夏海琴急性缺血性腦卒中溶栓規(guī)范治療培訓(xùn)2016

1、1,急性缺血性腦卒中溶栓規(guī)范治療,太鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科夏海琴,2,2,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國指南溶栓治療流程溶栓經(jīng)典病例小結(jié)和展望,3,提要,概況,4,缺血性卒中占全部卒中的80%以上,5,RF（危險(xiǎn)因素）,,AS,,,,斑塊破裂,凝血系統(tǒng),血小板,,,血栓或栓塞,,缺血性卒中,,炎癥,,再灌注療法(溶栓、支架術(shù)等),,抗凝、抗血小板（抗血栓）,,他汀,,狹窄≧70%,,動(dòng)脈支架,,抗RF,

2、①,④,③,②,⑤,6,按照病理生理演變過程，臨床上將缺血性卒中分為超早期，為發(fā)病的６小時(shí)內(nèi)；早期，為發(fā)病的6～72小時(shí)內(nèi)；急性后期，為發(fā)病的72小時(shí)～1周內(nèi)；恢復(fù)期，發(fā)病的一周后。,7,,,,,,,,,,,缺血,時(shí)間6小時(shí),,半暗帶(可挽救的組織),,壞死區(qū),超早期,8,時(shí)間就是大腦,“The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stro

3、ke is untreated”,9,卒中治療,,,,,,6-8,H,O,U,R,S,,,,呼叫急診服務(wù),ER 卒中小組,激活(15 分鐘),轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的神經(jīng)保護(hù)藥物,腦影像,給藥 治療卒中雞尾酒,完全康復(fù),卒中發(fā)作,二期預(yù)防,10,10,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),11,11,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),12,缺血性卒中的急性期有哪些治療方法？,13,,,NINDS(美國）,1995,,2008,ECASS(

4、歐洲),,ECASS II(歐洲/大洋洲),,ATLANTIS,,,,2005,SITS-MOST(歐盟),,2007,ECASS III,,,,,,,,,,,,,,,,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,,美國FDA批準(zhǔn),,加拿大批準(zhǔn),,德國批準(zhǔn),,全歐洲EMEA批準(zhǔn),STARS(美國),CASES(加拿大),,Pool analysis of NINDS/ECASS/A

5、TLANTIS,,,Review of Thrombolysis for AIS,,EPITHET,,SITS-ISTR,14,Global outcome (mRS 0–1, Barthel Index 95–100, NIHSS 0–1) day 90, adjusted odds ratio with 95% confidence interval, n=2775,Hacke et al. Lancet 2004; 363 (94

6、11): 768–774.,Combined Analysis: NINDS, ECASS I+II, ATLANTIS,15,,ECASS-3試驗(yàn)的意義和啟示,ECASS3試驗(yàn)是自1995年NINDS試驗(yàn)后急性卒中治療領(lǐng)域中最大的進(jìn)步強(qiáng)調(diào)必須停止對溶栓治療仍保持遲疑態(tài)度，以避免使大量患者喪失有效治療機(jī)會ECASS3試驗(yàn)最重要的信息就是肯定溶栓有效。應(yīng)改變治療策略、救治過程，將能夠獲益的患者及時(shí)轉(zhuǎn)送到有資質(zhì)的醫(yī)療中心，推動(dòng)醫(yī)療中心

7、對患者的及時(shí)識別和正確處理,16,16,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性,17,Thrombolysis: the result we want,18,What we’re afraid of…,19,HT* Type 1,rt-PA Studies: ECASS II – Bleedings,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,* HT = haemorrhag

8、ic transformation** PH = parenchymal haematoma,20,對溶栓治療的顧慮,時(shí)間窗太短；公眾的知曉率和卒中癥狀的知識太少; 少數(shù)卒中中心能夠在24小時(shí)做溶栓治療；對出血性并發(fā)癥的過度恐懼。,21,21,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國指南,22,發(fā)病3小時(shí)和3～4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓的指南推薦,23,23,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國

