綜合介入治療急性缺血性腦卒中

1、綜合介入治療急性缺血性腦卒中,北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院,急性缺血性卒中概述,60%,80%,腦卒中流行病學(xué)（中國(guó)） 幸存者 600～700萬(wàn) 新發(fā) 200萬(wàn)人/年 缺血性卒中占80％ （160萬(wàn)） 死亡 150萬(wàn)人/年 城

2、市第二位 農(nóng)村第一位 幸存者 3/4 腦功能障礙，重殘40%,急性缺血性卒中救治關(guān)鍵,盡早開(kāi)通閉塞動(dòng)脈 挽救缺血半暗帶,,時(shí)間 就診時(shí)間 診療時(shí)間方法 溶栓 靜脈(rt-PA 4.5h,尿激酶6h) 動(dòng)脈(6h/12h),infarction,normal,IP,我院急性缺血性

3、卒中救治模式,院前急救 急救車、急救小組院內(nèi) 綠色通道 多科協(xié)作、集中設(shè)置、管理 急診、檢驗(yàn)、影像(CT/MR)、神經(jīng)科、導(dǎo)管室、麻醉、 NICU 溶栓小組 多種溶栓方法,急性卒中診治“黃金一小時(shí)”,進(jìn)院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘,到達(dá)急診的疑似卒中患者,醫(yī)師初

4、始評(píng)估(病史，查體)建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)抽血,通知卒中治療小組（包括神經(jīng)病學(xué)專家）,CT掃描完成,讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成,符合溶栓指征患者給予rt-PA,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,急性腦卒中患者到院,急診科接診、檢查、聯(lián)系CT或MR，做出初步診斷，建立靜脈液路及生命體征監(jiān)測(cè),影像學(xué)檢查：CT平掃或MR檢查明確診斷,急性腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血

5、（SAH）,腦內(nèi)出血,有溶栓指征者，靜脈或和動(dòng)脈溶栓,超過(guò)溶栓時(shí)間窗或拒絕溶栓者,NICU卒中單元,送入導(dǎo)管室造影檢查，發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤，有手術(shù)指征者,送入導(dǎo)管室介入治療,手術(shù)室開(kāi)顱手術(shù)治療,有手術(shù)指征者并同意手術(shù),無(wú)手術(shù)指征或不同意手術(shù)者,急性腦卒中患者救治綠色通道流程,,腦卒中急救綠色通道,2臺(tái)急救車,門急診大廳,急診室,CT室,DSA,影像設(shè)備,移動(dòng)式床旁CT,GE3.0TMR,西門子Zeego 血管機(jī),溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn),Time：

6、<4.5h，后循環(huán)梗死可延長(zhǎng)到12小時(shí)Age：<80y6m內(nèi)無(wú)心梗和卒中史BP<185/110mmHg普通CT掃描未出現(xiàn)梗死灶、排除腦出血無(wú)明顯意識(shí)障礙家屬認(rèn)可簽字,綜合介入治療急性缺血性腦卒中,靜脈溶栓 發(fā)病< 4.5h (rt-PA 0.6mg/kg) 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓 （rt-PA） 前循環(huán) 3h 后循環(huán)12h 靜脈(0.6mg/kg) +動(dòng)脈(20mg)

7、 小劑量動(dòng)脈內(nèi)溶栓 （rt-PA ≤20mg） 供血?jiǎng)用}主干 rt-PA5mg,微導(dǎo)管接觸溶栓(閉塞遠(yuǎn)端/中間/近端各2mg),持續(xù)泵入rt-PA9mg(1h),總量≤20mg動(dòng)脈開(kāi)通輔助技術(shù) TCD輔助溶栓/ 機(jī)械碎栓 / 取栓 / 球囊擴(kuò)張、支架,典型病例,病例1 動(dòng)脈內(nèi)溶栓,F/45y,意識(shí)喪失3h體征:昏迷，雙瞳孔不等大，四肢肌力1級(jí)NIHSS ：28分有房顫史D

