講課1急性缺血性腦卒中診治指南解讀2014及2017世界腦卒中大會(huì)最新研究

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南解讀2014年版（含2017世界腦卒中大會(huì)最新研究結(jié)果）,,急性缺血性卒中是最常見的卒中類型,急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部卒中的60%-80%急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中預(yù)后差,,,,,,33.4%-44.6%,34.5%-37.1

2、%,11.4%-15.4%,9%-9.6%,3.3%-5.2%,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,指南編寫與修訂,,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2014年急性缺血性卒中指南修訂版2015年血管內(nèi)治療指南,2010年急性缺血性卒中指南,,,修訂原則,,,,參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性,當(dāng)前研究

3、證據(jù)的歸納和分析評(píng)價(jià),依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素,,Ⅱ級(jí),基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí) 中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇,,I級(jí),基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇,,Ⅳ級(jí),基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇,,Ⅲ級(jí),基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)弱推薦，確定性偏低，慎重選擇,,,,,推薦強(qiáng)度（Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）,,B級(jí),至少1

4、個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),,A級(jí),多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）,,D級(jí),無對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?,C級(jí),未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究,,治療措施的證據(jù)等級(jí)（A級(jí)最高，D級(jí)最低）,,,,個(gè)體化處理,,,,結(jié)合新的進(jìn)展,,綜合患者具體病情,,指南內(nèi)容提綱,I 院前處理：盡量減少時(shí)間延誤 Ⅱ 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)

5、備 Ⅲ 卒中單元 Ⅳ 急性期診斷與治療（住院期間） （一）評(píng)估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù) （六）早期開始二級(jí)預(yù)防,,,? 院前處理：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,,? 院前處理：現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷和評(píng)估,處理,病史采集體格檢查盡快進(jìn)行

6、,是否為腦卒中? 是缺血性還是出 血性腦卒中? 是否適合溶栓 治療?,密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 需緊急處理的情況,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,Ⅱ 急診室診斷及處理,按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦),收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)

7、)或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級(jí)推薦)接受治療。,推薦意見,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)：卒中單元降低腦卒中死亡、致殘率,Ⅲ 卒中單元：組織化管理醫(yī)療模式,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染DVT和肺栓塞,Ⅳ 急性期診斷與治療,腦病變與血管病變檢查,,腦病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,腦病變與血管病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,實(shí)驗(yàn)室及影像檢

8、查選擇,,所有患者都應(yīng)做的檢查,部分患者必要時(shí)可選擇的檢查,診斷流程（五步）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,卒中嚴(yán)重程度采用量表評(píng)估及早期血管檢查為II級(jí)推薦，其余為I級(jí)推薦；Door to needle <=60分鐘,病因分型（TOAST）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,TOAST分型目的：有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和制定選擇二級(jí)預(yù)防策略,中國缺血性卒中亞型,CISS分型（Chines

9、e ischemic stroke subclassification）﹡,﹡ S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification [J]. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,急性腦梗死診斷：時(shí)間概念共識(shí),,,急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）

10、 1.急性起病 2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)） 癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無責(zé)任病灶時(shí)） 4.排除其他疾病； 5.腦CT或MRI排除腦出血。溶栓：應(yīng)參照適應(yīng)癥，禁忌癥選擇患者影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 1.腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)：確診的（definite） 2.腦CT或MRI無責(zé)

11、任梗死病灶時(shí)：可能的（possible） 3. 做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。,急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),推薦意見,對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級(jí)推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查(1級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級(jí)推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查(1級(jí)推薦)，有條件應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)Ⅱ級(jí)推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅱ級(jí)推薦)應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查

12、(Ⅱ級(jí)推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查（但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(1級(jí)推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,1,,缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110m

13、mHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動(dòng)降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施,4,,急性期一般處理：血壓調(diào)控,有高血壓病史且正在服用降壓藥

14、物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時(shí)后恢復(fù)原有降壓藥物（2014指南）,,,,,,,,高血糖,血糖超過11.1 10mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療,（二）急性期一般處理：血糖調(diào)控,,,,,,,特異性治療：再灌注與腦保護(hù),特異性治療,改善腦血循環(huán),神經(jīng)保護(hù),中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，20

15、10，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,特異性治療：再灌注與腦保護(hù),特異性治療：靜脈溶栓,靜脈溶栓:（1）對(duì)急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用

16、藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。,（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 （Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血

17、小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始 （Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,特異性治療：靜脈溶栓,（適應(yīng)癥，禁忌癥、相對(duì)禁忌癥和監(jiān)護(hù)原則詳見指南原文）,靜脈溶栓—適應(yīng)癥（3h內(nèi)）,1,4,3,2,近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史；有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；近期顱內(nèi)或椎管手術(shù)；血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或

