講課1急性缺血性腦卒中診治指南解讀2014及2017世界腦卒中大會最新研究

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南解讀2014年版（含2017世界腦卒中大會最新研究結(jié)果）,,急性缺血性卒中是最常見的卒中類型,急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部卒中的60%-80%急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi),中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,急性缺血性卒中預后差,,,,,,33.4%-44.6%,34.5%-37.1

2、%,11.4%-15.4%,9%-9.6%,3.3%-5.2%,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,指南編寫與修訂,,2002年底開始組織編寫,2005年初在全國開始推廣,2007年初正式出版第1版,2014年急性缺血性卒中指南修訂版2015年血管內(nèi)治療指南,2010年急性缺血性卒中指南,,,修訂原則,,,,參考國際規(guī)范；結(jié)合國情；可操作性,當前研究

3、證據(jù)的歸納和分析評價,依據(jù)最可靠的證據(jù);參考可得到的最好證據(jù),兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素,,Ⅱ級,基于B級證據(jù)和專家共識 中強度推薦，確定性中等，個體化選擇,,I級,基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R最強推薦，確定性較高，有適應癥多數(shù)可選擇,,Ⅳ級,基于D級證據(jù)和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇,,Ⅲ級,基于C級證據(jù)和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇,,,,,推薦強度（Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）,,B級,至少1

4、個較高質(zhì)量的隨機對照試驗,,A級,多個隨機對照試驗的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個或1個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量）,,D級,無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?,C級,未隨機分組但設計良好的對照試驗，或設計良好的隊列研究，或病例對照研究,,治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）,,,,個體化處理,,,,結(jié)合新的進展,,綜合患者具體病情,,指南內(nèi)容提綱,I 院前處理：盡量減少時間延誤 Ⅱ 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準

5、備 Ⅲ 卒中單元 Ⅳ 急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷 （二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復 （六）早期開始二級預防,,,? 院前處理：現(xiàn)場處理及運送,,,? 院前處理：現(xiàn)場處理及運送,應避免,,,應獲取,應盡快,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,診斷和評估,處理,病史采集體格檢查盡快進行

6、,是否為腦卒中? 是缺血性還是出 血性腦卒中? 是否適合溶栓 治療?,密切監(jiān)護基本生命功能 需緊急處理的情況,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,Ⅱ 急診室診斷及處理,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦),收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(Ⅰ級推薦，A級證據(jù)

7、)或神經(jīng)內(nèi)科病房(Ⅱ級推薦)接受治療。,推薦意見,Cochrane系統(tǒng)評價：卒中單元降低腦卒中死亡、致殘率,Ⅲ 卒中單元：組織化管理醫(yī)療模式,腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染DVT和肺栓塞,Ⅳ 急性期診斷與治療,腦病變與血管病變檢查,,腦病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,腦病變與血管病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,實驗室及影像檢

8、查選擇,,所有患者都應做的檢查,部分患者必要時可選擇的檢查,診斷流程（五步）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,卒中嚴重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，其余為I級推薦；Door to needle <=60分鐘,病因分型（TOAST）,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,TOAST分型目的：有助于判斷預后、指導治療和制定選擇二級預防策略,中國缺血性卒中亞型,CISS分型（Chines

9、e ischemic stroke subclassification）﹡,﹡ S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification [J]. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,急性腦梗死診斷：時間概念共識,,,急性缺血性腦卒中的診斷標準（2014版）

10、 1.急性起病 2.局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； 3.癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CT或MRI有責任梗死病灶時） 癥狀體征持續(xù)24小時以上（腦CT或MRI無責任病灶時） 4.排除其他疾??； 5.腦CT或MRI排除腦出血。溶栓：應參照適應癥，禁忌癥選擇患者影像學標準： 1.腦CT或MRI有責任梗死病灶時：確診的（definite） 2.腦CT或MRI無責

11、任梗死病灶時：可能的（possible） 3. 做臨床研究可納入確診的、或可能的患者。,急性缺血性卒中的診斷標準,推薦意見,對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(1級推薦)，有條件應持續(xù)心電監(jiān)測Ⅱ級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情嚴重程度(Ⅱ級推薦)應進行血管病變檢查