9、指南溶栓治療流程,卒中你溶或不溶血栓就在那里—but不溶不散,25,突發(fā)神經(jīng)功能缺損臨床特點(diǎn) + 頭部影像學(xué)檢查確定卒中的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度同時(shí)鑒別診斷病因診斷對因治療,,,,,,診斷程序,(1) is it a stroke?(2) What pathological type of stroke? (3) Where is the lesion? (4) What caused it?,26,急性

10、卒中患者急診診斷項(xiàng)目,腦的影像學(xué)：CT或MRI或DWIECG實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能（包括INR)血電解質(zhì)、血糖肝腎功能C-反應(yīng)蛋白、血沉等。,27,類卒中樣疾病,鑒別診斷 慢性硬模下血腫腦腫瘤低血糖代謝性腦病癲癇發(fā)作后的神經(jīng)功能障礙,PJ Hand, et al. Stroke 37 (2006), pp. 769–775.,病史情況：2016-02-05 05:35分患者田××，女性

11、，90歲。主訴：言語不利伴右側(cè)肢體無力2.5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者凌晨3時(shí)許突然出現(xiàn)言語不能，右側(cè)肢體癱瘓，無活動(dòng)；無惡心、嘔吐；無肢體抽搐，大小便失禁；后逐漸出現(xiàn)睡眠增多，意識模糊。急被120送往我院急診科。既往史：“高血壓病”史20年；“冠心病、COPD”15余年；甲狀腺功能減退5年；腎病綜合征1年。個(gè)人史：無特殊。,病例1,內(nèi)科： T36.4℃，P62次/分，R19次/分，BP174/89mmHg 心肺腹(-)，雙下肢凹陷

12、性水腫。?？疲菏人耆允дZ，雙眼向左側(cè)凝視，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不能，右側(cè)肢體肌力0級，雙側(cè)巴氏征（+）。 NIHSS：20分,查 體,溶栓前CT,急診頭顱CT（2016-2-5太鋼總醫(yī)院急診）： 多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮改變,,,,血常規(guī)：WBC 8.02×109/L，RBC 4.37×1012/L，PLT 199×109/L生化： 腎功：BUN：9.87mmol/L，肌酐：94.

13、7umol/L；肝功能正常。隨機(jī)血糖：5.8mmol/L。凝血功能：PT 11.7S，INR 0.98，APTT 28.4S，TT 19.8S心電圖：竇性心律 HR72次/分，房性早搏，左室高電壓，ST-T輕度改變。,實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,臨床診斷：腦梗死（頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)）定位：左側(cè)大腦中動(dòng)脈是否在溶栓時(shí)間窗內(nèi)：是 有無溶栓禁忌：無 ，相對：90歲治療決策：擬阿替普酶溶栓,診 斷,03:00 發(fā)病05:20 送往急診05:30 完

14、成頭顱CT、抽血查血常規(guī)，肝腎功、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖及凝血功能等；05:35 入院，查體： NIHSS評分20分05:40 再次進(jìn)行NIHSS評分20分（具備溶栓條件，等待化驗(yàn)結(jié)果，初步溝通溶栓意向，簽署知情同意書，備藥待用）06:00 獲得血液化驗(yàn)結(jié)果，無明顯溶栓禁忌癥06:05 開始正式溶栓DNT 45min,時(shí)間表,溶栓過程,06:05 正式開始溶栓（據(jù)發(fā)病3h 5min）。體重55.5kg，實(shí)際總劑量50mg，5ml靜推

15、1min，剩余1h加液靜脈輸入。溶栓后1h：患者意識轉(zhuǎn)清 BP 150/70mmHg，NIHSS 19分溶栓后24h：患者意識清楚，右側(cè)肢體肌力1級，NIHSS 16分溶栓1周后：患者意識清楚，可發(fā)單音，右側(cè)肢體肌力2級 NIHSS評分 12分。,溶栓后24h CT,頭顱DWI,溶栓后14d CT,該患者90歲高齡，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，溶栓后24小時(shí)癥狀緩解，獲益明顯；患者大面積腦梗死，如不溶栓可能危及生命，也可能出現(xiàn)梗死后出血，本

