缺血性腦卒中的中西醫(yī)診治進(jìn)展

1、缺血性腦卒中的中西醫(yī)診治進(jìn)展,廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院內(nèi)六科喬利軍,內(nèi) 容,缺血性腦卒中的研究現(xiàn)狀缺血性腦卒中的診治現(xiàn)狀,腦卒中的定義及分類又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。,腦卒中,,缺血性,出血性,,腦出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,85%,15%,,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不明確,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,載體動脈斑塊堵塞穿支,動脈到動脈栓塞,低

2、灌注/栓子清除下降,混合型,,多病因,無確定病因,檢查欠缺,中國CISS分型,中國缺血性腦卒中的概況,2010年年齡標(biāo)化腦卒中發(fā)病率,王擁軍.中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進(jìn)步和差距,2010年年齡標(biāo)化腦卒中死亡率,缺血性腦卒中約占全部腦卒中的85%1個月時病死率3.3~5.2%；3個月時病死率9~9.6%， 死亡/殘疾率為34.5~37.1%1年病死率11.4~15.4%，死亡/殘疾率為33.4~44.6%2010年時，

3、直接用于缺血性腦卒中的醫(yī)療費用達(dá)到300億元，大約是心肌梗死醫(yī)療費用的10倍,中國缺血性腦卒中的概況,缺血性腦卒中的病因病機分型,缺血性,,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不明確,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,載體動脈斑塊堵塞穿支,動脈到動脈栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,,多病因,無確定病因,檢查欠缺,中國CISS分型,病因分型,發(fā)病病機分型,缺血性腦卒中的發(fā)病假說,西醫(yī)學(xué)興奮性氨基酸毒性自由基毒性Ca2+

4、超載凋亡調(diào)控基因的激活炎性反應(yīng)缺血半暗帶缺血再灌注損傷神經(jīng)功能聯(lián)系不能遲發(fā)性腦損傷缺血性神經(jīng)元凋亡,中醫(yī)學(xué) 唐宋以前，以“外風(fēng)論”為主 宋至明清以“內(nèi)風(fēng)論”為主因痰（風(fēng)痰,濕痰）致中因火（肝火,心火）致中因風(fēng)（肝風(fēng),外風(fēng)）致中因瘀（血瘀）致中因氣（氣逆）致中因虛（氣虛、陰陽虛）致中,缺血性腦卒中的診治概況,經(jīng)驗醫(yī)學(xué)時期,早期循證醫(yī)學(xué)時期,分層醫(yī)學(xué)時期,個體化醫(yī)學(xué)時期,,,,缺血性腦卒中的診治

5、概況,傳統(tǒng)醫(yī)療診療模式,整合式醫(yī)療診療模式,,預(yù)測,預(yù)防,參與,個體化,精準(zhǔn),中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病血組2002年起開始制定中國腦血管病防治指南2005年經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國推廣2007年由人民衛(wèi)生出版社正式出版2010年2月推出《急性缺血性腦卒中診治指南2010版》2014年對《2010版》進(jìn)行修訂，成文《急性缺血性腦卒中診治指南2014版》,缺血性腦卒中的診治概況,是否為卒中？排除非血管性疾病是否為缺血性腦卒中？C

6、T/MRI檢查排除出血性卒中卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥與禁忌癥病因分型？參考CISS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像資料確定病因。,缺血性腦卒中的診斷,多模式影像學(xué)檢查 CT或MRI MRA/CTA/DSA血液學(xué)檢查超聲檢查 彩色多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲心電圖、超聲心動圖,缺血性腦卒中的診斷,2008 年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》

7、，就中風(fēng)病提出分層診斷理念：分期辨證：急性期、恢復(fù)期、后遺癥期病位辨證：中經(jīng)絡(luò)、中臟腑分類辨證：陽類證、陰類證分型辨證：風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)證 肝陽暴亢風(fēng)火上擾證 痰熱腑實證 風(fēng)痰上擾證 陰虛風(fēng)動證 風(fēng)火上擾證

8、 痰蒙心竅證 痰熱內(nèi)閉證 氣虛血瘀證 元氣敗脫心神散亂證,缺血性腦卒中的診斷,一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復(fù)早期開始二級預(yù)防,缺血性腦卒中的治療概況,一般處理 呼吸與吸氧 心臟監(jiān)測與心臟病變處理