12、(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強調(diào)此類檢查（但在起病早期，應注意避免因此類檢查而延誤溶栓時機）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,準備溶栓者，血壓應控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg,1,,缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。 應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110m

13、mHg，或伴有嚴重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降,2,,,卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開 始啟動降壓治療,3,,,卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施,4,,急性期一般處理：血壓調(diào)控,有高血壓病史且正在服用降壓藥

14、物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時后恢復原有降壓藥物（2014指南）,,,,,,,,高血糖,血糖超過11.1 10mmol/L可給予胰島素降血糖血糖應控制在：7.7-10mmol/L,低血糖,血糖低于2.8 3.3 mmol/L可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療,（二）急性期一般處理：血糖調(diào)控,,,,,,,特異性治療：再灌注與腦保護,特異性治療,改善腦血循環(huán),神經(jīng)保護,中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，20

15、10，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,特異性治療：再灌注與腦保護,特異性治療：靜脈溶栓,靜脈溶栓:（1）對急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用

16、藥期間及用藥24h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。,（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA 可考慮給予尿激酶溶栓，應根據(jù)適應癥嚴格選擇病人 使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100- 200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者 （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物 （Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血

17、小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝 治療者，應推遲到溶栓24h后開始 （Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,特異性治療：靜脈溶栓,（適應癥，禁忌癥、相對禁忌癥和監(jiān)護原則詳見指南原文）,靜脈溶栓—適應癥（3h內(nèi)）,1,4,3,2,近3個月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血史；有顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形，動脈瘤；近期顱內(nèi)或椎管手術；血壓過高：（收縮壓≥180mmHg或

18、舒張壓≥100mmHg）活動性內(nèi)出血急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×10^9/L或其他情況48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15秒；目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當?shù)腦a活性測定等）；血糖1/3大腦半球）,靜脈溶栓—禁忌癥（3h內(nèi)）,靜脈溶栓—相對排除標準

19、（3h內(nèi)）,下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益 （即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓，當這些相對禁忌證存在時，要仔細權衡靜脈rtPA的風險與獲益） 1. 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中； 2. 妊娠； 3. 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損失癥狀； 4. 近2周內(nèi)進行過大的外科手術或有嚴重外傷； 5. 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 6. 近3個月內(nèi)有心肌梗死病史。,靜

20、脈溶栓—適應癥（3～4.5h）,1,4,3,2,靜脈溶栓：補充相對排除標準（3～4.5h）,1,4,3,2,5,中華神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）,Lancet 最新薈萃分析：無論年齡和卒中嚴重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關，且盡早溶栓，獲益更大,Lancet 最新薈萃分析納入6756例，主要終點為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴重度，4.5h內(nèi)

21、靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關，且盡早溶栓，獲益更大,Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,中國急性缺血

22、性卒中患者未溶栓原因分析,張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4,01,02,03,04,05,輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性,目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標時間控制在60 min之內(nèi)我們應向歐美學習，建立完整、高效的卒中綠色通道,在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導致治療延誤不能溶栓,≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者

23、是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究,重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因,輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中,院內(nèi)延誤,家屬拒絕,年齡,其他原因,血管內(nèi)治療：應當明確患者血管閉塞的部位及梗死范圍,,2015年美國AHA/ASA指南推薦,2015年中國指南推薦,如果考慮行血管內(nèi)治療，在急性卒中患者的初始影響評估時強烈推薦無創(chuàng)顱內(nèi)血管檢查，但不應延遲靜脈rtPA。對于符合專業(yè)指南推薦的rtPA適應證

24、，且初始評估中尚未進行無創(chuàng)血管影像檢查的患者，推薦在無創(chuàng)檢查之前啟動靜脈rtPA治療，然后盡快進行無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查（I，A）。,實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像學檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（I，A）不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內(nèi)治療。大面積梗死定義為梗死體積≥70ml或梗死體積＞1/3的MCA供血區(qū)（III，B）確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者選擇，與血管內(nèi)治療功能性預后相關（IIa，B）。,中華

25、神經(jīng)科雜志，2015年4月第43卷第（4）期,滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療（I，A）：,五項臨床試驗試驗納入人群中，均包括基礎的rtPA溶栓率（70%）。符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使正在考慮行血管內(nèi)治療 （I，A）。（同2013版指南）,2015年美國AHA/ASA指南推薦,機械取栓◇推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎上實施（