18、舒張壓≥100mmHg）活動(dòng)性內(nèi)出血急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L或其他情況48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）；血糖1/3大腦半球）,靜脈溶栓—禁忌癥（3h內(nèi)）,靜脈溶栓—相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)

19、（3h內(nèi)）,下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 （即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓，當(dāng)這些相對(duì)禁忌證存在時(shí)，要仔細(xì)權(quán)衡靜脈rtPA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益） 1. 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中； 2. 妊娠； 3. 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀； 4. 近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷； 5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 6. 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史。,靜

20、脈溶栓—適應(yīng)癥（3～4.5h）,1,4,3,2,靜脈溶栓：補(bǔ)充相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)（3～4.5h）,1,4,3,2,5,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）,Lancet 最新薈萃分析：無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大,Lancet 最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個(gè)月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)

21、靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大,Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,中國急性缺血

22、性卒中患者未溶栓原因分析,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性,目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60 min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道,在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓,≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者

23、是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究,重癥患者NIHSS評(píng)分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動(dòng)等原因,輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中,院內(nèi)延誤,家屬拒絕,年齡,其他原因,血管內(nèi)治療：應(yīng)當(dāng)明確患者血管閉塞的部位及梗死范圍,,2015年美國AHA/ASA指南推薦,2015年中國指南推薦,如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評(píng)估時(shí)強(qiáng)烈推薦無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應(yīng)延遲靜脈rtPA。對(duì)于符合專業(yè)指南推薦的rtPA適應(yīng)證

24、，且初始評(píng)估中尚未進(jìn)行無創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在無創(chuàng)檢查之前啟動(dòng)靜脈rtPA治療，然后盡快進(jìn)行無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查（I，A）。,實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像學(xué)檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I，A）不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區(qū)（III，B）確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（IIa，B）。,中華

25、神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,滿足下列所有條件的患者應(yīng)接受支架機(jī)械取栓治療（I，A）：,五項(xiàng)臨床試驗(yàn)試驗(yàn)納入人群中，均包括基礎(chǔ)的rtPA溶栓率（70%）。符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療 （I，A）。（同2013版指南）,2015年美國AHA/ASA指南推薦,機(jī)械取栓◇推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（

26、I，A）；◇有靜脈溶栓指征時(shí)，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（I，A）。動(dòng)脈溶栓◇可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIa，B）；◇發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓（I，B）。,2015年中國指南推薦,血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓？,和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注時(shí)間和改善臨床預(yù)后

27、高度相關(guān)。為了確保獲益，應(yīng)盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達(dá)到再灌注TICI 2b/3級(jí)（I，B-R）而發(fā)病6小時(shí)以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。 （對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）,2015年美國AHA/ASA指南推薦,機(jī)械取栓◇有機(jī)械取栓指征時(shí)應(yīng)盡快實(shí)施（I，A）?！髾C(jī)械取栓時(shí)，建議就診到股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在60～90min，就診到血管再 通的 時(shí)間在90～120min（IIa，B）。動(dòng)脈溶栓◇動(dòng)脈溶栓開始時(shí)間越早臨床預(yù)后越好（I，

28、B）,2015年中國指南推薦,血管內(nèi)治療: 快速是治療獲益的前提,血管內(nèi)治療：注意事項(xiàng),①符合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內(nèi)治療（I/A）。（同2013版指南）②滿足下列條件的患者應(yīng)接受stent retriever血管內(nèi)治療（I/A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評(píng)分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引

29、起的；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評(píng)分≥6分；（f）ASPECTS評(píng)分≥6分；（g）能夠在6小時(shí)內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。③正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時(shí)間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為了確保獲益，應(yīng)盡早達(dá)到再灌注TICI 2b/3級(jí)并在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給予血管內(nèi)治療。（I/ B-R）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管

30、病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,抗血小板治療—推薦意見,輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗,CHANCE研究評(píng)價(jià)對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的輕型卒中和高危TIA患者，3個(gè)月氯吡格雷－阿司匹林（300mg負(fù)荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對(duì)新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林＋氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個(gè)月卒中發(fā)生32％,Wang Y, et

31、al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？,Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： —抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 —隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 —抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血 率增加抵消 —心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死、

32、進(jìn)展性卒中等 特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效當(dāng)前歐、美指南：不推薦早期使用,抗凝治療—推薦意見,哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？,沒有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對(duì)任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù)，但一些專家意見認(rèn)為可在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用： 心源性栓塞再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 動(dòng)脈夾層 重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前 ESO guidenline .Cerebrovasc D

33、is 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等,心源性卒中的抗凝問題,是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級(jí)預(yù)防可用何時(shí)開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗開始凝時(shí)機(jī)的問題尚無定論 在TIA或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療 但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的 嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個(gè)體化,特異性治療：神經(jīng)保護(hù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神

