內(nèi)傷—中醫(yī)傷科學

1、第九章　內(nèi)傷,,,掌握熟悉了解,,,,第一節(jié) 內(nèi)傷概論,凡暴力引起人體內(nèi)部氣血、經(jīng)絡、臟腑受損或功能紊亂，而產(chǎn)生一系列癥狀者，統(tǒng)稱內(nèi)傷。皮肉筋骨的損傷可傷及氣血，引起臟腑、經(jīng)絡功能紊亂，出現(xiàn)各種損傷證候。,,傷科的內(nèi)傷與中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)傷有著根本區(qū)別：1.傷科的內(nèi)傷必須由外力損傷引起2.中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)傷則是由七情、六欲、勞倦、飲食等原因所致　　　正因為傷科的內(nèi)傷與內(nèi)科的內(nèi)傷在癥因方面各有所異，因此它們之間的分類、病機、癥狀及治療

2、方法也就截然不同，在臨床上應加以鑒別。,,,一、病因病機 　1．外因：內(nèi)傷的產(chǎn)生與外力作用的性質(zhì)、特點密切相關(guān)。外力的大小、方式、時間、速度等可造成不同的損傷。　1）直接暴力：多由跌仆、墜墮、撞擊、敲打、壓軋、拳擊、毆打而致。臨床以傷血為主要特征，并可直接損傷其所在部位的氣血、經(jīng)絡、臟腑。,,2）間接暴力：多由于負重、閃挫或扭捩等引起。因用力過度屏氣而引起的內(nèi)傷，俗稱屏傷；因用力時體位不正，動作不協(xié)調(diào)而突然閃挫或強力扭捩所引起的內(nèi)傷

3、，稱為閃傷或扭傷。間接暴力引起的損傷，以傷氣為主。3）肌肉收縮力：如老年人強力打噴嚏、咳嗽，以致肋間肌強烈收縮，可引起肋骨骨折，造成胸部的氣血兩傷。又如人體在毫無準備的情況下，腹肌驟然強力收縮可致腹部傷氣，甚至氣血兩傷。,,2．內(nèi)因 ：　內(nèi)傷的發(fā)生與原有病變因素有很大的關(guān)系。　內(nèi)傷的發(fā)生與職業(yè)工種也有一定的關(guān)系，如運動員、舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運動損傷；經(jīng)常彎腰負重的工人容易發(fā)生慢性腰部勞損。,,損傷的病因比較復雜，往往

4、是內(nèi)外因素綜合的結(jié)果。因此，必須正確理解內(nèi)因與外因這一辨證關(guān)系，才能認識內(nèi)傷疾患的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，更好地掌握內(nèi)傷的辨證論治方法。,,二、診查要點：1．全身癥狀：由于氣滯血瘀，經(jīng)絡阻滯，臟腑不和，往往有神疲納呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脈浮數(shù)或弦緊，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。,若氣逆血蘊于肺臟，則胸脅滿悶，喘咳少氣；若亡血過多，則口渴煩躁小便短少；若瘀血攻心，則昏憒不知人事。嚴重的內(nèi)傷還可出現(xiàn)面色蒼白，肢體厥冷，汗出如油，冷

5、汗戰(zhàn)栗，呼吸低微，尿量減少，血壓下降，脈芤或微細甚至消失，煩躁不安或神志淡漠等厥逆現(xiàn)象。,2．局部癥狀　（1）一般癥狀：?、?疼痛：絡脈受損，氣機凝滯，阻塞經(jīng)絡，不通則痛。氣滯者，痛無定處；血瘀者，痛有定處；傷在胸脅者，局部壓痛、胸脅脹滿、牽掣作痛，常伴咳嗽、呼吸不暢；傷在腹部，脘腹脹痛、刺痛，常伴嘔吐血、食欲不振、便秘；傷在腰背，則腰背痛，下肢放射痛等；傷在頭顱，則可見頭痛、暈厥、煩躁、失眠、神志昏迷等癥。,,②腫脹青紫：經(jīng)脈受傷

6、，營血離經(jīng)，阻塞絡道，瘀滯于肌膚腠理，故出現(xiàn)腫脹。若血行之道不得宣通，溢于皮下，不能消散，則成青紫瘀斑。損傷后瘀血留內(nèi)，若阻于營衛(wèi)則郁而生熱，久則熱盛肉腐而為膿；若積于胸脅則為痞滿脹悶；若結(jié)于臟腑則為癥瘕積聚。若瘀血流注四肢關(guān)節(jié)，或留于胸腹腰背，則形成結(jié)塊。,③ 功能障礙：由于損傷后氣血阻滯引起劇烈疼痛，肌肉反射性痙攣以及組織器官的損害，可引起肢體、軀干或組織器官發(fā)生不同程度的功能障礙?！　　谑直蹌t活動受限；傷在下肢則步履無力或行