26、I，A）；◇有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（I，A）。動脈溶栓◇可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa，B）；◇發(fā)病6h內(nèi)的MCA供血區(qū)AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（I，B）。,2015年中國指南推薦,血管內(nèi)治療是否可以替代靜脈溶栓？,和靜脈rtPA治療一樣，縮短從癥狀出現(xiàn)到血管內(nèi)治療再灌注時間和改善臨床預后

27、高度相關。為了確保獲益，應盡可能在發(fā)病6h內(nèi)達到再灌注TICI 2b/3級（I，B-R）而發(fā)病6小時以后血管內(nèi)治療的有效性還不確定。 （對2013版指南進行了修訂）,2015年美國AHA/ASA指南推薦,機械取栓◇有機械取栓指征時應盡快實施（I，A）?！髾C械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在60～90min，就診到血管再 通的 時間在90～120min（IIa，B）。動脈溶栓◇動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（I，

28、B）,2015年中國指南推薦,血管內(nèi)治療: 快速是治療獲益的前提,血管內(nèi)治療：注意事項,①符合靜脈rtPA溶栓的患者應接受靜脈rtPA，即使是正在考慮血管內(nèi)治療（I/A）。（同2013版指南）②滿足下列條件的患者應接受stent retriever血管內(nèi)治療（I/A）。（新推薦）（a）卒中前mRS評分為0分或1分；（b）急性缺血性卒中，發(fā)病4.5小時內(nèi)根據(jù)專業(yè)指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引

29、起的；（d）年齡≥18歲；（e）NIHSS評分≥6分；（f）ASPECTS評分≥6分；（g）能夠在6小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）。③正如靜脈rt-PA治療，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預后明顯相關；為了確保獲益，應盡早達到再灌注TICI 2b/3級并在發(fā)病6小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療。（I/ B-R）。（對2013版指南進行了修訂）,急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管

30、病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,抗血小板治療—推薦意見,輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗,CHANCE研究評價對于發(fā)病24小時的輕型卒中和高危TIA患者，3個月氯吡格雷－阿司匹林（300mg負荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林＋氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個月卒中發(fā)生32％,Wang Y, et

31、al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？,Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結(jié)果顯示： —抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 —隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 —抗凝治療能降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血 率增加抵消 —心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死、

32、進展性卒中等 特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效當前歐、美指南：不推薦早期使用,抗凝治療—推薦意見,哪些少數(shù)特殊患者可考慮抗凝治療？,沒有發(fā)現(xiàn)早期抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù)，但一些專家意見認為可在經(jīng)過選擇的患者中應用： 心源性栓塞再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術前 ESO guidenline .Cerebrovasc D

33、is 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等,心源性卒中的抗凝問題,是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預防可用何時開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗開始凝時機的問題尚無定論 在TIA或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療 但神經(jīng)影像學顯示大面積梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的 嚴重卒中，應數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策應個體化,特異性治療：神經(jīng)保護,中華醫(yī)學會神

34、經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對不適合溶栓并經(jīng)嚴格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）擴容-推薦意見 對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴容（ Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,

35、其他治療推薦,其他推薦：1.丁基苯酞：多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能。 （Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦2.人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）新推薦,其他治療推薦,并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高,嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。,推薦意見：1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓

36、治療等致出血藥物 （I級推薦，C級證據(jù)）2）與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南3）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開始抗栓治療；4）對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林,并發(fā)癥的處理（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）,推薦意見：1）不推薦預防性應用抗癲癇藥物 （IV級推薦，D級證據(jù)）2）孤立發(fā)作一次或急性期癇

37、性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物 （IV級推薦，D級證據(jù)）3）卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療 （I級推薦，D級證據(jù)）。4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則 （I級推薦，D級證據(jù)）,并發(fā)癥的處理（三）癲癇,推薦意見：1）鼓勵患者盡早活動，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級推薦）2）對于發(fā)生DVT或P

38、E的高風險且無禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級推薦，A級證據(jù)）3）對于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應用加壓治療和藥物治療預防DVT；對于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防DVT或PE。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）4）對于無抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）,并發(fā)癥的處理（四）深

