急性缺血性腦卒中溶栓早期管理ppt課件

1、2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南解讀,,,,SACN.CLO.18.03.1927 到期時間:2019年9月非廣告用途，僅供相關(guān)醫(yī)學(xué)人士參考,歷時五年，2018版《 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》隆重推出,2018年國際卒中大會（ISC）于1月24-26日在美國洛杉磯盛大召開。 AHA/ASA 聯(lián)合發(fā)布《2018版急性缺血性卒中早期管理指南》成為此次會議的最大亮點。該指南距上一版發(fā)布歷時五年，

2、在此期間急性腦卒中的早期管理取得了重大進展和突破。,指南共涵蓋 6 大方面院前卒中管理和系統(tǒng)診治急診評估和治療一般支持和急診處理AIS院內(nèi)管理：一般支持治療AIS院內(nèi)管理：急性并發(fā)癥的治療院內(nèi)二級預(yù)防：評估,與2013 版指南相比，2018版指南新增60 條推薦（占27.6%），修改103 條推薦（占47.5%），僅有54 條推薦沒有變化（24.9%）,院前急救和急診評估,01,急診處理,02,院內(nèi)管理和二級預(yù)防,03,目

3、 錄,,常規(guī)推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應(yīng)在入院后20分鐘內(nèi)完成大腦中動脈高密度征不作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)除血糖測定外，進一步影像學(xué)和其他實驗室檢查不應(yīng)延誤靜脈溶栓為篩選機械取栓患者，6h內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)，6-24h需行多模式影像,院前急救和急診評估,院前急救,對卒中陽性或疑似患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診至最近醫(yī)院行靜脈溶栓治療對DTN時間設(shè)立首要和次要目標(biāo),,急診評估,,將卒中患者迅速轉(zhuǎn)診至最近醫(yī)院行溶栓治療，“舍近求遠”獲益不明,P

4、owers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院前急救,應(yīng)該迅速將卒中篩查陽性和/或強烈提示為卒中的患者轉(zhuǎn)運至最近的能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院。（I，B-NR，改寫自 2013 年版指南）當(dāng)所處區(qū)域有數(shù)家能夠進行阿替普酶靜脈溶栓的醫(yī)院時，繞過最近的醫(yī)院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括機械取栓）的醫(yī)院，患者是否能從中獲益仍不確定，需要進一

5、步的研究。（IIb，B-NR，新推薦）,,對DTN時間設(shè)立首要和次要目標(biāo),Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院前急救,應(yīng)建立 DNT 時間目標(biāo)。首要 DNT 時間目標(biāo)為 ≥ 50% 的患者在 60 分鐘內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓。（I，B-NR，改寫自 2013 版指南）將次要 DTN 時間目標(biāo)設(shè)定為 ≥ 50% 的患者在 45 分鐘內(nèi)

6、接受阿替普酶靜脈溶栓是合理的。（IIb ，C-EO，新推薦）,常規(guī)推薦CT平掃診斷卒中，首次腦影像應(yīng)在入院后20分鐘內(nèi)完成,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,急診評估,大腦中動脈高密度征不作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn),NINDS rtPA 研究：大腦中動脈高密度征與rtPA治療后3個月的臨床結(jié)局（4種臨床量表：mRS 0-1分、 NIHSS

7、0-1分、 Barthel 指數(shù)≥95分、 Glasgow 0-1分）和死亡間無交互作用,IST-3 研究：未觀察到大腦中動脈高密度征與阿替普酶治療后6個月臨床獲益（Oxford 殘障評分）有關(guān),急診評估,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,不應(yīng)因行多模態(tài)CT或MRI、無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查延誤靜脈溶栓,急診評估,Powers WJ, et a

8、l. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,,除血糖測定在靜脈溶栓前進行，其他診斷性指標(biāo)評估不應(yīng)延誤靜脈溶栓,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,對于所有患者，只有血糖的測定要在靜脈溶栓開始之前進行。（I，B-R，改寫自 2013 版指南）對于急性缺血性卒中患者，推薦進行基線心電

9、圖、肌鈣蛋白評估，必要時也可進行胸片檢查，但都不應(yīng)該延誤靜脈溶栓。,高血糖或低血糖會有類似卒中的表現(xiàn)，為鑒別診斷，靜脈溶栓前需檢測血糖正常人群中血小板減少或凝血功能異常的風(fēng)險極低。因此在沒有理由懷疑有凝血功能異常，不應(yīng)因等待血液學(xué)其他指標(biāo)如 INR、APTT、血小板計數(shù)等結(jié)果而延誤靜脈溶栓治療,急診評估,為篩選機械取栓患者，6h內(nèi)行常規(guī)神經(jīng)影像學(xué)，6-24h需行多模式影像,Powers WJ, et al. Stroke. 2018