16、患者溶栓后，雖有局部滲血，但臨床明顯獲益。一點(diǎn)溝通技巧：從接診病人疑似缺血性卒中后就開始溝通溶栓意向，若無禁忌，患方同意，縮短溝通時(shí)間，從而縮短DNT; 應(yīng)加大對普通民眾卒中知識的宣教，提高他們對卒中的認(rèn)識，減少院前延誤，使更多的缺血性卒中患者獲益。,溶栓治療體會,40,病例3,病史情況：2016-01-24-06:45分患者韓××，男性，45歲。主訴：頭暈伴惡心、嘔吐4小時(shí)現(xiàn)病史：患者凌晨1時(shí)左右無明顯

17、誘因在睡眠中 出現(xiàn)頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、非噴射性嘔吐，癥狀持續(xù)存在不能緩解，不伴意識障礙、肢體無力、肢體抽搐等既往史：高血壓2年，血壓控制不詳；平素經(jīng)常頭暈，未在意；半月前有類似頭暈發(fā)作1次，持續(xù)約1小時(shí)后恢復(fù)；個(gè)人史：有吸煙史10年，平均每日10支，飲酒10年，每日3-5兩。,,入院查體：雙側(cè)血壓：左上肢187/107mmHg， 右上肢170/100mmHg血管聽診區(qū)聽診：未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體

18、:未見陽性體征。內(nèi)科系統(tǒng)查體:無異常,入院時(shí)頭顱CT 16-01-24,,病情變化： 患者于入院當(dāng)天上午10時(shí)許出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，言語不清，左側(cè)肢體無力，NIHSS評分4分。,頭顱DWI,頭顱MRA,,術(shù)前DSA,取栓后DSA,轉(zhuǎn)歸,患者頭暈明顯減輕，言語清楚，左側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)查體:血壓140/80mmHg，神清語利，無面舌癱，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側(cè)淺深感覺對稱存在，左側(cè)側(cè)巴氏征可疑。NIHSS：0

19、分。,,病例3,1.患者薛XX，男性，68歲2.主訴：頭暈6小時(shí)加重伴左側(cè)肢體無力2小時(shí)3.既往高血壓病史1年，血壓最高達(dá)180/90mmHg，未口服藥物治療，心房顫動(dòng)病史2年，未治療；4.查體：BP149/90mmHg，嗜睡，言語不清，構(gòu)音障礙，雙眼向左側(cè)凝視，左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)巴氏征陽性；NIHSS評分9分。,2016年1月28日 13:02,術(shù)前DSA,取栓術(shù)后DSA,血管再通后患者意識轉(zhuǎn)為清楚，頭暈癥狀消失，肢體無力癥

20、狀明顯緩解,轉(zhuǎn)歸：患者2月18日出院，出院時(shí)NHISS評分1分，僅遺留有構(gòu)音障礙院外建議長期兩種抗血小板聚集藥物治療，擇期行左側(cè)椎動(dòng)脈V4段支架置入術(shù)。,患者3月4日再次因言語不利伴雙下肢無力3天入院,2016年3月4日 15:37 頭顱DWI,2月4日 3月4日,該患者住院期間給予兩種抗血小板藥物治療，出現(xiàn)過2次言語不利癥狀，持續(xù)10余分鐘緩解考慮后循環(huán)血管斑塊穩(wěn)定性差，仍有血栓形成；,術(shù)前DSA,支架術(shù)后DS

21、A,術(shù)后患者病情平穩(wěn)未再次有后循環(huán)TIA發(fā)作NHISS評分 0分,60,60,提要,概況溶栓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)溶栓治療的安全性各國指南溶栓經(jīng)典病例小結(jié)和展望,61,延誤內(nèi)容,病人,轉(zhuǎn)運(yùn)/分診,診斷/資料,決定,藥物/PCI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,癥狀識別,對診斷焦慮,不愿就醫(yī),就診混亂,地理位置,個(gè)人轉(zhuǎn)運(yùn),EMS轉(zhuǎn)運(yùn),分診錯(cuò)誤,病史和體檢,EKG,實(shí)驗(yàn)室,影像,會診,取藥,混合,給藥,導(dǎo)管室配