39、靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE),,并發(fā)癥的處理（五）吞咽困難和肺炎,急性卒中新指南強調(diào)：早期康復,卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應盡早開始坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應注意良姿味擺放。應重視語言、運動和心理等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力。,早期康復,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,,預防卒中再發(fā)：盡早開始,《中國急性缺血性

40、卒中診治指南2014》強調(diào)：急性期卒中復發(fā)的風險很高，卒中后應盡早開始二級預防！,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57,卒中保健系統(tǒng),應將患者迅速轉(zhuǎn)運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心，如果沒有這樣的中心應轉(zhuǎn)運到能夠提供2013版指南所述的最合適的機構(gòu)（I; A）。在某些情況下，可能涉及到空中醫(yī)療運輸和醫(yī)院通道。（同2013版指南）應該建立區(qū)域卒中

41、醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：（a）能夠提供初步急救護理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機構(gòu)，包括初級卒中中心、綜合卒中中心和其他機構(gòu)。（b）中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術期護理，包括綜合卒中中心，可以在適當?shù)臅r候進行快速轉(zhuǎn)運（I; A）。（對2013版指南進行了修訂）初級卒中中心和其他醫(yī)療機構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運進行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療事件）可能是

42、有用的（IIb; C）。（對2013版指南進行了修訂）血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心快速進行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。系統(tǒng)應該是可設計、可執(zhí)行和可監(jiān)控的，強調(diào)快速評估和治療。應跟蹤隨訪所有患者的預后。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設定標準來評估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人可以安全、及時地執(zhí)行動脈內(nèi)血運重建手術（I; E）。（對2013版指南進行了修訂）,臨床實踐中有些問題指南沒有涵蓋該怎么辦？,對于具體的問題沒有指南可依次查詢： —

43、多個隨機對照研究的系統(tǒng)評價 —大樣本的隨機對照研究 —有對照的研究 —病例系列觀察 —專家意見 當有潛在療效、尚無可靠證據(jù)時，決策要考慮治療的副作用、經(jīng)濟承受能力、易使用性和患者的意愿等問題個人觀點：當證據(jù)不充分時，要考慮：安全、無創(chuàng)、便宜、使用方便、患者意愿；高風險、有創(chuàng)性、高費用、使用不方便、患者意愿：要謹慎,急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，且病殘率很高。中國急性缺血性卒中指南2014的發(fā)表對

44、于神經(jīng)科醫(yī)生規(guī)范診療這類疾病具有重要意義急性缺血性卒中處理原則為早期診斷、早期治療、早期康復、早期預防再發(fā)。早期診斷和治療：綠色通道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團隊/流程)急性缺血性卒中治療包括一般處理、特異性治療和并發(fā)癥處理,小 結(jié),未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內(nèi)治療的橋接過程。當懷疑卒中發(fā)作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案所有符合血管內(nèi)治療標準的患者應該考慮

45、在進行rtPA溶栓基礎上實施血管內(nèi)治療，符合標準的患者應轉(zhuǎn)送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機械取栓不應相互妨礙,小 結(jié),,2017年國際卒中大會（ISC)2017.2.22-2.24 休斯頓,,最新的一些研究情況,HeadPoST研究:頭位和腦卒中超急性期目的：比較急性缺血性或出血性卒中，發(fā)病最初24小時(1)平臥位(2)半坐位(≥30°)的90天功能預后方法：N=11,904，114家醫(yī)院，9個國家結(jié)論：急性腦卒中

46、發(fā)病后24小時采用平臥位或半坐位(≥30°)，90天預后無差異。,,,TARDIS研究：急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作強化vs指南抗血小板聚集治療 三重抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫)方法：<48小時非心源性腦梗死或TIA，三抗 vs 指南建議 (單用氯吡格雷或阿司匹林+雙嘧達莫) *1月，評價3月臨床預后結(jié)論：三重抗血小板未減少反復TIA或卒中，三重抗血小板組主要出血增加，兩組對比無明顯獲益。,,,PIC