10、Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,急診評估,院前急救和急診評估,01,急診處理,02,院內(nèi)管理和二級預(yù)防,03,目 錄,考慮機械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機械取栓對于6h內(nèi)擬行機械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機械取栓時間窗從6小時擴展至6-24h6-24h行機械取栓患者應(yīng)嚴格參照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),急診處理,符合標(biāo)準(zhǔn)的

11、患者，推薦卒中發(fā)病3h內(nèi)、3-4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確首次對新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）給予推薦意見,特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療急性期指南首次推薦輕型卒中24小時內(nèi)啟動雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天不推薦替格瑞洛用于輕型卒中的急性期治療對 GP IIb/IIIa 拮抗劑和抗凝治療的推薦較弱,發(fā)病3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓療

12、效和安全性明確，不受年齡和致殘性卒中嚴重程度的影響,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 29;(7):CD000213. Stroke. 2016 Sep;47(9):2373-9.,納入標(biāo)準(zhǔn)對于年齡在18歲以上、符合其他醫(yī)療

13、標(biāo)準(zhǔn)的患者，無論患者年齡80歲，均推薦3小時內(nèi)靜脈溶栓。就卒中嚴重程度而言，對于癥狀嚴重的缺血性卒中和輕度但致殘性卒中患者，均推薦發(fā)病3小時內(nèi)給予阿替普酶,,,卒中后6h內(nèi)rt-PA治療降低患者死亡和殘疾風(fēng)險，且3h內(nèi)治療者獲益更明顯，80歲以上和80歲以下患者的獲益相當(dāng),發(fā)病4.5h內(nèi)靜脈阿替普酶治療改善各年齡段和卒中嚴重程度患者的功能水平，越早起始獲益越大,靜脈溶栓,發(fā)病3-4.5h內(nèi)可行阿替普酶靜脈溶栓，治療標(biāo)準(zhǔn)略有改變,201

14、8版指南——適應(yīng)癥對于年齡≤80歲、無糖尿病和既往卒中史、NIHSS評分≤25分、未服用任何抗凝藥、大腦中動脈供血區(qū)沒有超過1/3的缺血性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，推薦給予靜脈阿替普酶治療——附加推薦意見（∥類）＞80歲、服用華法林且INR25分）靜脈溶栓是否獲益尚不明確,2013版指南——相對排除標(biāo)準(zhǔn)年齡>80歲嚴重卒中（NIHSS評分>25分）使用一種口服抗凝劑，不考慮INR有缺血性卒中史和糖尿病,,Powe

15、rs WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,靜脈溶栓,對于發(fā)病3-4.5小時的輕型卒中阿替普酶靜脈溶栓是合理的,輕型卒中患者3-4.5h靜脈溶栓可能與0-3h治療同樣有效,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Ahmed N, et al. Lancet Neur

16、ol. 2010 Sep;9(9):866-74. Romano JG, et al. JAMA Neurol. 2015 Apr;72(4):423-31.,SITS-ISTR：3-4.5h溶栓的安全性和功能結(jié)局稍差，但更寬松的時間窗可為無法更早溶栓的患者提供機會,GWTG：3-4.5h vs. 0-3h療效、安全性相當(dāng)(治療并發(fā)癥不常見),GWTG 研究：5910例輕型卒中患者，0-3h靜脈溶栓者4643例， 3-4.5h靜脈溶

17、栓者1267例,患者比例（%）,SITS-ISTR 研究：23942例急性卒中患者，0-3h靜脈溶栓者21566例， 3-4.5h靜脈溶栓者2376例,sICH：癥狀性顱內(nèi)出血,靜脈溶栓,,既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確,有CMBs vs. 無CMBssICH（5% vs. 3%） OR 2.18（1.12-4.22）; P=0.021較差的功能結(jié)局 （52% vs. 41%） O

