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文檔簡介
1、1,,,失眠中西醫(yī)診治,2,一覺閑眠百病消吃人參不如睡五更藥補不如食補,食補不如覺補,3,,,4,,,5,,,Sleep medicine,6,失眠的發(fā)病率:世界衛(wèi)生組織對14個國家2萬名在基層醫(yī)療機構就診的病人進行調查,發(fā)現有27%的人有睡眠問題。我國一項萬人調查也表明,我國失眠人群達45.4% 。,7,失眠的危害,1990年,美國統計因失眠造成的直接醫(yī)療支出,以及造成的生產下降、病假和意外事故傷害等的經濟損失為154億美元。再
2、加上因加重了其他疾病造成的醫(yī)療支出,以最保守的估計,每年經濟損失達300~359億美元。失眠問題的嚴重性,恐怕超過了其他各種疾患。,8,失眠癥:insomnia,診斷標準:參照《ICD-10精神與行為障礙分類》癥狀標準:主訴或是入睡困難,或是難以維持睡眠,或是睡眠質量差病程標準:這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生三次并持續(xù)一個月以上。嚴重程度標準:日夜專注于失眠,過分擔心失眠的后果。
3、 睡眠質和/或量的不滿意引起了明顯的苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。排除標準:排除由各種精神、神經和軀體等障礙所致。,9,失眠的可操作性定義(CCMD-3),入睡困難:睡眠潛伏期延長,超過30分鐘。睡眠維持困難:夜間覺醒次數≥2次或凌晨早醒睡眠時間縮短:<6小時睡眠質量下降:睡眠淺,多夢,惡夢日間殘留癥狀:次日晨感頭暈,精神不振,嗜睡,乏力,記憶力下降,10,正常睡眠周期:非眼快速運動睡眠(NREM)Ⅰ期:思睡階段,EEG
4、顯示α波減少,節(jié)律變慢,低電壓活動增多。Ⅱ期:淺睡階段,EEG出現紡錘波和K-綜合波,眼球浮動基本消失。Ⅲ期:深睡階段,EEG出現75-200毫伏0.3-3Hz的δ波,眼動消失。Ⅳ期:深睡, EEG慢波占50%以上。眼快速運動睡眠(REM)眼球快動: EEG呈低波幅不同步波,類似清醒EEG。肌電圖顯示肌張力低。,正常睡眠結構,11,正常睡眠周期分5個階段非快動眼睡眠(NREM) 淺睡眠,1/2期睡眠,占睡眠時
5、相的25% 深睡眠,3/4期睡眠,占睡眠時相的50%快動眼睡眠(REM)占睡眠時相的25% 每個周期80--100分鐘每晚有4-6個周期,12,正常睡眠時先進入NREM 睡眠的1期、2期、3期、4期,然后回到3期、2期、1期,進而進入REM 睡眠。REM睡眠的特點:出現晚;時間短;與做夢有關(鮮明生動);睡眠剝奪后要求補償(次日先出現,惡夢頻頻);是疾病容易發(fā)生的階段。,13,一高三低一大患病率高就診率低:認
6、識上存在誤區(qū)--睡眠問題不一定是疾病確診率低:專業(yè)醫(yī)師缺乏,大多數醫(yī)師缺乏相關知識治療有效率低:病人睡眠衛(wèi)生不良,依從性能差; 醫(yī)生診斷不夠嚴謹、治療方法不夠全面、選藥受限。危害性大,失眠的醫(yī)療現狀,14,過度喚醒機制(hyperarousal)交感神經過度興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸過度激活生理功能失調海馬和扣帶回體積縮小,失眠發(fā)生的機制,15,神經認知模型:Attention → Intention