47、ASSO研究：西洛他唑vs阿司匹林對伴顱內(nèi)出血或多發(fā)微出血的缺血性腦卒中方法：西洛他唑vs阿司匹林對腦出血后或伴多發(fā)微出血的病人非心源性缺血性腦卒中二級預防結(jié)論：西洛他唑腦卒中事件小于阿司匹林，但心梗多于阿司匹林。,Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack of Atherosclerotic Origin 替卡格雷vs阿司匹林用于

48、動脈粥樣硬化性急性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作目的：替卡格雷對冠心病治療有效，故可能在動脈粥樣硬化性腦卒中二級預防優(yōu)于阿司匹林方法：13,199名非心源性、非嚴重缺血性腦卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作病患，發(fā)病24小時內(nèi)，分為(1)替卡格雷組(首日180mg，90mg bid*89天)或(2)阿司匹林組(首日300mg，100mgqd*89天)。按動脈粥樣硬化和非動脈粥樣硬化分析。主要終點：卒中再發(fā)、心肌梗死、90天死亡。結(jié)果：

49、23%患者伴癥狀性同側(cè)動脈粥樣硬化狹窄，主要終點替卡格雷6.7%，阿司匹林9.4% (HR 0.68, P=0.0030)，非同側(cè)動脈粥樣硬化狹窄，主要終點替卡格雷6.8%，阿司匹林6.9% (HR 0.97, P=0.72)結(jié)論：替卡格雷對于同側(cè)動脈粥樣硬化狹窄患者，腦梗死預防、心肌梗死預防及90天死亡，替卡格雷優(yōu)于阿司匹林。,,,,替卡格雷和阿司匹林聯(lián)用用于小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的安全性和可行性：PRINCE研究中期分析目的：

50、PRINCE研究是一項RCT研究，旨在了解替卡格雷聯(lián)用阿司匹林對于小卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的安全性及可行性方法：小卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者隨機分至(1)替卡格雷+阿司匹林或(2)氯吡格雷+阿司匹林組。首要結(jié)果為90天治療中血小板活動增高比例。中期分析主要結(jié)果包括嚴重不良反應、出血事件、卒中及死亡。結(jié)論：中期結(jié)果提示替卡格雷+阿司匹林相較于氯吡格雷+阿司匹林有更多的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及少量出血，有更多的患者終止研究。,Randomize

51、d Controlled Trial of Early versus Delayed Statin Therapy in Patients With Acute Ischemic Stroke 急性缺血性卒中早期vs延遲他汀治療目的：比較早期及延遲他汀治療對急性缺血性腦卒中90天預后的影響方法：短暫性腦缺血發(fā)作或心源性栓塞排除出組?；颊咴?1)就診24小時內(nèi)或(2)就診第7天接受他汀治療(阿托伐他汀 20mg qd，匹伐他汀 4

52、mg qd，或瑞舒伐他汀 5mg qd)。主要終點：90天mRS評分，次要終點：7天NIHSS評分、90天實驗室檢查改變、嚴重心腦血管事件及安全性結(jié)果：共入組270名患者，14名排除。早期及延遲用藥組無基線差異，結(jié)論：急性缺血性腦卒中早期應用他汀，卒中殘疾無減少,,Effect of a Nationwide Hospital-based Stroke Network on Key Processes of Evidence-bas

53、ed Stroke Care: The China National Stroke Prevention Project目的：中國國家腦卒中預防計劃(China National Stroke Prevention Project, CNSPP)實施是否改善腦卒中治療循證醫(yī)學關鍵步驟方法：CNSPP包括3部分：(1)卒中流行病學計劃、(2)卒中教育計劃、(3)卒中處置計劃(急性期治療及預防)。計劃5年內(nèi)認證1000家卒中中心及100

54、家卒中高級中心。分析了近5年(2011年至2015年)31省306家大型醫(yī)院、1200+家區(qū)域醫(yī)院及2700+社區(qū)醫(yī)院/診所結(jié)果：根據(jù)數(shù)據(jù)庫中2,647,552例樣本，北方及西部省份卒中發(fā)病率高，卒中危險隨年齡增長，有能力進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術的醫(yī)院從2011年的54家增加到2015年的136家。接受r-tPA治療的患者增加到3倍(2011年5,236至2015年17,625)，2015年高級卒中中心平均door-to-needle時間