛方藥：烏頭湯加減（烏頭 桂枝 黃芪 芍藥 狗脊 炙甘草）痰瘀毒滯：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)方藥：身痛逐瘀湯加減（桃仁 紅花 當歸 川芎 白芥子 膽南星）腎虛督空：益腎壯督方藥：

22、脊痹湯加減（熟地 鹿角片 狗脊 川芎 炒杜仲 川斷）,,針對疾病特異性選藥組方治療疾病所具有的特殊效果，古今醫(yī)家頗為認同，正如吳有性說:“能知一物制一氣，一病只須一藥之到而已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣?！薄附饓凵揭舱f:“選藥，不但要辨證，還要辨病。同樣的證，病的性質(zhì)不同，用藥就有不同?！?AS-----中醫(yī)主要治法,補腎壯督柔肝舒督祛邪通督：祛邪包括清熱解毒利濕、活血化瘀通絡(luò)、祛風散寒除濕,制方規(guī)律,扶正：補肝腎，強督脈祛邪

23、：祛邪毒，通督脈（散寒除濕，清解濕熱、活血化瘀）,AS-----主病主方,炒杜仲15g、川斷15g、狗脊15g、 白芍30g、甘草6g、葛根30g、雙花20g、紅藤20g、虎杖15g、川牛膝15g、 獨活15g、羌活15g、土元10g、紅花12g。,治法分析,腎為先天之本，腎主骨腰為腎之府督脈貫脊屬腎，總督一身陽氣,,,,《靈樞·經(jīng)脈》：“督脈之別，名曰長強，挾膂上頂，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂。實則脊強，虛則

24、頭重，高搖之，挾脊之有過者，取之所別也?！?,腰痛、僵直與腎、督脈的關(guān)系：《證治準繩腰痛》“有風、有濕、有寒、有熱、有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也”?！端貑柮}要精微論》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣！ ”《素問骨空論》“督脈為病，脊強反折?！薄峨s病源流犀燭》“脊痛，督脈病也”,現(xiàn)代醫(yī)學的研究啟示,HLA-B27陽性，有遺傳傾向。青少年發(fā)病肌腱端病,,痙攣、僵直、屈伸不利與肝的關(guān)系痙攣、僵直、屈伸不

25、利反應(yīng)了運動功能，運動功能與筋有關(guān)，筋與肝有關(guān),,《說文解字》“肉之力也”?！皬牧娜鈴闹?。竹，物之多筋者?！?諸筋者,皆屬于節(jié)。（骨間形成的關(guān)節(jié)之聯(lián)結(jié)） ——《素問·五藏生成論》,,筋，即筋膜，包括肌腱、韌帶等組織結(jié)構(gòu)。筋膜附于骨而聚于關(guān)節(jié)，是聯(lián)結(jié)關(guān)節(jié)、肌肉，專司運動的組織。人的運動能力屬于筋，又稱之為"筋力",,《靈樞九針》“肝主筋”（筋與肝的關(guān)系密切）“筋以肝氣為用”（筋所有的舒縮功能為肝氣所主）“

26、肝者，其充在筋”（筋又賴肝的滋養(yǎng)）《素問經(jīng)脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”（筋得養(yǎng)才能束骨利關(guān)節(jié)）,,肝的血液充盈，筋膜得養(yǎng)，功能才能正常，從而使筋力強健，運動有力，關(guān)節(jié)活動靈活自如。故又說："足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！啊端貑枴氛f："諸風掉眩，皆屬于肝"、"諸病強直，皆屬于風"。正因為風證與肝的關(guān)系最為密切，故又有"肝為風木之臟"的說法

27、。,,肝為罷極之本”。"罷極"，即指耐受疲勞之意。。因肝藏血，主筋，所以肝為人體運動能力的發(fā)源地。,,肝之氣血充足則筋力強健，故“肝為羆極之本”。若肝之氣血不足，腰府筋脈收縮、弛張失調(diào)，即可發(fā)為腰痛?！?,肌腱端病是AS最具特征性的病理改變，炎癥起始于肌腱或韌帶附于骨的部位，局部表現(xiàn)為炎性滲出，炎性細胞浸潤、肉芽組織增生，逐漸出現(xiàn)纖維組織增多，導致局部纖維化、肉芽組織增生、骨化和骨贅形成?？刂萍‰於它c的炎癥是治療的

28、關(guān)鍵,用藥特點,督脈用藥：蒼耳子,走督脈；細辛,主督脈為病,脊強而厥；附子,主督脈,脊強而厥；羊脊骨,通督脈；白果,通督脈；鹿角霜,通督脈之氣舍；鹿茸,通督脈之精室；鹿角膠,溫督脈之血。藁本,主督脈，脊強而厥；鹿銜草 補溫沖督之精血；杞子,補沖督之精血。>,,補腎用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、黃精。養(yǎng)肝柔筋用藥：白芍、甘草、葛根。祛風藥：葛根、防風、羌活、獨活、白芷、紅藤；烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龍、