7、 → Effort (關注) (意向/用心) (努力/過度用心),16,神經生物模型,ARAS/VLPO: 上行網狀激活系統/腹外側視前核,17,失眠閾值,失眠患者久治不愈的原因,易感因素+促發(fā)因素+維持因素,18,,中醫(yī)定義:不寐亦稱失眠,是由心神失養(yǎng)或心神不安所致,以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時
8、間、深度的不足。輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,醒后不能再寐。重者徹夜不寐,常影響人們正常工作、生活、學習和健康。,19,病名:首見于《難經·四十六難》老年“臥而不寐”《內經》:不得臥、目不瞑。《素問.逆調論》“胃不和則臥不安”-半夏秫米湯《靈樞.營衛(wèi)生會篇》 》:老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相博,其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不瞑 。,歷史沿革,20,《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》:虛
9、勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之?!秱?#183;太陽病變證》:發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反覆顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之?!秱?#183;太陽病變證》:太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。 《傷寒論·少陰病熱化證》:少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。,歷史沿革,21,《景岳全書》將病機概括為有邪和無邪“…一由邪氣之擾,一由營氣之不足耳。有邪者
10、多實,無邪者皆虛?!?—以虛實作為辨證綱領 明李中梓“不寐之故,大約有五:一曰氣虛,一曰 陰虛,一曰痰滯,一曰水停 ,一曰胃不和……”后世醫(yī)家結合自己臨床經驗提出許多卓有成效的治療方法。,歷史沿革,22,神魂不安,胃氣失和,心失所養(yǎng),肝郁化火 心火內熾情志失常 喜笑無度 心虛膽怯
11、 思慮過度 宿食內停 飲食不節(jié) 脾損生痰 痰熱上擾 勞逸失調 勞倦太過傷脾 過逸少動亦傷脾 病后體虛 久病血虛 年邁體虛
12、 房勞過度,病因病機,,,,,,,,,,23,病機概要:陽盛陰衰,陰陽失交。一為陰虛不能納陽,二為陽盛不得入陰病位:在心,與肝、脾、腎密切相關病性:虛、實,或 虛實夾雜,24,失眠的病因,軀體疾?。喝缂卓骸⑾?、潰瘍病、帶狀皰疹、老年人便秘等生理原因:倒班、倒時差、出差、房間溫度濕度等變化等。心理原因:考試、失戀、離婚、吵架等。精神原因:精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥反應性精神病等藥物原因:長期使用鎮(zhèn)靜安神
13、藥突然停藥;使用中樞興奮劑等,25,藥物性失眠,抗生素類藥物:吡哌酸(PPA) 、諾氟沙星(氟哌酸 )、環(huán)丙沙星、氧氟沙星。糖皮質激素:如強的松、氟美松、強的松龍等藥物抗心律失常藥:如雙異丙吡胺和普魯卡因酰胺 抗高血壓藥:如甲基多巴、可樂寧等不但可引起失眠,還可以產生抑郁綜合征,造成嚴重失眠。,26,β-受體阻滯劑:常用的如心得安、倍他樂克等。 抗抑郁藥:如氟西汀、帕羅西汀、阿米替林、多慮平抗震顫麻痹藥:特別是治療帕金森氏病的