18、R 1.58（1.18-2.14）; P=0.002,在CMBs數(shù)量大于10個的患者中，sICH發(fā)生率達40%但該數(shù)據(jù)僅基于 15例患者中的 6例事件，且該部分患者比例僅占總樣本0.8%（樣本量?。?,綜合性分析顯示，腦內(nèi)微出血（CMBs）與阿替普酶靜脈溶栓后sICH和較差的功能結(jié)局有關(guān),CMBs存在增加 rt-PA靜脈溶栓后sICH和較差結(jié)局的風(fēng)險，但目前尚不清楚這些負面結(jié)果是否會完全否定溶栓的獲益，也不明確CMBs的部位和數(shù)量是否

19、對結(jié)局有不同的影響,sICH：癥狀性顱內(nèi)出血,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541. Epub 2016 Sep 14.,靜脈溶栓,,首次對新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）給予推薦意見,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan

20、 24. pii: STR.0000000000000158.,除了阿替普酶和替奈普酶，靜脈應(yīng)用其它降纖藥物和溶栓藥物的獲益尚未證實。因此除了臨床試驗，不推薦應(yīng)用。（III 無益，B-R，改寫自 2013 版指南）目前尚未證實以 0.4 mg/kg 的劑量單次靜脈團注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶。但對于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶。（II b，B-R，新推薦）,靜脈溶栓,考慮機

21、械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機械取栓對于6h內(nèi)擬行機械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機械取栓時間窗從6小時擴展至6-24h6-24h行機械取栓患者應(yīng)嚴格參照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),急診處理,符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦卒中發(fā)病3h內(nèi)、3-4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確首次對新型溶栓藥物替奈

22、普酶（TNK）給予推薦意見,特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療急性期指南首次推薦輕型卒中24小時內(nèi)啟動雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天不推薦替格瑞洛用于輕型卒中的急性期治療對 GP IIb/IIIa 拮抗劑和抗凝治療的推薦較弱,考慮機械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機械取栓,由“無需”（not require）更改為“不應(yīng)”（should not）。取栓陽性試驗中，病人90天預(yù)后與發(fā)病到穿刺的時間密切相關(guān)，再灌

23、注的時間延遲越久，患者功能結(jié)局越差。因此應(yīng)該避免任何導(dǎo)致取栓延誤的情況。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Saver JL, et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1279-88.,Meta 分析納入5項研究，將1287例急性缺血性卒中患者隨機分至機械取栓+藥物治療組（N=634）和單純藥物治療組（N=653）

24、。主要終點：3個月 mRS 殘疾程度,機械取栓,對于6h內(nèi)擬行機械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓,2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南支架機械取栓標(biāo)準(zhǔn)刪除“發(fā)病4.5h內(nèi)接受靜脈rt-PA溶栓治療”,2015 AHA/ASA 急性卒中血管內(nèi)治療指南卒中前 mRS 評分 0～1 分在發(fā)病4.5h內(nèi)接受靜脈rt-PA溶栓治療缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞引起年齡 ≥ 18 歲NI

25、HSS 評分 ≥ 6 分ASPECTS 評分 ≥ 6 分發(fā)病 6 小時內(nèi)可開始治療（股動脈穿刺）,,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158. Goyal M, et al. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.,HERMES協(xié)作組五大血管內(nèi)治療薈萃研究顯示，未予rtPA溶栓的患者，血管內(nèi)治療仍能獲益，

26、為直接取栓治療提供支持。,HERMES協(xié)作組納入5項研究（MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME, EXTEND IA）數(shù)據(jù)，將1287例急性缺血性卒中患者隨機分至發(fā)病12h內(nèi)機械取栓組（N=634）和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（N=653），預(yù)設(shè)亞組。主要終點：90天mRS 殘疾下降。,機械取栓,,參照,,對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機械取栓時間窗從6小時擴展至6-24h,DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目

27、前僅有的2項證實超時間窗（>6h）機械取栓仍能獲益的RCT研究。兩項研究都是用組織窗取代時間窗。,發(fā)病 6-16小時,發(fā)病 16-24小時,參照,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,或,機械取栓,6-24h行機械取栓患者應(yīng)嚴格參照DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前僅有的2項證實

28、超時間窗（>6h）機械取栓仍能獲益的RCT研究,基線標(biāo)準(zhǔn)：卒中發(fā)病后 6-24h內(nèi)年齡>18歲，NIHSS>10，發(fā)病前mRS 0-1影像初篩：NCCT/DWI<1/3大腦中動脈供血區(qū)CTA/MRA顯示ICA-T段和或MCA M1段閉塞臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲：NIHSS≥10，核心梗死<21ml年齡<80歲：NIHSS≥10，核心梗死<31ml年齡<80歲：N