7、動困難；傷在腰背則俯仰阻抑；傷在關(guān)節(jié)則屈伸不利；傷在顱腦則神明失守；傷在胸脅則心悸氣急；傷在肚腹則脘腹痞滿脹悶。,（2）特殊癥狀：①氣血損傷：傷氣：氣滯、氣閉、氣逆、氣虛、氣脫傷血：瘀血、血熱、血虛、亡血、血脫②經(jīng)絡損傷：表現(xiàn)為經(jīng)絡循行部位的疼痛等。③臟腑損傷：不同的臟腑有不同的功能，不同的臟腑損傷，有不同的特殊癥狀。,,,三、治療：內(nèi)傷之癥，不外乎在氣在血。但由于損傷之癥，氣血虧損，外邪可乘虛而入，故變癥多端，因此在臨床中必

8、須隨癥靈活運用。內(nèi)傷治療方法分內(nèi)治和外治兩種。,,,1．閉證：閉合性顱腦與嚴重肢體損傷，往往會產(chǎn)生閉證。閉證屬實證，是由于傷后氣機不利，閉塞機竅所致，其臨床表現(xiàn)主要為傷后立即出現(xiàn)昏迷，牙關(guān)緊閉，氣粗痰鳴，四肢痙厥，脈弦勁有力。傷科內(nèi)傷的閉證多為氣閉。閉證的治療，以開閉通竅為主，其一般急救措施如下：,(1) 一般處理：患者應平臥，保持安靜，避免過多搬動，注意保暖和防暑，維持正常體溫。(2) 保持呼吸道通暢(3) 開竅通關(guān)法①取嚏開竅

9、法　　?、谘情_竅法(4) 針灸療法(5) 其它：若呼吸、心跳停止應立即予以人工呼吸、胸處心臟擠壓等急救措施。,,2．脫證（休克）：由于機體遭受到強烈襲擊后，出現(xiàn)的多種重要機能嚴重障礙的綜合證。脫證原因是機體遭受到嚴重損傷后，由于大量出血，劇烈疼痛，組織壞死，分解代謝產(chǎn)物的釋放和吸收等有害因素，使神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌、新陳代謝等正常生理功能紊亂所致。,,脫證的臨床特征為：面色蒼白、四肢厥冷，額出冷汗，神態(tài)遲鈍，短氣懶言，心慌口渴，呼吸

10、急促，血壓下降，脈細欲絕，甚至昏迷不醒。脫證臨床可分為亡陽與亡陰。脫證的治療以回陽固脫，救陰斂陽為主要法則。其一般急救措施如下：,(1) 一般處理：保持安靜，避免過多的搬運，注意保溫與防暑。有開放創(chuàng)面者應給予簡單的清潔包扎，對骨折脫位者應作初步固定。(2) 傷員的體位：病員平臥，頭部略微放低，以增加頭部氣血暢流的速度，使腦組織氣血運行正常。但頭部損傷者應取頭側(cè)偏位，以防舌后墜或嘔吐物阻塞呼吸道而致窒息。(3) 保持呼吸道通暢(4)

11、 止血 (5) 止痛,(6)保溫(7) 針灸治療(8) 中藥內(nèi)治：氣脫宜補氣固脫，急用獨參湯；血脫宜補血益氣固脫，用當歸補血湯或人參養(yǎng)榮湯加減；亡陰宜益氣養(yǎng)陰，用生脈散合增液湯加減；亡陽宜回陽固脫，用參附湯加減。(9) 補充血容量(10) 控制和預防感染(11) 衰竭的防治：如呼吸循環(huán)功能衰竭與腎功能衰竭的防治等。,3．損傷內(nèi)出血：(1) 中藥內(nèi)治：云南白藥、白及粉、十灰散、四生凡、仙鶴草湯、黃土湯、犀角地黃湯、小薊飲子。

12、如失血過多而致氣血虛弱者可服人參養(yǎng)榮湯、八珍湯、十全大補湯；如失血過多氣隨血脫時，可急服獨參湯、生脈飲、參附湯。（2）輸血輸液（3）手術(shù)探查,第二節(jié)　頭部內(nèi)傷?腦震蕩,是指頭部受到暴力傷害，大腦功能發(fā)生一過性功能障礙而產(chǎn)生的臨床癥候群。,一、病因病機：頭部一旦受到外力的震擊，腦和腦氣必然受損，擾亂靜寧之府，出現(xiàn)神不守舍。頭部脈絡受損，血離經(jīng)隧而滲溢，氣滯血瘀，阻于清竅，壓迫腦髓，使清陽不升，濁陰不降，氣機逆亂，神明昏蒙，諸癥皆發(fā)。