14、藥物,可引起夜間煩躁不安和精神錯亂而導致失眠。 抗膽堿藥:如阿托品、顛茄等藥物使用后,往往有口渴感,用量過大會出現心動過速而影響睡眠。利尿藥:可引起夜間多尿 ;利尿后,排鉀過多,同樣可以導致心血管節(jié)律性障礙,引起失眠。,27,診斷要點及接診宜忌,主癥:不寐。輕者入寐困難或睡而易醒,醒后不寐,重則徹夜難眠。兼次癥:頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力,心神不寧、多夢。經各系統和實驗室檢查未發(fā)現異常。 主癥定病名,兼癥定證型,28,鑒
15、別診斷,不得臥不得臥的兩種不同含義:《素問.逆調論》:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?!薄端貑?評熱論》:“諸水病者,不得臥,臥則驚,經則咳甚也?!薄秱摗罚骸吧訇幉?,…心中煩,不得臥…”,29,郁病抑郁癥焦慮癥強迫癥,30,辨證要點,辨病位: 主要病位在心,心神失養(yǎng),心神被擾,與肝、脾、膽、胃、腎相關。,神不守舍,,31,辨病性虛證:陰血不足,心失所養(yǎng)實證:痰熱內擾,火盛擾心辨方藥,32,治療原則-調整陰
16、陽補虛:益氣,養(yǎng)血,溫腎,健脾瀉實:清火,化痰,活血,導滯虛實夾雜:標本先后,或補瀉兼顧安神:養(yǎng)心,重鎮(zhèn),清心,33,案例,秦某,女,35歲。主訴:入睡困難1年余,加重1周?,F病史:1年前因生氣惱怒,出現入睡困難,眠則多夢。經治療時好時犯。近1周,每晚最多睡1個小時,再難入睡。心急心煩,納呆,常有噯氣。有時頭兩側掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤,尿時灼熱,次數多,月經基本正常。查體:舌紅,苔黃膩,脈弦?;炑虺R?guī)未見異常。,
17、34,證治分類,肝火擾心證痰熱擾心證心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證,35,肝火擾心證,主癥:不寐多夢,甚至徹夜不寐兼次癥:急躁易怒,頭暈頭脹,目赤耳鳴,口苦,便秘舌象:舌邊尖紅,苔黃脈象:弦數辯證要點:七情過極、肝陽化火 不寐+肝火表現,36,治法:疏肝瀉火,鎮(zhèn)心安神方藥:龍膽瀉肝湯加減加減肝郁甚:香附、郁金挾痰:半夏、竹茹犯胃:丹梔逍遙散便秘:當歸龍薈丸,37,案例,何某,男,36歲一年前因家
18、庭矛盾而出現入睡困難,夢多易醒,輾轉一年求醫(yī)未果。現每日最多睡眠2-3小時,惡夢頻頻,乏力,精力明顯下降,頭昏,納呆,惡心泛惡,心煩口苦。舌紅苔黃膩,脈滑數。查心電圖,腦電流圖、血壓、心率均正常。,38,,39,痰熱擾心證,主癥:心煩不寐。兼次癥:胸悶脘痞,泛惡噯氣,頭重目眩舌象:舌紅苔黃膩脈象:滑數辯證要點:久居濕地,喜食肥甘,或長期飲酒,濕熱內蘊 不寐+痰熱表現,40,治法:清化痰熱,和中安神方藥:黃連溫膽湯
19、加減加減挾食滯:萊菔子、焦三仙痰濕重:三仁湯心火旺:淡竹葉、焦梔子等,41,案例,王某,女,34歲。 間歇性入睡困難2年,加重1個月。 2年前因過度勞累出現入睡困難,多夢易醒,偶有心慌,以上癥狀間斷性出現,患者未行系統治療。1月前入睡困難加重,伴多夢易醒,醒后再難入睡,伴心慌,納呆,晨起明顯疲乏感,夜尿頻,大便溏。 舌淡胖,苔薄白,脈細數。,42,心脾兩虛證,主癥:不易入睡,多夢易醒。兼次癥:心悸健忘,納少神疲,頭
20、暈目眩,腹脹便溏,面色無華。舌象:舌淡苔薄脈象:沉細無力辯證要點:久病虛弱,或慢性失血,或思慮過度,勞倦太過,或飲食不節(jié),損傷脾胃,導致心血耗傷,脾氣虧虛 不寐+心血虛、脾氣虛,43,治法:補養(yǎng)心脾,養(yǎng)心安神方藥:歸脾湯加減加減氣虛甚:重用黃芪、蘇條參、白術挾痰:蒼術、半夏、竹茹血虛:當歸、酸棗仁,44,案例,黃某,男,46歲,干部。 患者有高血壓病史10年,近一月來自覺心煩不寐,噩夢紛擾,有時徹夜不寐,心悸,
