中醫(yī)傷科學骨折

1、骨 折,骨折概論,骨折概論,骨折的定義：由于外力的作用破壞了骨的完整性或連續(xù)性者，稱為骨折。,骨折的病因,1 外因 造成骨折的外因系損傷外力，一般可分為直接暴力、間接暴力、肌肉牽拉力和累積性力四種。2．內因(1)年齡和健康狀況(2)骨的解剖部位和結構狀況(3)骨骼的病變,骨折的移位,1.成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內或向外成角。2.側方移位 兩骨折端移向側方，四肢按骨折遠段的移位方

2、向稱為向前、向后、向內或向外側方移位；脊柱則以上位椎體移位方向來分。3.縮短移位 兩骨折端互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。4.分離移位 兩骨折端互相分離，骨的長度增加。5.旋轉移位 骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉。,骨折的分類,(一)根據(jù)骨折處是否與外界相通分1.閉合骨折 骨折處皮膚或粘膜未破裂，骨折斷端不與外界相通者。2.開放骨折 有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者。,骨折的分類,(二)根據(jù)骨折的損傷程度分1．單純

3、骨折 無并發(fā)神經、重要血管、肌腱或臟器損傷者。2．復雜骨折 并發(fā)神經、重要血管、肌腱或臟器損傷者。3．不完全骨折 骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。此類骨折多無移位。4 . 完全骨折 骨小梁的連續(xù)性中斷者。管狀骨骨折后形成遠近兩個或兩個以上的骨折段。此類骨折斷端多有移位。,骨折的分類,(三)根據(jù)骨折線的形態(tài)分1 橫斷骨折 骨折線與骨干縱鈾垂直或接近垂直。2 斜形骨折 骨折線與骨干縱軸斜交成銳角。3 螺旋形骨折 骨折

4、線呈螺旋形。4．粉碎骨折 骨碎裂成三塊以上．稱粉碎骨折。5 嵌插骨折 發(fā)生在長管狀骨干骺端密質骨與松質骨交界處。骨折后，密質骨嵌插入松質骨內，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。6．壓縮骨折 松質骨因壓縮而變形，如脊椎骨、跟骨骨折等。7．裂縫骨折 或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀，常見于顱骨、肩胛骨等處。8．青枝骨折 多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質和骨膜被拉長、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似。

5、9．骨骺分離 發(fā)生在骨骺板部位，骨骺與骨干分離，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，故骨骺分離亦屬骨折之一種。見于兒童和青少年。,骨折的分類,(四)根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度分1. 穩(wěn)定骨折 復位后經適當外固定不易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。2．不穩(wěn)定骨折 復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。,骨折的分類,(五)根據(jù)骨折后就診時間分1．新鮮骨折 傷后2—3周以內就診者

6、2. 陳舊骨折 傷后2—3周以后就診者,骨折的分類,(六)根據(jù)受傷前骨質是否正常分1．外傷骨折 骨折前，骨質結構正常，純屬外力作用而產生骨折者2．病理骨折 骨質原已有病變，經輕微外力作用而產生骨折者。,骨折的診斷,骨折的診斷、是通過對患者受傷史、全身情況、局部情況的全面了解和受傷部位的x線檢查等，將臨床所收集的資料進行分析、歸納、判斷和推理，從而作出骨折是否存在、骨折部位和類型、移位情況、有無并發(fā)癥等正確診斷結果的過程。,骨

7、折的診斷,(一)受傷史應了解暴力的方式(墜落、碰撞、打擊、跌仆、扭轉、擠壓、壓軋等)、性質(直接、間接、肌肉牽拉等)、方向、大小、作用部位，受傷姿勢，受傷現(xiàn)場情況等，充分估計傷情。,(二)臨床表現(xiàn),1．全身情況 輕微骨折可無全身癥狀。2．局部情況(1)一般癥狀①疼痛和壓痛；②腫脹和瘀斑；②活動功能障礙；(2)骨折特征①畸形 骨折后常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、肢體重力和搬運不當?shù)仁箶喽税l(fā)生移位，出現(xiàn)肢體外形改變而產生畸形

8、。如縮短、成角、旋轉、隆起、凹陷等。②骨擦音 骨折斷端相互觸碰或摩擦而產生的響聲。③異?；顒?骨干部無嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)好象關節(jié)一樣能屈曲旋轉的不正?；顒樱址Q假關節(jié)活動。畸形、骨擦音和異常活動是骨折的特征．這三種特征只要有其中一種出現(xiàn)，在排除關節(jié)脫位、肌腱韌帶斷裂或其他病變引起肢體畸形時，即可在臨床上初步診斷為骨折。,（三）x線檢查,骨折的并發(fā)癥,(一)外傷性休克(二)感染開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底，可引起化