9、 體溫控制 血壓控制 血糖管理 營養(yǎng)支持,缺血性腦卒中的治療概況,特異性治療 改善腦血循環(huán)：溶栓治療（靜脈、動脈）、血管內(nèi)介入治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、擴張血管、其他改善腦血循環(huán)的藥物 神經(jīng)保護 其他療法：高壓氧、亞低溫… 中醫(yī)中藥,缺血性腦卒中的治療概況,缺血性腦卒中的治療概況,發(fā)病4.5小時內(nèi)

10、判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓,發(fā)病4.5－9小時多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動脈溶栓,發(fā)病9小時以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù),16,時間就是大腦?。?！,2015年之前，靜脈注射rt-PA是被證實早期再通血管、挽救

11、缺血半暗帶的有效方法。血管內(nèi)碎栓或取栓自2000年被批準(zhǔn)用于臨床實踐，然而一直缺乏臨床獲益的有力證據(jù)。2013年發(fā)表的IMS-3，MR RESCUE和SYNTHESIS臨床試驗更是令缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療雪上加霜。美國AHA/ASA《2013急性缺血性卒中早期管理指南》及我國《2014 急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》對血管內(nèi)治療的推薦級別較低。,缺血性腦卒中的治療概況,2015年對于缺血性腦卒中是具有歷史性意義的一年

12、5大隨機對照試驗MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT PRIME及REVASCAT相繼在《新英格蘭雜志》（NEJM）發(fā)表了陽性結(jié)果，證實血管內(nèi)機械取栓可以使特定AIS患者獲益。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會介入學(xué)組寫成了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》。美國AHA/ASA在《Stroke》上發(fā)表了對2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有關(guān)血管內(nèi)治療推薦意見的更新。中美兩篇指南都對

13、適合血管內(nèi)治療的卒中病例給予了最高的推薦級別和證據(jù)級別（I 類，A 級證據(jù)）,缺血性腦卒中的治療概況,卒中中心： 急診科 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科 心臟科 影像科 重癥監(jiān)護 康復(fù)科 營養(yǎng)科 藥劑科,缺血性腦卒中的治療概況,2015年我國首個《中國卒中中心建設(shè)指南》發(fā)布,我國卒中管理進(jìn)入新時代,《素問·四氣調(diào)神大論》：圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂國家

14、衛(wèi)生部于2009年啟動了腦卒中篩查與防治工程陳竺：開創(chuàng)卒中防治新局面，用健康夢助力中國夢《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》《2015中國腦血管病一級預(yù)防指南》,缺血性腦卒中的治療概況,中風(fēng)病為古代風(fēng)、癆、臌、膈四大頑疾之一《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》指出中風(fēng)病當(dāng)按急性期、恢復(fù)期、后遺癥期分期治療中藥湯劑 辨證施治中成藥 口服劑（安宮牛黃丸、蘇合香丸等）、注射劑（燈盞細(xì)辛注射液、

15、參芪注射液、醒腦靜、清開靈、丹參川芎嗪注射液等）外治法 針刺、鼻療法、熏蒸法、灸法、熨貼法、推拿法、灌腸法,缺血性腦卒中的治療概況,黃燕教授秉任繼學(xué)、劉茂才教授學(xué)術(shù)思想，持“腦主元神”論，認(rèn)為中風(fēng)病基本病機為本虛標(biāo)實，肝脾腎虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀邪實為標(biāo)，瘀血貫穿于中風(fēng)病始終活血化瘀是中風(fēng)病的治療大法,缺血性腦卒中的治療概況,燈盞細(xì)辛最早記載于《滇南本草》，是云南道地藥材，具活血通絡(luò)止痛、祛風(fēng)散寒之功效燈盞細(xì)辛

16、注射液是由燈盞細(xì)辛單味藥材提取制成，收錄《中國藥典》改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、降低血液粘稠度神經(jīng)保護（促進(jìn)神經(jīng)元生長，抑制細(xì)胞凋亡、清除自由基）抗氧化、抗炎減輕興奮性毒性作用、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平,缺血性腦卒中的治療概況,中風(fēng)急性期對于血瘀之象明顯者，選取具有活血祛瘀，通絡(luò)止痛功效的燈盞細(xì)辛注射液。臨床試驗證實是安全且有效的，上市后在全國46家醫(yī)院31724例患者進(jìn)行再評價，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為0.47‰中風(fēng)恢復(fù)期，經(jīng)過急性期正邪的劇烈