急性缺血性腦卒中取栓治療技術(shù)2015

1、,,,,急性缺血性腦卒中取栓治療技術(shù)介紹武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 魏丹,,缺血性腦卒中，其本質(zhì)均為腦動脈供血減少或中斷而導(dǎo)致的局部腦組織缺血或梗死。在缺血腦組織進(jìn)展到腦梗死之前，再灌注治療，可以挽救缺血半暗帶，降低最終的梗死體積，獲得更好的臨床預(yù)后。,2,,血管再通：是閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)。再灌注：是處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)。血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局

2、，這是溶栓治療的基礎(chǔ)。因此，缺血腦組織恢復(fù)再灌注是急性缺血性腦卒中有效治療的基礎(chǔ)。這些治療包括標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療和新的血管內(nèi)方法。,3,,,1996 年美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)使用rt-PA靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中，是到目前為止唯一得到國際認(rèn)可的溶栓療法。,4,,起病4.5h內(nèi)急性缺血性卒中靜脈內(nèi)使用t-PA可以改善預(yù)后，可是，靜脈內(nèi)t-PA有多方面限制：包括對大血栓無反應(yīng)；位于顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈或/和大腦中動脈第一段堵塞

3、的患者，靜脈內(nèi)t-PA僅僅導(dǎo)致13%-50%的早期再通。時間窗較窄；腦及系統(tǒng)性出血等。,5,,1995 NINDS,2008ECASS III,,靜脈內(nèi)治療,有效的再通方案,2001 IMS I,1998PROACT II,2005IMS II,2003MERCI,1997PROACTⅠ,2006Multi Merci,動脈內(nèi)治療,2009Penumbra,2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS

4、 III/MR RESCUE/SYNTHESIS,2014MR CLEAN,2007MELT,1998 ECASSⅡ,1995 ECASSⅠ,1999ATLANTIS Part B,2000ATLANTIS Part A,2004Pooled analysis,2010Pooled analysis,2013IST-3,1999EMS,2015ESCAPE / EXTEND-IA / SWIFT PRIME/RE

5、VASCAT,6,The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A Meta-Analysis,53個研究中納入了2066名再通患者。根據(jù)干預(yù)方式不同，再通率分別為：自發(fā)性 (24.1%)靜脈溶栓 46.2%動脈內(nèi)溶栓：63.2%動靜脈聯(lián)合溶栓： 67.5%機(jī)械取栓：83.6%,Stroke 2007, 38:967-973,7,,最初的血管內(nèi)治療研究提示：機(jī)

6、械取栓治療沒有顯示出有優(yōu)于靜脈內(nèi)t-PA或支持性內(nèi)科治療。試驗失敗的可能原因： 1. 利用血管影像來確認(rèn)恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)堵塞部位的存在； 2.血管內(nèi)治療啟動遲緩； 3. 早期的裝置。,8,MR CLEAN 試驗第一個證實(shí)機(jī)械取栓有效性的隨機(jī)對照試驗,9,MR CLEANthe Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for A

7、cute Ischemic Stroke in the Netherlands荷蘭急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗,This article was published on December17, 2014, at NEJM.org.,10,MR CLEAN試驗荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機(jī)對照試驗,2010.12-2014.03多中心、前瞻性，隨機(jī)、開放標(biāo)簽并盲法終點(diǎn)（PROBE）的臨床試驗 （荷蘭1

8、6家中心）,單純標(biāo)準(zhǔn)治療，n=267,介入治療+標(biāo)準(zhǔn)治療，n=233,主要終點(diǎn)：90天 mRS 評分,可于癥狀起始后6小時內(nèi)開始介入治療，前循環(huán)大動脈近端閉塞（CTA）,Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;3

9、72:11-20. [Erratum, N Engl J Med 2015;372:394.],11,,前循環(huán)大動脈近端？,12,前向血流評定（TICI分級）,0級：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；Ⅰ級：微小灌注；Ⅱ級：部分灌注； Ⅱa級（對比劑充盈＜2/3受累血管的供血區(qū)） Ⅱb級（造影劑完全充盈，但排空延遲） ；Ⅲ級:完全灌注 。,13,MR CLEAN試驗——介入治療方法術(shù)后TICI分級2b/3級：58.7%,14,

10、0.016”的推送導(dǎo)絲，同彈簧圈的推送一樣簡便輸送和釋放可單人操作,Covidien | March 9, 2024 | Confidential,Solitaire FR 最簡單的機(jī)械取栓系統(tǒng),15,MR CLEAN試驗——主要終點(diǎn),16,Modified Rankin scale（ MRS評分）,0 分：完全沒有癥狀1 分：盡管有癥狀，但未見明顯殘障；能完成所有經(jīng)常從 事的職責(zé)和活動2 分：輕度殘

11、障；不能完成所有以前能從事的活動，但能 處理個人事務(wù)而不需幫助3 分：中度殘障；需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助4 分：重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧 自己的身體需要5 分：嚴(yán)重殘障；臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和 照顧6 分：死亡,17,MR CLEAN試驗——意義第一個證明急性期機(jī)械取栓優(yōu)于常規(guī)治療的RCT試驗,注：兩組間皆存在統(tǒng)計學(xué)顯著性差異,18,,19,MR CL

12、EAN試驗——安全性終點(diǎn),注：兩組間死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血率皆無統(tǒng)計學(xué)顯著性差異,20,,該試驗結(jié)論：由前循環(huán)近端腦動脈堵塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中，6小時內(nèi)開始動脈血管內(nèi)治療是有效和安全的。,21,ESCAPE試驗——主要終點(diǎn),| MDT Confidential,22,22,ESCAPE試驗——安全性終點(diǎn),| MDT Confidential,注：兩組間死亡率（p=0.04）具有統(tǒng)計學(xué)顯著差異；兩組間癥狀性顱內(nèi)出血率（p=0.75）無統(tǒng)

13、計學(xué)顯著差異,23,EXTEND-IA試驗——次要終點(diǎn),| MDT Confidential,24,24,EXTEND-IA臨床試驗——安全性終點(diǎn),| MDT Confidential,注：調(diào)整前兩組間具有統(tǒng)計學(xué)顯著差異，調(diào)整后無統(tǒng)計學(xué)顯著差異,25,SWIFT PRIME試驗——主要終點(diǎn),| MDT Confidential,26,26,SWIFT PRIME試驗——安全性終點(diǎn),| MDT Confidential,27,注：兩組間無