29、IHSS≥20，核心梗死<51ml,基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時間 6-16h內(nèi)年齡18-90歲，NIHSS≥6，發(fā)病前mRS 0-2影像初篩：CTA或MRA證實頸內(nèi)動脈顱內(nèi)或顱外段或大腦中動脈近端閉塞灌注評估：梗死核心體積＜70ml缺血組織/梗死體積≥1.8缺血半暗帶體積≥15ml,DAWN 研究入組標(biāo)準(zhǔn),DEFUSE 3 研究入組標(biāo)準(zhǔn),Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018

30、Jan 4;378(1):11-21.Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,機械取栓,DAWN 研究：6-24h時間窗，機械取栓預(yù)后更佳,機械取栓的90天功能獨立更佳,機械取栓不增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險、90天死亡風(fēng)險,P=0.5,P=1.0,DAWN研究通過臨床癥狀（NIHSS評分）與影像（梗死核心）的錯配篩選距最后正常時間

31、6-24小時的大血管閉塞患者,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,患者比例,機械取栓,DEFUSE 3 研究：6-16h時間窗，機械取栓預(yù)后更佳,P<0.001,機械取栓的90天功能結(jié)局更優(yōu),機械取栓降低全因死亡，且不增加 sICH及嚴重不良事件風(fēng)險,DEFUSE 3研究通過RAPID自動化后處理軟件篩選存在缺血半暗帶（低灌注體積/梗死核心>

32、; 1.8，直接差值≥15 ml），且最大梗死核心≤70 ml距最后正常時間6-16小時的大血管閉塞患者。,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,機械取栓,考慮機械取栓的患者應(yīng)接受靜脈溶栓，但不應(yīng)延誤機械取栓對于6h內(nèi)擬行機械取栓的患者，不再要求治療前必須行靜脈rtPA溶栓對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，機械取栓時間窗從6小時擴展至6-24

33、h6-24h行機械取栓患者應(yīng)嚴格參照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的納入標(biāo)準(zhǔn),急診處理,符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦卒中發(fā)病3h內(nèi)、3-4.5h內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶靜脈溶栓；大量微出血灶患者靜脈溶栓的獲益不明確首次對新型溶栓藥物替奈普酶（TNK）給予推薦意見,特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療急性期指南首次推薦輕型卒中24小時內(nèi)啟動雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天不推薦替格瑞洛用于

34、輕型卒中的急性期治療對 GP IIb/IIIa 拮抗劑和抗凝治療的推薦較弱,,特殊情況下可考慮靜脈溶栓后24h內(nèi)行抗栓治療,當(dāng)存在伴發(fā)疾病，已知抗栓治療在未使用阿替普酶時可提供實質(zhì)性獲益，或者不使用該治療會造成極大風(fēng)險時，或可考慮阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時內(nèi)使用。,對于發(fā)病時間 24～48 h 的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療。對于接受靜脈阿替普酶治療的患者，口服阿司匹林通常需要延遲到 24 h 后。（除去了“起始劑量 325 m

35、g”的限定）阿替普酶靜脈溶栓后 24 小時內(nèi)進行抗栓治療風(fēng)險尚不明確（無論是否進行血管內(nèi)治療）。,,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Jeong HG, et al. Neurology. 2016 Sep 6;87(10):996-1002.,韓國回顧性研究顯示，靜脈溶栓或EVT后24h內(nèi)啟動抗血小板或抗凝治療，較>24h啟動，

36、不增加出血風(fēng)險。起始治療的時機應(yīng)個體化，權(quán)衡獲益和風(fēng)險,抗栓治療,推薦輕型卒中24小時內(nèi)啟動雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療21天,P=0.73,中重度出血發(fā)生率,中重度出血發(fā)生率,90天無卒中生存率,CHANCE 是在中國進行的一項多中心、隨機、雙盲、對照研究，納入 5170 例發(fā)病 24 小時內(nèi)的急性輕型缺血性卒中或高危 TIA 患者【TIA（ABCD2 評分≥4）和輕型卒中患者(NIHSS≤3)】，隨機分別接受氯吡格雷（300 mg

37、 負荷劑量， 75 mg/d 維持劑量）+ 阿司匹林（75 mg/d， 21 天后停用）或阿司匹林（75mg/d）單藥治療，隨訪 90 天。結(jié)果顯示，氯吡格雷 + 阿司匹林較單用阿司匹林顯著降低 90 天卒中發(fā)生率。兩組中重度出血方面無顯著差異。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Wang Y, et al. N Engl J Med, 2