9、膿性感染．嚴重者可導致骨髓炎、敗血癥等；若發(fā)生厭氧性感染如破傷風、氣性壞疽等，后果更加嚴重。,骨折的并發(fā)癥,(三)內臟損傷1. 肺損傷2．肝、脾破裂3．膀胱、尿道、直腸損傷,骨折的并發(fā)癥,(四)重要動脈損傷(五)缺血性肌攣縮它是筋膜間隔區(qū)綜合征產生的嚴重后果。,骨折的并發(fā)癥,(六)脊髓損傷(七)周圍神經損傷(八)脂肪栓塞(九)墜積性肺炎,骨折的并發(fā)癥,(十)褥瘡嚴重損傷昏迷或脊柱骨折并發(fā)截癱等須長期臥床者，某些骨突部(

10、如骶尾、后枕和足跟等處)受壓，而致局部循環(huán)障礙，組織壞死，形成潰瘍，經久不愈。,骨折的并發(fā)癥,(十一)尿路感染及結石脊柱骨折合并截癱者，因排尿功能障礙長期留置導尿管，若處理不當，可引起逆行性尿路感染，發(fā)生膀胱炎、腎盂炎等。故應在無菌條件下，定期換導尿管和沖洗膀胱。長期臥床患者，骨骼脫鈣，大量鈣鹽從腎臟排出，若患者活動少，飲水少，則排尿不暢，容易形成尿路結石。應鼓勵患者多飲水，保持小便通暢。,骨折的并發(fā)癥,(十二)損傷性骨化(骨化性肌炎

11、)關節(jié)內或關節(jié)附近骨折脫位后，因損傷嚴重、急救固定不良、反復施行粗暴的整復手法和被動活動，致使血腫擴散或局部反復出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機化后，通過附近骨膜化骨的誘導，逐漸變?yōu)檐浌牵缓笤兮}化、骨化，在x線照片上可見到骨化陰影。臨床上以肘關節(jié)損傷最容易并發(fā)，?？蓢乐赜绊戧P節(jié)活動功能。,骨折的并發(fā)癥,(十三)創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)內骨折整復不良錯位愈合或骨干骨折成角畸形愈合，以致關節(jié)面不平整或關節(jié)面受力不平衡，長期的關節(jié)活動磨損使

12、關節(jié)軟骨面損傷、退變，而發(fā)生創(chuàng)傷件關節(jié)炎。(十四)關節(jié)僵硬,骨折的并發(fā)癥,（十五）缺血性骨壞死骨折段的血供障礙可發(fā)生缺血性骨壞死。以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、腕舟骨腰部骨折并發(fā)近側段壞死為多見。(十六)遲發(fā)性畸形如肱骨外髁骨折可出現(xiàn)肘外翻畸形，尺神經受牽拉而出現(xiàn)爪形手畸形。,骨折的愈合過程,骨折愈合的過程就是“瘀去、新生、骨合”的過程．整個過程是持續(xù)的和漸進的,一般可分為血腫機化期、原始骨痂期和骨痂改造期。,骨折的愈合過程,(一

13、)血腫機化期骨折后，因骨折本身及鄰近軟組織的血管斷裂出血，在骨折部形成了血腫．骨折斷端因損傷及血循環(huán)中斷、逐漸發(fā)生壞死，約有數(shù)毫米長。斷端及鄰近組織細胞發(fā)生壞死，在骨折區(qū)很快引起一個急性炎癥反應，血管擴張充 血、血漿滲出．導致局部急性水腫，同時急性炎性細胞、多形核白細胞和巨噬細胞向骨折處遷移。繼之，血腫逐漸機化，肉芽組織再演變成纖維結締組織．使骨折斷端初步連接在一起，這就叫纖維性骨痂。,骨折的愈合過程,(二)原始骨痂期骨折后24小

14、時內，骨折斷端處的外骨膜開始增生、肥厚，外骨膜的內層即生發(fā)層，成骨細胞增生，產生骨化組織，形成新骨，稱骨膜內骨化。新骨的不斷增多，緊貼在骨皮質的表面，填充在骨折斷端之間．呈斜坡樣，稱外骨痂。在外骨痂形成的同時，骨折斷端髓腔內的骨膜也以同樣的方式產生新骨，充填在骨折斷端的髓腔內，稱內骨痂。充塞在骨折斷端之間的血腫機化而形成的纖維結締組織．大部分轉變?yōu)檐浌?，軟骨細胞經過增生、變性鈣化而骨化，稱軟骨內骨化。這種位于骨折斷端間的骨痂，稱橋梁骨痂

15、。內外骨痂與橋梁骨痂的形成速度并不一致．往往在骨折處呈一個梯度的變化，即在骨折中心含有血腫，血腫周圍是松軟的纖維軟骨，軟骨島周圍是塑形較好的軟骨．在軟骨外層是新生骨。這樣，力學性能最差的位于中心，力學性能最好、塑形能力最強的位于外周。由此可見，外骨痂生長最快，作用也最大；橋梁骨痂生長緩慢，作用也較弱，所以在骨折治療中要注意保護骨膜和防止較大的血腫。當內外骨痂與橋梁骨痂自骨折兩端向骨折線生長、彼此會合后，又經過不斷鈣化，其強度足以抵抗肌肉