13、腦震蕩后期主要病機為氣血虛、肝腎虛不能生髓?，F(xiàn)代醫(yī)學認為頭部被暴力打擊后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受過強的刺激，神經(jīng)細胞震蕩而機能障礙，發(fā)生超常抑制，在病理解剖上無明顯形態(tài)上的變化。,,,二、診查要點1．意識障礙：一般不超過30分鐘。2．近事遺忘癥 清醒后不能回憶受傷之時或受傷前后的情況。3．清醒后可有頭痛、頭暈、目眩、耳鳴等癥狀，搬動頭部或坐起時癥狀加重。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，體溫、呼吸、脈搏和血壓在意識障礙期間可出現(xiàn)變化，清醒

14、后恢復正常。,,三、治療1．藥物治療(1) 昏迷期：蘇合香丸(2) 蘇醒期：柴胡細辛湯(3) 恢復期：歸脾湯、杞菊地黃湯,,2．針灸治療(1) 眩暈：針內(nèi)關(guān)、百會、足三里，配風池、三陰交等穴。(2) 頭痛：①偏頭痛：針太陽、外關(guān)，配風池；②前頭痛：針印堂、合谷， 配上星、列缺；③后頭痛：針啞門、后溪，配昆侖、風池；④頂頭痛：針涌泉，配太沖、百會；⑤全頭痛：針印堂、啞門，配合谷、四瀆。(3) 嘔吐：針內(nèi)關(guān)，配足三里、天突。

15、(4) 呃逆：針天突，配內(nèi)關(guān)、中脘。(5) 失眠：針啞門或神門，配內(nèi)關(guān)、三陰交。,第二節(jié)　頭部內(nèi)傷?腦損傷,一、病因病理1．病因(1) 直接暴力：頭部直接受到暴力作用，如拳頭、石塊、木棒等打擊，或頭部碰撞在堅硬物體上，或子彈、骨折片貫穿所致。(2) 間接暴力：身體其他部位受到力的沖擊，力量經(jīng)脊柱傳至顱底；或行駛中的車輛突然急剎車，腦受到慣性的沖力而受傷，使腦組織在一定范圍內(nèi)發(fā)生出血和破壞。,,2．病機：腦挫裂傷是器質(zhì)性損害，在損

16、害部位出現(xiàn)神經(jīng)細胞的變性、壞死，腦組織出血、水腫、液化及神經(jīng)膠質(zhì)增生等，最后在腦內(nèi)遺留固定的痕跡，其甚者可出現(xiàn)神經(jīng)損傷的定位癥狀。其中腦組織的出血、水腫，又可引起顱內(nèi)壓的增高。,,二、診查要點1．  腦挫裂傷：其程度要比腦震蕩深。損傷后的主要表現(xiàn)也與腦震蕩相似，但腦挫裂患者還有顱內(nèi)壓增高的癥狀與神經(jīng)損傷的定位癥狀等。,,(1) 顱內(nèi)壓增高的癥狀(2) 神經(jīng)損傷的定位癥狀①單癱②偏癱③抽搐④感覺障礙⑤失語癥(3)

17、 腦膜刺激征(4) 腦脊液變化,,2．顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)血腫搶救不及時可危及生命。(1) 意識障礙的特點(2) 運動體征的改變(3) 瞳孔變化(4) 顱內(nèi)壓增高(5) 腦疝：,,,3．腦干損傷 (1) 昏迷(2) 去大腦強直(3) 錐體束征,,三、治療1．早期的一般治療 (1) 保持呼吸道通暢(2) 制止頭部傷口出血，及時處理休克。(3) 對呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的傷員，切忌遠道轉(zhuǎn)送，而應原地搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送。

18、(4) 及時觀察(5) 注意及時糾正水鹽代謝，保持電解質(zhì)的平衡，,,(6) 對疑有顱內(nèi)血腫，可行腦CT或MRI檢查，確診后盡快手術(shù)。(7) 除外顱內(nèi)血腫后，應及早進行系統(tǒng)的非手術(shù)療法。(8) 蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重者，可用止血劑。(9) 伴高溫、肌張力或去腦強直者，應盡早開始冬眠低溫治療。(10) 如傷員嘔吐頻繁，病情好轉(zhuǎn)后再給飲食。,,2．昏迷期的治療(1) 中藥治療：以開竅通閉為主。①辛香開竅法：蘇合香丸，黎洞丸。②清