38、013, 369(1): 11-19.,抗栓治療,不推薦替格瑞洛用于輕型卒中的急性期治療,主要終點：卒中、心梗或死亡,對于急性缺血性卒中或TIA患者，替格瑞洛降低90天主要終點的療效不優(yōu)于阿司匹林，P=0.07替格瑞洛組更多患者因不良反應(yīng)停藥。呼吸困難和出血事件是造成差異的最主要原因,SOCRATES研究為多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行組優(yōu)效性試驗,入組來自全球33個國家與地區(qū)674個中心共13199例40歲以上急性缺血性卒中或T

39、IA患者，患者在急性缺血性卒中或TIA首發(fā)癥狀24小時內(nèi)1：1隨機進入替格瑞洛或阿司匹林組，療效隨訪90天及安全性隨訪120天,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43.,抗栓治療,對 GP IIb/IIIa拮抗劑治療的推薦較弱,Po

40、wers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,抗栓治療,對AIS抗凝治療的推薦較弱,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,抗栓治療,院前急救和急診評估,01,急診處理,02,院內(nèi)管理和二級預(yù)防,03,目 錄,,二級預(yù)防時，幾個不常規(guī)做……繼續(xù)強調(diào)抗血小板藥物在A

41、IS二級預(yù)防的地位合并房顫患者開始口服抗凝藥的時間由14天內(nèi)限定至4-14天合并出血轉(zhuǎn)化的患者可使用抗血小板治療對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，抗血小板治療與抗凝治療療效相當(dāng)他汀治療強調(diào)早期、強效和個體化策略輕型非致殘性卒中需頸動脈血運重建時，治療時機為首次卒中后48小時-7天,院內(nèi)管理和二級預(yù)防,院內(nèi)管理,根據(jù)不同情況，選擇恰當(dāng)?shù)慕祲簳r機和目標(biāo)預(yù)防深靜脈血栓形成，推薦間歇氣動加壓，而不推薦預(yù)防性使用肝素和彈力襪,,院

42、內(nèi)二級預(yù)防,根據(jù)不同情況，選擇恰當(dāng)?shù)慕祲簳r機和目標(biāo),院內(nèi)管理,,靜脈溶栓,,機械取栓,,存在合并癥,,未接受阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療，沒有合并癥需要緊急降壓,,血壓＞140/90 mmHg、神經(jīng)功能穩(wěn)定,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,預(yù)防深靜脈血栓形成，推薦間歇氣動加壓，而不推薦預(yù)防性使用肝素和彈力襪,院內(nèi)管理,Powers WJ,

43、 et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,,在無禁忌癥的臥床卒中患者中，除了常規(guī)治療（阿司匹林和補液）外，建議間歇氣動加壓，以減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險。（I，B-R，改寫自 2016 康復(fù)指南）存在運動功能障礙的 AIS 患者皮下注射預(yù)防劑量肝素（普通肝素或低分子肝素）的獲益尚不明確。（IIb，A，新推薦）當(dāng)預(yù)防性抗凝治療時，預(yù)防劑量的低分子肝素與預(yù)防劑量的普通肝

44、素的獲益對比尚不明確。（IIb，B-R，新推薦）彈力襪不應(yīng)用于缺血性卒中患者。（III 無益，B-R，改寫自 2016 版康復(fù)指南）,二級預(yù)防時，幾個不常規(guī)做……,診斷性檢查具有性價比，但僅應(yīng)在檢查手段可促成一種治療方式的改變以改善患者結(jié)局時使用。,院內(nèi)二級預(yù)防,證據(jù)不支持AIS患者常規(guī)使用的診斷性檢查,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,

45、繼續(xù)強調(diào)抗血小板藥物在AIS二級預(yù)防的地位,院內(nèi)二級預(yù)防,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,,,合并房顫患者開始口服抗凝藥的時間由14天內(nèi)限定至4-14天,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Paciaroni M, et al. Stroke.

