e性缺血性腦卒中診治指南修改版

1、,,2002年底開(kāi)始組織編寫,2005年初在全國(guó)開(kāi)始推廣,2007年初正式出版第1版,2010年指南第1版修訂版,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,修訂原則,,,,參考國(guó)際規(guī)范；結(jié)合國(guó)情；可操作性,當(dāng)前研究證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià),依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,個(gè)體化

2、處理,,,,結(jié)合新的進(jìn)展,,綜合患者具體病情,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦強(qiáng)度,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,治療措施的證據(jù)等級(jí),,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診斷措施的證據(jù)等級(jí),,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-1

3、52,彼此關(guān)系,Ⅳ,Ⅲ,Ⅱ,I,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,院前腦卒中的識(shí)別,,卒中？,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評(píng)估有無(wú)低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,應(yīng)盡

4、快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦),,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷和評(píng)估,處理,病史采集體格檢查盡快進(jìn)

5、行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出血性腦卒中? 是否適合溶栓治療?,密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 需緊急處理的情況,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.

6、急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,組織化管理醫(yī)療模式,,,卒中單元(stroke unit),,2,肢體康復(fù),,3,語(yǔ)言訓(xùn)練,,4,心理康復(fù),,5,健康教育,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),,收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-

7、152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持,,評(píng)估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥,病

8、史和體征腦病變與血管 病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(1995),美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS),斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS),評(píng)估病情嚴(yán)重程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦病變與血管病變檢查,,腦病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2

9、）146-152,實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇,,所有患者都應(yīng)做的檢查,部分患者必要時(shí)可選擇的檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,腦CT或MRI排除腦出血和其他病變,腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診斷流程,,是否為腦卒中？,,是否為缺血性腦

10、卒中?,,腦卒中嚴(yán)重程度?,,能否進(jìn)行溶栓治療?,,病因分型?,,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見(jiàn),對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估同情程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過(guò)分強(qiáng)

11、調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性期治療,推薦意見(jiàn),,準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mm Hg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓≥200mm Hg或舒張壓≥110mmHg，可予謹(jǐn)慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使

12、用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施血糖超過(guò)11．1 mmol/L時(shí)給予胰島素治療血糖低于2．8 mmol／L時(shí)給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,,,,,特異性治療,特異性治療,改善腦血循環(huán),神經(jīng)保護(hù)

13、,中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,特異性治療,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療,,,rtPA 0．9 mg／ks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10％在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)

14、證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者,,,尿激酶100萬(wàn)—150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100—200m1，持續(xù)靜脈滴注30[nih，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦

15、在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。,,,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見(jiàn),,,發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),,,溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治

16、療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開(kāi)始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療適應(yīng)證,,,A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療禁忌癥,,,A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑

17、蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,,,C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109／L，血糖

18、180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓監(jiān)護(hù)及處理,,,A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查,,,D．定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小

19、時(shí)1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,降纖,,,擴(kuò)容,擴(kuò)血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-

20、152,神經(jīng)保護(hù),,,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中醫(yī)中藥,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營(yíng)養(yǎng)支持,,評(píng)估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法中醫(yī)中藥

21、,病史和體征腦病變與血管 病變檢查實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇診斷病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注I級(jí)推薦C級(jí)證據(jù)必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級(jí)推薦B級(jí)證據(jù),臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 I級(jí)推薦,1,2,3,4,對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)

22、診協(xié)助處理Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù),對(duì)于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)I級(jí)推薦A級(jí)證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,出血轉(zhuǎn)化,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù),不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級(jí)推薦D級(jí)證據(jù),1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)