19、心開竅法：安宮牛黃丸。③清熱豁痰開竅法：至寶丹。④清熱鎮(zhèn)痙開竅法：紫雪丹或神犀丹。,,3．蘇醒期的治療 此期常表現(xiàn)為神志恍惚不情，頭痛頭暈，嘔吐惡心不止，夜寐煩躁不寧，或醒后不省人事，感覺遲鈍，昏沉嗜臥等癥。治宜鎮(zhèn)心安神，升清降濁。琥珀安神湯。,,4．中、后期的治療由于頭部內(nèi)傷之后，人體的元氣大傷，主要是耗氣傷腎而致腦氣不足，同時亦影響到臟腑的功能。由于臟腑、經(jīng)絡、氣血失調(diào)，肝腎虧損，腦氣虛衰為主，宜補肝腎，益腦髓。代表方劑

20、為可保立蘇湯。,第三節(jié) 胸部內(nèi)傷?胸部屏挫傷,胸部由于負重屏氣或受暴力撞擊而致胸部氣血、經(jīng)絡損傷者，稱為胸部屏挫傷。由于負重屏氣所致的損傷，稱胸部屏傷；由于暴力直接作用于胸壁軟組織所致的損傷，稱胸部挫傷。,,一、病因病機1．屏傷：因強力負重，突然過度用力屏氣所致。如挑擔、推舉或搬運重物用力過度等原因引起。2．挫傷：由于外來暴力直接作用于胸部所致。如跌打、碰撞、墮墜、打擊、壓軋、刀刃、爆炸氣浪的打擊，以及各種機械沖撞人體的胸部等原因而

21、引起。,,以上兩種暴力作用于胸部均能導致氣滯血瘀。胸部屏傷多以傷氣為主，導致氣機阻滯，運化失職，經(jīng)絡受阻，不通則痛；胸部挫傷則以傷血為主，多因絡脈受損，血溢于經(jīng)絡之外，瘀血停滯而為腫。,,,二、診查要點1．傷氣型：有強力負重，突然用力過度的屏傷史，證見胸脅脹痛，痛無定處，胸悶氣急，外無腫脹及固定之壓痛點。2．傷血型：有直接暴力所致的挫傷史，證見胸部有固定性、局限性刺痛，因深呼吸或咳嗽時胸痛而加劇，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難。傷處微腫，壓痛固定，局

22、部可有瘀斑青紫。重者可有咳血、吐血、低熱等。,,3．氣血兩傷型：兼有以上兩型的癥狀4．胸肋陳傷型：胸脅隱痛，經(jīng)久不愈，時輕時重，稍一勞累即能誘發(fā)。但外無腫脹及固定之壓痛，脈多弦細或細澀。,,三、治療1．手法治療(1) 以傷氣為主者，手法以搖拍為主。(2) 以傷血為主者，手法以揉摩為主。,,2．藥物治療(1) 內(nèi)治法①傷氣型：宜疏肝行氣止痛。柴胡疏肝散。②傷血型：宜活血化瘀止痛。復元活血湯。③氣血兩傷型：宜氣血同治。柴胡疏

23、肝散、復元活血湯、活血止痛湯加減。④胸肋陳傷型：宜行氣破瘀，佐以調(diào)補氣血，以氣滯為主者，方用柴胡疏肝散，活血止痛湯加減；以血瘀為主者，方用三棱和傷湯。,,(2) 外治法：胸部損傷而局部瘀腫疼痛者，宜消瘀退腫，行氣止痛，常用的藥膏有消瘀止痛膏、雙柏膏等。宿傷隱痛及風寒濕痹痛者，宜溫經(jīng)散寒，祛風止痛，常用的有狗皮膏、萬應膏等。3．針灸治療 取內(nèi)關(guān)、公孫，配支溝、陽陵泉等穴，用強制刺激手法。,第三節(jié) 胸部內(nèi)傷?氣胸,胸部損傷時，空氣由胸

24、壁傷口、肺或支氣管破裂處進入胸膜腔者，稱為損傷性氣胸。,,一、病因病機：胸膜腔是兩層胸膜間的一個潛在的空隙，胸膜腔內(nèi)為負壓。胸部受傷后可使空氣進入胸膜腔而形成氣胸。,,1．閉合性氣胸：胸壁無傷口。2．開放性氣胸：胸壁有較大的傷口，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。 3．張力性氣胸：胸壁有窄長的傷口或肺、支氣管裂傷，傷口與胸腔呈活瓣狀相通。即吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時，活瓣閉合空氣不能排出。,,二、診查要點1．閉合性氣胸：可無任何癥狀。或