29、蟬蛻、穿山甲,,風藥疏肝氣：祛風之藥,其味多辛,其性疏散,。肝屬木,其性條達而主疏泄，肝膽的疏達,可以運用風藥的升提疏散作用來實現(xiàn)，《素問、臟氣法時論》亦云:“肝欲散、急食辛以散之?！憋L藥可為疏肝藥：肝為風木之臟,主疏泄而上行。風藥與其相類,可入肝經(jīng),疏泄氣機,升發(fā)陽氣,助肝膽之用,如薄荷、防風、羌活、川芎等風藥皆可作疏肝藥使用。風藥發(fā)散通達,有條達疏木之效,與肝木疏泄之性相投,正取“木郁達之”,“結(jié)者散之”之意。此外祛風之藥,其疏

30、散之性,又可使氣機條達,有助止痛。 風藥疏肝,并通過治肝而達到治筋得目的,,1.補肝腎、強督脈，治病求本僵直性脊椎炎的癥狀是后背發(fā)僵，后背是督脈所過之處，督脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，肝主筋，故補肝腎強督的方法是治療本病的重要思路。常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、白芍、葛根、甘草。祛風藥：祛風藥,,祛毒邪，通郁滯，標本兼治 外感寒濕郁而化熱，或內(nèi)生濕熱，濕熱瘀毒膠結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，郁滯腎督

31、，流注骨節(jié)。多見于AS外周型或AS活動期,,常用藥方：腎痹湯：獨活20g 、炒杜仲15g、川斷20g白芍20g、甘草6g、葛根30g雙花20g、土茯苓30g、川牛膝20g、地龍12g、加四妙散、四妙勇安湯以及雷公藤常用藥物：雙花、紅藤、虎杖、黃柏、萆薢、連翹、蒲公英、土茯苓、貓爪草、板藍根、秦皮,,分病期，辨部位，靈活選藥分清病期，執(zhí)簡馭繁?；顒悠贏S的主要矛盾在于標實，急則治標。濕熱瘀毒痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)為主,,累及頸椎，出現(xiàn)頸

32、椎僵硬不適、疼痛，加葛根、伸筋草、川芎、羌活、姜黃；胸椎疼痛加瓜蔞、醋元胡、川楝子、元胡、郁金；腰部僵硬疼痛，加川斷、杜仲、土元、巴戟天；髖部疼痛加獨活、寄生、兩頭尖、蘇木等。,,循經(jīng)藥的應(yīng)用：膝關(guān)節(jié)疼痛腫大，可用川牛膝頸部強硬：可用葛根引藥到頸。肩疼痛：片姜黃足跟痛：兩頭尖,,入督脈有:蒼耳子,細辛,附子,羊脊骨,白果,鹿角霜,鹿茸,鹿角膠,藁本,枸杞,黃芪,肉桂,狗脊,蒼術(shù),中成藥：,行痹:治療應(yīng)以祛風通絡(luò)為主、散寒祛

33、濕為輔?？蛇x疏風定痛丸、虎力散、骨龍膠囊等。 痛痹:治療以溫經(jīng)散寒為主，祛風除濕為輔?？蛇x用中成藥有小活絡(luò)丸、追風透骨丸、風濕骨痛膠囊、寒濕痹顆粒、附桂骨痛膠囊等。濕熱痹:治療宜清熱通絡(luò)、祛風除濕，可選用有四妙丸、濕熱痹顆粒、風濕祛痛膠囊、滑膜炎顆粒等尪痹:宜補肝腎、強筋骨、祛風濕?？蛇x用尪痹片、痹祺膠囊、益腎蠲痹丸、金烏骨通膠囊等。瘀血痹:亦可選用的中成藥有瘀血痹片、盤龍七片、通絡(luò)開痹片。,,中醫(yī)的診治思路------辨病、分

34、期、辨證論治相結(jié)合 AS----疾病活動度-----活動期祛邪通督，治標為主，佐以補肝腎，強督脈。,針對疾病特異性選藥組方治療疾病所具有的特殊效果，古今醫(yī)家頗為認同，正如吳有性說:“能知一物制一氣，一病只須一藥之到而已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣?！薄浮?’〕金壽山也說:“選藥，不但要辨證，還要辨病。同樣的證，病的性質(zhì)不同，用藥就有不同。”,,AS活動期的特點：晨僵≥30分鐘；因疼痛僵硬影響睡眠/雙臀痛/胸痛、頸痛脊柱

35、痛；外周關(guān)節(jié)炎；血沉（ESR）>30min/h，或C-反應(yīng)蛋白（CRP）>10mg/L）；IgA ≥3.9g/L肌腱端炎；,,疾病活動：BASDAI ≥4(0-10)和專家確認（臨床特征、血清急性期反應(yīng)物，影像學特征中至少有一項陽性),疾病活動≥4周,Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),,病人自測10cmVAS(visual anal

36、og scales)尺回答6個問題。過去1周內(nèi)你的水平：疲勞 AS 脊柱(后背、頸部) 或臀部疼除外上述關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)的疼痛或腫脹 觸痛或痛壓不適 醒來后的晨僵晨僵持續(xù)時間,Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI),Visual analog scale (VAS) – 10 cm對功能殘疾程度的問題:1. 不需幫助穿襪子2. 從地上撿起鋼筆3. 不需

37、幫助夠到高架4. 從無扶手的椅子上站起5. 躺在地板上自己站起來6. 不扶物品，站立10分鐘7. 不扶物品，爬樓梯12-15級。8. 回頭看9. 進行劇烈活動10. 從事全天活動,Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI),Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock H, Kennedy LG, Garrett SL, Calin A