34、經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對(duì)不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）擴(kuò)容-推薦意見 對(duì)一般缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（ Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,

35、其他治療推薦,其他推薦：1.丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。 （Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦2.人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦,其他治療推薦,并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高,嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。,推薦意見：1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓

36、治療等致出血藥物 （I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）2）與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南3）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；4）對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林,并發(fā)癥的處理（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）,推薦意見：1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 （IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）2）孤立發(fā)作一次或急性期癇

37、性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物 （IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）3）卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療 （I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則 （I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）,并發(fā)癥的處理（三）癲癇,推薦意見：1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級(jí)推薦）2）對(duì)于發(fā)生DVT或P

38、E的高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）3）對(duì)于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT或PE。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）4）對(duì)于無抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）,并發(fā)癥的處理（四）深

39、靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE),,并發(fā)癥的處理（五）吞咽困難和肺炎,急性卒中新指南強(qiáng)調(diào)：早期康復(fù),卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。臥床者病情允許時(shí)應(yīng)注意良姿味擺放。應(yīng)重視語言、運(yùn)動(dòng)和心理等多方面的康復(fù)訓(xùn)練，目的是盡量恢復(fù)日常生活自理能力。,早期康復(fù),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,,預(yù)防卒中再發(fā)：盡早開始,《中國急性缺血性

40、卒中診治指南2014》強(qiáng)調(diào)：急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防！,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,卒中保健系統(tǒng),應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證初級(jí)卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供2013版指南所述的最合適的機(jī)構(gòu)（I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運(yùn)輸和醫(yī)院通道。（同2013版指南）應(yīng)該建立區(qū)域卒中

41、醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：（a）能夠提供初步急救護(hù)理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級(jí)卒中中心、綜合卒中中心和其他機(jī)構(gòu)。（b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護(hù)理，包括綜合卒中中心，可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)（I; A）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）初級(jí)卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療事件）可能是

42、有用的（IIb; C）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。系統(tǒng)應(yīng)該是可設(shè)計(jì)、可執(zhí)行和可監(jiān)控的，強(qiáng)調(diào)快速評(píng)估和治療。應(yīng)跟蹤隨訪所有患者的預(yù)后。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人可以安全、及時(shí)地執(zhí)行動(dòng)脈內(nèi)血運(yùn)重建手術(shù)（I; E）。（對(duì)2013版指南進(jìn)行了修訂）,臨床實(shí)踐中有些問題指南沒有涵蓋該怎么辦？,對(duì)于具體的問題沒有指南可依次查詢： —

43、多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) —大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究 —有對(duì)照的研究 —病例系列觀察 —專家意見 當(dāng)有潛在療效、尚無可靠證據(jù)時(shí)，決策要考慮治療的副作用、經(jīng)濟(jì)承受能力、易使用性和患者的意愿等問題個(gè)人觀點(diǎn)：當(dāng)證據(jù)不充分時(shí)，要考慮：安全、無創(chuàng)、便宜、使用方便、患者意愿；高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性、高費(fèi)用、使用不方便、患者意愿：要謹(jǐn)慎,急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，且病殘率很高。中國急性缺血性卒中指南2014的發(fā)表對(duì)

44、于神經(jīng)科醫(yī)生規(guī)范診療這類疾病具有重要意義急性缺血性卒中處理原則為早期診斷、早期治療、早期康復(fù)、早期預(yù)防再發(fā)。早期診斷和治療：綠色通道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團(tuán)隊(duì)/流程)急性缺血性卒中治療包括一般處理、特異性治療和并發(fā)癥處理,小 結(jié),未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。當(dāng)懷疑卒中發(fā)作時(shí)，需要盡快送到初級(jí)卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案所有符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)該考慮

45、在進(jìn)行rtPA溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施血管內(nèi)治療，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到高級(jí)卒中中心。靜脈溶栓與機(jī)械取栓不應(yīng)相互妨礙,小 結(jié),,2017年國際卒中大會(huì)（ISC)2017.2.22-2.24 休斯頓,,最新的一些研究情況,HeadPoST研究:頭位和腦卒中超急性期目的：比較急性缺血性或出血性卒中，發(fā)病最初24小時(shí)(1)平臥位(2)半坐位(≥30°)的90天功能預(yù)后方法：N=11,904，114家醫(yī)院，9個(gè)國家結(jié)論：急性腦卒中

46、發(fā)病后24小時(shí)采用平臥位或半坐位(≥30°)，90天預(yù)后無差異。,,,TARDIS研究：急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作強(qiáng)化vs指南抗血小板聚集治療 三重抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫)方法：<48小時(shí)非心源性腦梗死或TIA，三抗 vs 指南建議 (單用氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達(dá)莫) *1月，評(píng)價(jià)3月臨床預(yù)后結(jié)論：三重抗血小板未減少反復(fù)TIA或卒中，三重抗血小板組主要出血增加，兩組對(duì)比無明顯獲益。,,,PIC