25、有胸悶、氣促不適等癥。查體見側(cè)呼吸音減弱，叩診呈鼓音。2．開放性氣胸：胸脅疼痛，胸滿氣促，端坐呼吸，面色蒼白，口唇發(fā)青，汗出肢冷，脈搏細數(shù)，血壓下降等癥狀。查體除見閉合性氣胸的體征外，尚可發(fā)現(xiàn)氣管和縱隔移向健側(cè)。X線檢查除肺有壓縮外，尚有縱隔移位等。3．張力性氣胸：進行性呼吸困難、發(fā)紺、休克，并可有皮下或縱隔氣腫，患側(cè)胸廓顯著膨隆。,三、治療1．局部處理 治療的關(guān)鍵是將胸膜內(nèi)異常的正壓轉(zhuǎn)化為正常的負壓，使肺迅速復張。(1) 閉

26、合性氣胸：少量氣胸（肺壓縮在30%以下者）可在1～2周內(nèi)自行吸收，不必特殊處理。(2) 開放性氣胸：首要的任務是封閉傷口，使之不漏氣。待一般情況改善后，經(jīng)X線檢查，施行清創(chuàng)術(shù)，肺裂口予以修補，并用胸腔閉式引流。,,,3．張力性氣胸：首要的是排除胸膜腔內(nèi)高壓空氣，解除對肺和縱隔的壓迫。急救時立即用粗針頭于第2～3肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔內(nèi)減壓，或用一帶孔的橡膠指套扎于針頭的尾端，作為活瓣或單向排氣裝置，進行穿刺排氣減壓，然后再在局麻下，

27、于鎖骨中線處2～3肋間隙用橡皮管插入胸腔內(nèi)連接水封瓶，進一步排氣減壓。如肺裂傷較小，一般在閉式引流減壓后，可自行閉合，使氣胸消失，肺葉擴張。,,2．藥物治療：呼吸困難，面色蒼白，唇紺者，宜扶正祛邪平喘，方用二味參蘇飲加減；氣促兼有發(fā)熱，苔黃，脈數(shù)者，則宜宣肺清熱，方用十味參蘇飲、千金葦莖湯加減?？人蕴迪眼帐⒄撸遂钐灯酱?，方用三子養(yǎng)親湯加減。,,3．其他療法(1) 合并休克者，采用綜合性抗休克治療。(2) 呼吸困難者，給氧，必

28、要時行氣管切開。(3) 預防和控制胸腔內(nèi)感染。(4) 開放性氣胸，注射破傷風抗毒素1500U。,第三節(jié) 胸部內(nèi)傷?血胸,一、病因病機：多為刃器、火器或肋骨骨折斷端直接刺傷胸內(nèi)臟器和血管所致。血胸的出血來源有三：一是肺損傷；二是胸壁血管損傷；三是心臟或胸內(nèi)大血管的損傷。根據(jù)胸膜腔內(nèi)積血量分為：小量血胸者，血量一般不超過500ml，積血僅限于肋膈角；中等量血胸者，血量為500～1500ml，積血平面可達肩胛骨中部 ；大量血胸者，血量

29、在1500ml以上，積血平面超過肩胛骨中部。,,二、診查要點：血胸的臨床表現(xiàn)與出血量有關(guān)，少量血胸可以沒有明顯的癥狀和體征。較大量的出血引起的血胸，可出現(xiàn)面色蒼白，胸悶氣促，甚至發(fā)紺，脈細數(shù)而微弱，血壓下降等低血容量休克的癥狀。,,三、治療1．胸膜腔積血的處理(1) 非進行性血胸：少量血胸，一般能自行吸收，不需穿刺抽吸。若積血量較多，應早期進行胸膜穿刺，抽吸積血，每次抽吸積血不超過100ml。每次抽血后，可注入青霉素80萬U預防感染

30、。為便于觀察有無進行性出血，宜早期進行胸膜腔引流術(shù)。(2) 進行性血胸：應在積極防治失血性休克的同時，及時作剖胸探查止血。(3) 凝固性血胸：應行剖胸探查，取出血塊和將增厚的纖維層剝脫。,,2．藥物治療(1) 氣血衰脫者：宜補氣攝血，方用獨參湯，當歸補血湯加三七、白及、炒蒲黃等。(2) 瘀血凝結(jié)者：宜活血祛瘀，方用血府逐瘀湯。(3) 血瘀化熱者：宜清熱涼血化瘀，方用活血散瘀湯合五神湯加減。,,3．其他療法(1) 大量血胸，應