21、顏面潮紅,頭痛頭暈,潮熱盜汗,腰膝酸軟。 血壓155/100mmHg。心電圖:竇性心動過速,左心室肥厚。舌質紅、少苔紅,脈細數。,45,心腎不交證,主癥:心煩不寐,入睡困難,心悸多夢。兼次癥:頭暈耳鳴,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,咽干,遺精,月經不調舌象:舌紅少津,苔少或無脈象:細數辯證要點:喜食辛辣,陽盛有余化火,或陰虛火旺,或邪郁化火,或五志過極,氣機不暢;久病傷腎,或稟賦不足,房事過度 不寐+腎陰虛、心火盛,
22、46,治法:滋陰降火,交通心腎方藥:黃連阿膠湯(六味地黃湯合交泰丸加減)一般認為心腎不交證,從病機上分析多為心火旺于上,腎陰虧于下,水火不交而成。對于這種“心火旺、腎陰虛”的陰虛火旺型:黃連阿膠湯“瀉心火,滋腎陰”;方中黃連、黃芩瀉心火以下降;阿膠滋腎水以上潮;雞子黃養(yǎng)心寧神;白芍和營斂陰;白芍配芩連酸苦涌泄以瀉火,與雞子黃、阿膠相伍,酸甘化陰以滋陰。,47,心火旺、腎陽虛:交泰丸-瀉心火,助腎陽 心氣虛、腎陽虛:茯菟丸-養(yǎng)心氣,
23、補腎陽 心血虛,腎陰虛:天王補心丹-養(yǎng)心血,滋腎陰,48,交泰丸,來源:《韓氏醫(yī)通》卷下。組成:生川連18克 肉桂心3克用法:上二味,研細,白蜜為丸。每服1.5~2.5克,空腹時用淡鹽湯下。功用:交通心腎,清火安神。主治:心火偏亢,心腎不交,怔忡,失眠,49,茯菟丸,來源:《太平惠民和劑局方》卷五組成:菟絲子150克 白茯苓90克 石蓮子(去殼)60克用法:上為細末,酒煮(一本用山藥180克)糊為丸,如梧桐子大。功用:養(yǎng)
24、心氣,補腎陽,固精止遺。主治:心腎俱虛,真陽不固,溺有余瀝,小便白濁,夢寐頻泄。,50,益心氣,滋腎陰生地黃滋陰清熱,使心神不為虛火所擾,為主藥;玄參、天冬、麥冬協助生地以加強滋陰清熱之力,丹參、當歸身補血養(yǎng)心,使心血足而神自安,黨參、茯苓益心氣而安心神,柏子仁、遠志寧心安神,更用五味子,酸棗仁之酸以斂心氣的耗散,并能安神桔梗載藥上行,朱砂為衣,天王補心丹,51,案例,魏某,女,38歲。 1個月前因所住宿舍樓前磚
25、堆倒塌,誤認為發(fā)生地震,遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠,自汗出,心慌,胸悶,易驚,乏力。尿頻,大便溏。 舌質紅,苔薄白,脈沉細數。,52,心膽氣虛證,主癥:虛煩不寐,觸事易驚。兼次癥:膽怯心悸,氣短倦怠舌象:舌淡苔薄脈象:弦細辯證要點:不寐+善驚易恐,53,治法:益氣鎮(zhèn)驚,安神定志方藥:安神定志丸合酸 棗仁湯加減加減氣虛:黃芪、蘇條參、白術肝郁:香附、郁金、柴胡血虛:當歸、酸棗仁易驚恐:重鎮(zhèn)藥,54,預后轉歸,本
26、病預后一般較好:病情單純,病程短者易治愈,病程長且虛實夾雜者,多難短期治愈。心脾兩虛證者,如飲食不當或過用滋膩之品,易致虛實錯雜。失治誤治,憂思久郁,痰濁上蒙,神志迷蒙而成癲證陰虛火旺、痰熱內擾證者,病情加重則有成狂證之勢,55,預防及護理措施,睡眠衛(wèi)生保持精神舒暢,解除憂思焦慮。保證睡眠環(huán)境安靜,避免過度興奮刺激適當參加體育活動,做到勞逸結合。心理治療 行為治療 放松療法,56,小結,不寐是因為陽不入陰所引起的經常不
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