急性缺血性腦卒中診治指南2010

1、中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010,,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,院前腦卒中的識(shí)別,,卒中？,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評(píng)估有無(wú)低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)

2、獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,組織化管理醫(yī)療模式,,,卒中單元(strokeunit),,2,肢體康復(fù),,3,語(yǔ)言訓(xùn)練,,4,心理康復(fù),,5,健康教育,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),,

3、收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持,,評(píng)估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血

4、栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥,病史和體征腦病變與血管 病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評(píng)估病情嚴(yán)重程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦病變與血管病變檢查,

5、,腦病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇,,所有患者都應(yīng)做的檢查,部分患者必要時(shí)可選擇的檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

6、）146-152,診斷流程,,是否為腦卒中？,,是否為缺血性腦卒中?,,腦卒中嚴(yán)重程度?,,能否進(jìn)行溶栓治療?,,病因分型?,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(Ⅱ級(jí)推薦

7、)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)此類(lèi)檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性期診斷與治療,二、一般處理 目前對(duì)一般處理的高級(jí)研究證據(jù)較少，共識(shí)性推薦意見(jiàn)如下。 ㈠血氧飽和度測(cè)定和吸氧 ⑴合并低氧癥患者（血氧飽和度低于92﹪或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能?chē)?yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。⑵無(wú)低

8、氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 ㈡心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,急性期診斷與治療,㈢體溫控制 ⑴對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。⑵對(duì)體溫﹥38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。㈣血壓控制 1、高血壓：約70％的缺血性腦卒中的患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)

9、壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者， 24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前掛關(guān)于腦卒中后早期是否立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開(kāi)始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥的選擇等問(wèn)題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國(guó)內(nèi)研究顯示，入院后約4 ％的患者收縮壓≥220mmHg,5.6 ％的患者舒張壓≥120mmHg。,急性期診斷與治療,㈤血糖控制 1

10、、高血糖：約40％的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。 目前公認(rèn)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值，目前還無(wú)最后結(jié)論。 2、低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺少對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。 ；,急性期診斷與治療,㈥?duì)I養(yǎng)支持 腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能

11、恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，必要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。,推薦意見(jiàn),,準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mm Hg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mm Hg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過(guò)11．1 m

12、mol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2．8 mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,,,特異性治療,特異性治療,改善腦血循環(huán),神經(jīng)保護(hù),中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，

13、43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,rtPA 0．9 mg／㎏(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶

14、栓治療推薦意見(jiàn),,,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者,,,尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,,發(fā)病6h內(nèi)由大腦

15、中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),,,溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華

16、神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療適應(yīng)證,,,A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書(shū),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療禁忌癥,,,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)

17、出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,,,C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不

18、合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,監(jiān)護(hù)及處理,,,A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,,,D．定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100

19、mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,降纖,,,擴(kuò)容,擴(kuò)血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,神經(jīng)保護(hù),,,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2