46、 2015 Aug;46(8):2175-82.,RAF 研究：卒中后第4-14天啟用抗凝治療降低主要終點事件，明顯優(yōu)于4天之前及14天之后,一項前瞻性多中心隊列研究共納入29家中心1029例急性卒中合并房顫患者，觀察不同時間段抗凝治療對主要終點的影響。主要終點：90天卒中復(fù)發(fā)、TIA、癥狀性全身性栓塞事件、癥狀性腦出血和顱外大出血復(fù)合事件。,2014 AHA/ASA 缺血性卒中二級預(yù)防指南大多伴心房顫動的TIA或卒中患者，應(yīng)在神經(jīng)

47、癥狀出現(xiàn)14 d內(nèi)開始口服抗凝藥治療（IIa, B）。,,2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南對于大多數(shù)合并房顫的 AIS 患者，在發(fā)病后的 4 到 14 天內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（ IIa, B-NR）。,院內(nèi)二級預(yù)防,,,合并出血轉(zhuǎn)化的患者可使用抗血小板治療,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.Kim JT, et al.

48、 PLoS One. 2014 Feb 28;9(2):e89798.,2014 AHA/ASA 缺血性卒中二級預(yù)防指南當(dāng)患者存在出血性轉(zhuǎn)化高風(fēng)險時（大面積梗死、出血性轉(zhuǎn)化的早期影像、未控制的高血壓或出血傾向），建議推遲到14 d后開始口服抗凝劑治療（Ⅱa，B）。,2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南對于合并出血轉(zhuǎn)化的 AIS 患者，應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況和潛在適應(yīng)癥決定開始或繼續(xù)進行抗血小板或抗凝治療（ IIa, B-NR

49、）。,,抗栓治療可安全用于出血轉(zhuǎn)化的患者，不加重出血轉(zhuǎn)化和神經(jīng)功能惡化,出血轉(zhuǎn)化,不加重加重,,神經(jīng)功能惡化,華法林和抗血小板治療均未加重出血轉(zhuǎn)化,抗栓治療與出血轉(zhuǎn)化后的神經(jīng)功能惡化無關(guān),抗栓治療顯著降低復(fù)合事件風(fēng)險,P=0.041,一項回顧性研究納入222例持續(xù)性急性缺血性卒中合并出血轉(zhuǎn)化的患者，分析抗栓治療與出血轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)功能惡化的關(guān)系，同時評估出血轉(zhuǎn)化后1個月的復(fù)合終點（神經(jīng)功能惡化、血管事件和死亡）發(fā)生風(fēng)險。,院內(nèi)二級預(yù)防,

50、,CADISS 研究：對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，抗血小板治療與抗凝治療預(yù)防卒中和死亡的療效相當(dāng),2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治療 3 至 6 個月可能是合理的（Ⅱb，B-R）刪除2014二級預(yù)防指南推薦：對有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，與抗凝治療相比，抗血小板治療的相對有效性尚未確定（Ⅱb，B-R）,Powers

51、 WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.CADISS trial investigators, et al. Lancet Neurol. 2015 Apr;14(4):361-7.,對于合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者，抗血小板治療與抗凝治療療效相當(dāng),一項多中心、隨機、開放標(biāo)簽、Ⅱ期臨床研究，從英國和澳大利亞的46個中心共納入250例合并顱外頸動脈或椎動脈

52、夾層的卒中患者。主要終點：3個月同側(cè)卒中或全因死亡發(fā)生率。,院內(nèi)二級預(yù)防,他汀治療強調(diào)早期、強效和個體化策略,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.,院內(nèi)二級預(yù)防,輕型非致殘性卒中需頸動脈血運重建時，治療時機為首次卒中后48小時-7天,頸動脈血運重建時機由 <2周 更改為 48小時-7天,因癥狀性頸動脈狹窄導(dǎo)致的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險在首次卒中后頭

53、幾天最高對于輕型非致殘性卒中患者，薈萃分析提示，當(dāng)CEA/CAS在發(fā)病后48h內(nèi)進行時并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而0-7天治療與0-15天治療的風(fēng)險無差異。因此推薦首次卒中后48小時-7天內(nèi)行血運重建。,Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Jan 24. pii: STR.0000000000000158.De Rango P, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3423-36.,,C

54、EA,,CAS,,,,,,一項Meta 分析旨在評估卒中患者不同時間（0-48h、0-7天、0-15天）行 CEA和CAS治療的圍術(shù)期風(fēng)險，共納入47項研究。,院內(nèi)二級預(yù)防,,總 結(jié),相比舊版指南，新版指南進行了大幅度修改。尤其在影像學(xué)檢查、靜脈溶栓、機械取栓、抗栓治療及二級預(yù)防方面做出了重要更新診斷方面常規(guī)推薦CT平掃。多模態(tài)CT或MRI、無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查、以及除血糖外的其他實驗室檢查不應(yīng)延誤靜脈溶栓。二級預(yù)防時，多項檢查也不常規(guī)