16、的收縮、成角、剪力和旋轉力時，則骨折已達到臨床愈合，一般約需4—8周。此時，骨折處無壓痛，沿患肢縱軸 叩擊時亦無疼痛．自動或被動活動患肢時．骨折處也無異常活動。,骨折的愈合過程,（三）骨痂改造期骨折部的原始骨痂進一步改造．成骨細胞增加，新生骨小梁也逐漸增加．且逐漸排列規(guī)則和致密，而骨折端無茵壞死部分經過血管和成骨細胞、破骨細胞的侵入，進行壞死骨的清除和形成新骨的爬行替代過程，骨折部位形成了骨性連接。隨著肢體的活動和負重．在應力軸線上

17、的骨痂，不斷地得到加強和改造；在應力軸線以外的骨痂．逐漸被清除；使原始骨痂逐漸被改造成永久骨痂，后者具有正常的骨結構。骨髓腔亦再溝通，恢復骨之原形。。,骨折的愈合標準,(一)骨折的臨床愈合標準1．局部無壓痛，無縱軸叩擊痛。2．局部無異?；顒印?．x線照片顯示骨折線模糊．有連續(xù)性骨痂通過骨折線。4. 功能測定 在解除外固定情況下．上肢能平舉重量1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。5．連續(xù)觀察2周骨折處不變

18、形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。,骨折的愈合標準,骨折的骨性愈合標準 1.具備臨床愈合標準的條件。2.X線照片顯示骨小梁通過骨折線。,影響骨折愈合的因素,一、全身因素：1.年齡2.健康情況,影響骨折愈合的因素,局部因素：1.斷面的接觸：2.斷端的血供：3.損傷的程度：4.感染：5.骨疾?。?.固定：,7.運動：8.藥物：,骨折的治療,治療原則：貫徹固定與活動統(tǒng)一(動靜結合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與

19、整體兼顧(內外兼治)、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)四個基本治療原則，辯證地處理好復位、固定、練功活動、內外用藥四大骨折治療方法之間的關系，盡可能做到骨折復位不增加局部組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動，進而促進全身氣血循環(huán)，增強新陳代謝，使骨折愈合與功能恢復齊頭并進．達到患者痛苦輕、骨折愈合快、功能恢復好、不留后遺癥的治療目的。,骨折的治療,(一)復位復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖關系，重建骨骼的支架作

20、用。,復 位,手法復位： 應用手法使移位的骨折段恢復到原來正常位置，稱手法復位。,復 位,復位標準 解剖復位 骨折之畸形和移位完全糾正，恢復了骨的正常解剖關系。對位和對線完全良好時，稱為解剖復位。,復 位,功能復位 骨折復位雖盡了最大努力．某種移位仍未完全糾正．但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復位。功能復位的標準是：A：對線：骨折部的旋轉移位必須完全矯正，下肢成角移位若與關節(jié)活

21、動方向一致，日后可在骨癡改造塑形期有一定的矯正和適應．但成人不宜超過10°．兒童小宴超過15 °。下肢成角若與關節(jié)活動方向垂直．日后不能自行矯正和適應，必須完全復位。上肢骨折在不同部位，要求不同，肱骨干骨折一定程度成角對功能影響不大；前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉功能。B．對位：長骨干骨折，對位至少應達1／3以上，干骺端骨折對位至少應達3／4左右。C長度：兒童下肢骨折允許短縮在2cm以內，因兒童處于生長發(fā)育

22、時期，若無骨骺損傷，可在日后生長發(fā)育過程中自行矯正。成人則要求縮短移位不超過1cm，否則，可造成跛行。,復 位,復位時間 復位的時間原則上越早越好。,復 位,復位前準備復位基本手法整復骨折,復 位,針撥復位： 針撥復位是采用鋼針直接穿過皮膚到達移位的骨折部，利用針尖頂撥使骨折復位的一種方法。,復 位,切開復位 ：切開復位是切開骨折部的軟組織，暴露骨折斷端，在直視下將骨折復位。,固定,練功活動,藥物治療,骨

23、折畸形愈合、遲緩愈合、不愈合的處理原則,骨折畸形愈合骨折斷端在重疊、旋轉、成角狀態(tài)下連接而引起肢體功能障礙者，稱骨折畸形愈合。,骨折的遲緩愈合,骨折經治療后，己超出該類骨折正常愈合時間的最長期限，骨折局部仍有腫脹、壓痛、縱軸叩擊痛、異常活動、功能障礙，x線攝片顯示骨痂生長稀少，骨折沒有連接，但骨折斷端無硬化現(xiàn)象．骨髓腔仍通者，稱骨折遲緩愈合。,骨折不愈合,骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關節(jié)，x線攝片顯示骨折斷端相互分離，間隙較大，骨