47、ASSO研究：西洛他唑vs阿司匹林對(duì)伴顱內(nèi)出血或多發(fā)微出血的缺血性腦卒中方法：西洛他唑vs阿司匹林對(duì)腦出血后或伴多發(fā)微出血的病人非心源性缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防結(jié)論：西洛他唑腦卒中事件小于阿司匹林，但心梗多于阿司匹林。,Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack of Atherosclerotic Origin 替卡格雷vs阿司匹林用于

48、動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作目的：替卡格雷對(duì)冠心病治療有效，故可能在動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中二級(jí)預(yù)防優(yōu)于阿司匹林方法：13,199名非心源性、非嚴(yán)重缺血性腦卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作病患，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，分為(1)替卡格雷組(首日180mg，90mg bid*89天)或(2)阿司匹林組(首日300mg，100mgqd*89天)。按動(dòng)脈粥樣硬化和非動(dòng)脈粥樣硬化分析。主要終點(diǎn)：卒中再發(fā)、心肌梗死、90天死亡。結(jié)果：

49、23%患者伴癥狀性同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，主要終點(diǎn)替卡格雷6.7%，阿司匹林9.4% (HR 0.68, P=0.0030)，非同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，主要終點(diǎn)替卡格雷6.8%，阿司匹林6.9% (HR 0.97, P=0.72)結(jié)論：替卡格雷對(duì)于同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者，腦梗死預(yù)防、心肌梗死預(yù)防及90天死亡，替卡格雷優(yōu)于阿司匹林。,,,,替卡格雷和阿司匹林聯(lián)用用于小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的安全性和可行性：PRINCE研究中期分析目的：

50、PRINCE研究是一項(xiàng)RCT研究，旨在了解替卡格雷聯(lián)用阿司匹林對(duì)于小卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的安全性及可行性方法：小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者隨機(jī)分至(1)替卡格雷+阿司匹林或(2)氯吡格雷+阿司匹林組。首要結(jié)果為90天治療中血小板活動(dòng)增高比例。中期分析主要結(jié)果包括嚴(yán)重不良反應(yīng)、出血事件、卒中及死亡。結(jié)論：中期結(jié)果提示替卡格雷+阿司匹林相較于氯吡格雷+阿司匹林有更多的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及少量出血，有更多的患者終止研究。,Randomize

51、d Controlled Trial of Early versus Delayed Statin Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke 急性缺血性卒中早期vs延遲他汀治療目的：比較早期及延遲他汀治療對(duì)急性缺血性腦卒中90天預(yù)后的影響方法：短暫性腦缺血發(fā)作或心源性栓塞排除出組。患者在(1)就診24小時(shí)內(nèi)或(2)就診第7天接受他汀治療(阿托伐他汀 20mg qd，匹伐他汀 4

52、mg qd，或瑞舒伐他汀 5mg qd)。主要終點(diǎn)：90天mRS評(píng)分，次要終點(diǎn)：7天NIHSS評(píng)分、90天實(shí)驗(yàn)室檢查改變、嚴(yán)重心腦血管事件及安全性結(jié)果：共入組270名患者，14名排除。早期及延遲用藥組無基線差異，結(jié)論：急性缺血性腦卒中早期應(yīng)用他汀，卒中殘疾無減少,,Effect of a Nationwide Hospital-based Stroke Network on Key Processes of Evidence-bas

53、ed Stroke Care: The China National Stroke Prevention Project目的：中國國家腦卒中預(yù)防計(jì)劃(China National Stroke Prevention Project, CNSPP)實(shí)施是否改善腦卒中治療循證醫(yī)學(xué)關(guān)鍵步驟方法：CNSPP包括3部分：(1)卒中流行病學(xué)計(jì)劃、(2)卒中教育計(jì)劃、(3)卒中處置計(jì)劃(急性期治療及預(yù)防)。計(jì)劃5年內(nèi)認(rèn)證1000家卒中中心及100

54、家卒中高級(jí)中心。分析了近5年(2011年至2015年)31省306家大型醫(yī)院、1200+家區(qū)域醫(yī)院及2700+社區(qū)醫(yī)院/診所結(jié)果：根據(jù)數(shù)據(jù)庫中2,647,552例樣本，北方及西部省份卒中發(fā)病率高，卒中危險(xiǎn)隨年齡增長，有能力進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的醫(yī)院從2011年的54家增加到2015年的136家。接受r-tPA治療的患者增加到3倍(2011年5,236至2015年17,625)，2015年高級(jí)卒中中心平均door-to-needle時(shí)間