8、SA:BA閉塞,病例1、 動(dòng)脈內(nèi)溶栓 rt-PA15mg,病例1 BA閉塞動(dòng)脈溶栓,溶栓前,溶栓后,術(shù)后2小時(shí)意識(shí)清楚，9天出院 ，四肢肌力Ⅴ級(jí)，遺留右動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹。 NIHSS：1分,病例2 動(dòng)脈溶栓+輔助技術(shù),,M/43y,左肢無(wú)力3h體征：左中樞性面、舌癱，左半身感覺(jué)障礙，左上下肢肌力0級(jí)NIHSS：12分DSA:RMCA閉塞,病例2 動(dòng)脈溶栓(rt-PA16mg)+輔助技術(shù)(TCD+stent ),,,

9、,,病例2 動(dòng)脈溶栓+TCD+stent,,溶栓前,溶栓后,術(shù)后2w,肌力:左上肢Ⅰ級(jí),左下肢Ⅲ級(jí).NIHSS：8分術(shù)后3w,肌力:左上肢Ⅲ級(jí):左下肢Ⅴ級(jí).NIHSS：3分,病例3 VA+BA閉塞,M 60y 病史：突發(fā)意識(shí)喪失伴左側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)查體：嗜睡，言語(yǔ)不清，左側(cè)肢體肌力0級(jí)NIHSS 30分DSA診斷：雙側(cè)VA、BA閉塞,病例3 rt-PA(20mg) +PTA+stent,病例3

10、rt-PA(20mg) +PTA+stent,病例3 VA+BA閉塞,VA+BA閉塞治療：rt-PA+PTA+stent15天出院 NIHSS 8分(術(shù)前 30分),術(shù) 前,術(shù) 后,病例4 BA閉塞,M 58y意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體無(wú)力3h查體：淺昏迷，左側(cè)肢體肌力0級(jí) NIHSS 29分DSA: BA閉塞,病例 4 rt-PA(16mg)+stent,病例 4

11、 rt-PA(16mg)+stent,病例 4 BA閉塞（rt-PA16mg+stent）,術(shù) 前,術(shù) 后,BA閉塞治療：rt-PA+stent12天出院 NIHSS 1分(術(shù)前29分),病例5 動(dòng)脈溶栓+取栓(Penumbra),1 M/50y，右肢癱、失語(yǔ)1h體征：嗜睡,完全性失語(yǔ),右側(cè)肢體肌力0級(jí)NIHSS：15分房顫史5年DSA: LMCA閉塞,病例5 動(dòng)脈內(nèi)溶栓(rt-PA11m

12、g)+ Penumbra取栓,病例3 Penumbra取栓,病例5 Penumbra后,病例5 動(dòng)脈溶栓+Penumbra取栓,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后8d：輕度失語(yǔ)，肌力:右下肢4級(jí)，右上肢2級(jí)，NIHSS:7分術(shù)后3m: NIHSS:0分,病例5 術(shù)后即刻CT（Dy-CT）,病例5 LMCA閉塞(動(dòng)脈溶栓+Penumbra取栓),術(shù)后8d：輕度失語(yǔ)，右下肢肌力4級(jí)，右上肢2級(jí)，NIHSS:7分

13、術(shù)后3m: NIHSS:0分,,例6 長(zhǎng)時(shí)間BA閉塞機(jī)械開(kāi)通,M/61y，視物模糊、眩暈8d,意識(shí)障礙3d，昏睡1天.DWI (7d)：橋腦、小腦、枕葉、顳葉、丘腦多發(fā)急性梗死灶,例6 DSA,例6 機(jī)械開(kāi)通 +Wingspan支架(2.5X20mm，3.0X20mm ),例6 VA閉塞（機(jī)械開(kāi)通+PTA+stent）,PRE,POST,支架術(shù)后，5天意識(shí)基本清楚，TCD:基底動(dòng)脈血流基本正常

14、。,例7 靜脈溶栓,例7 靜脈溶栓,國(guó)內(nèi)醫(yī)院溶栓現(xiàn)狀及不足,我國(guó)急性缺血性卒中溶栓治療率低 國(guó)內(nèi)應(yīng)用rt-PA的溶栓率僅為1.3% 美國(guó)溶栓率為3%-5%DTN（door to needle) 時(shí)間長(zhǎng) 國(guó)內(nèi)DTN平均120分鐘 美國(guó)DTN< 60分鐘 29% 芬蘭（赫爾辛基大學(xué)醫(yī)院）DTN平均20分鐘,Strok