醫(yī)院小兒疼痛管理

1、小兒疼痛管理,一、疼痛定義,疼痛是小兒常見的臨床癥狀之一，是一種極不愉快的感受和情緒體驗(yàn)，且伴有一系列生理變化及心理行為反應(yīng)。持續(xù)的疼痛會(huì)造成患兒生理和心理上的傷害。疼痛是多種疾病都可以出現(xiàn)的諸多癥狀， 也是病人就診的重要原因和最多的主訴,北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）1978年對(duì)疼痛(pain)所下的定義是：“個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感受”。,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)指出導(dǎo)致不愿意治療小兒疼痛的五條錯(cuò)誤觀念,主觀認(rèn)為小兒不會(huì)感覺疼

2、痛或比成人遭受輕得多的疼痛缺乏常規(guī)的小兒疼痛評(píng)估缺乏有關(guān)最新的小兒鎮(zhèn)痛的方式和正確劑量方面的知識(shí)擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥引起呼吸抑制或其他副作用認(rèn)為小兒鎮(zhèn)痛會(huì)花費(fèi)過(guò)多的時(shí)間與精力,,二、疼痛的治療及護(hù)理現(xiàn)狀,不能做到規(guī)范化疼痛處理的障礙在于： 醫(yī)學(xué)院的學(xué)生、護(hù)士、研究生等教育不夠 政府醫(yī)療健康保健政策傾向其他領(lǐng)域問(wèn)題 資源不足 對(duì)健康保健存在道德和文化的差異,,積極的預(yù)防和控制疼痛是兒科護(hù)士的重要職責(zé)之一。,在全國(guó)迄今為止，

3、還沒(méi)有一所完善的專門研究疼痛的醫(yī)院．,三、小兒疼痛的評(píng)估,1，評(píng)估方法：— 自我評(píng)估法— 行為評(píng)估— 生理評(píng)估,自我評(píng)估,自我評(píng)估是一種最佳的疼痛評(píng)估方式，可用于3 歲以上的兒童可能需要家長(zhǎng)代替護(hù)士詢問(wèn)患兒，使問(wèn)話在信任的環(huán)境中完成,2，評(píng)估內(nèi)容,小兒對(duì)疼痛感受的差異性較大，受影響因素較多，且對(duì)疼痛的描述方法也不盡相同，因此，護(hù)士應(yīng)以整體的觀點(diǎn)看待患兒的疼痛，從生理、心理等多方面對(duì)患兒進(jìn)行綜合評(píng)估。 病因－病程－程度－性

4、質(zhì)－形式－部位,疼痛的病程及程度分類,疼痛的病程分類： 急性疼痛 慢性疼痛 短暫性疼痛疼痛的程度分類： 微痛、輕痛 甚痛、劇痛,疼痛的性質(zhì)及形式分類,疼痛性質(zhì)分類： 鈍痛 酸痛 脹痛 銳痛

5、刺痛 絞痛 灼痛 悶痛 切割痛疼痛形式的分類： 鉆頂樣痛 暴裂樣痛 跳動(dòng)樣痛 撕裂樣痛 牽拉樣痛 壓軋樣痛,嬰兒,語(yǔ)言表達(dá) 哭,行為反應(yīng) 對(duì)刺激的反應(yīng)減退，表情痛苦，間斷的睡眠，易激惹，不安寧,幼兒 1-3歲,語(yǔ)言表達(dá) 哭鬧，尖叫，不能描述疼痛的強(qiáng)度及類型,行為反應(yīng) 退縮，全身抵抗，有攻擊行

6、為，間斷的睡眠,學(xué)齡前小兒 3-6歲,語(yǔ)言表達(dá) 能夠確認(rèn)疼痛的位置及強(qiáng)度，否認(rèn)疼痛，或認(rèn)為疼痛比其他人明顯,行為反應(yīng) 身體反抗活躍，有攻擊的行為，當(dāng)受傷害時(shí)，用身體或語(yǔ)言進(jìn)行攻擊，挫折感,學(xué)齡兒 7-9歲,語(yǔ)言表達(dá) 能描述疼痛強(qiáng)度及位置并陳述其生理特點(diǎn),行為反應(yīng) 消極抵抗，緊握拳，控制自己，感情退化，乞求,學(xué)齡兒 10-12歲,語(yǔ)言表達(dá) 能更有特點(diǎn)地描述疼痛，能描述心里痛苦,行為反應(yīng)

7、 為了表現(xiàn)勇敢而假裝舒適，或表現(xiàn)得緊張及焦慮,青少年 13-18歲,語(yǔ)言表達(dá) 因獲得經(jīng)驗(yàn)而對(duì)疼痛描述得更成熟,行為反應(yīng) 用社會(huì)所接受的方式來(lái)表現(xiàn)疼痛，行為有控制,4，疼痛評(píng)估工具的選擇,疼痛強(qiáng)度的測(cè)量及評(píng)價(jià)方法,①無(wú)痛； ②輕微疼痛； ③中等度疼痛： ④劇烈疼痛 ⑤無(wú)法忍受的疼痛 適用于〉3歲的小兒,四點(diǎn)/五點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法(VRS—4/5),用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，

8、0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,,無(wú)痛,最痛,1,2,3,4,5,6,7,8,9,0,10,0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,,數(shù)字分級(jí)法(NRS) （適用于〉7歲的小兒）,6 種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來(lái)表達(dá)疼痛程度 適用于3~12歲小兒,Wong—Banker 面部表情量表法,新生兒疼痛評(píng)估量表（NIPS）,觀察嬰兒面部表情，哭的性質(zhì)，呼吸模式，四肢

9、的姿勢(shì)和清醒狀態(tài)適用于出生6周以內(nèi)的嬰兒,新生兒疼痛評(píng)分（NIPS）,,放松：0分面部扭曲：1分,,不哭：0分面部扭曲：1分大聲哭鬧：2分.,,自如：0分呼吸方式改變：1分,哭鬧,呼吸方式,面部表情,,,,新生兒疼痛評(píng)分（NIPS）,,自然狀態(tài)：0分放松：0分屈曲：1分伸展：1分,,自然狀態(tài)：0分放松：0分屈曲：1分伸展：1分.,,睡眠：0分覺醒：0分煩躁：1分,下肢動(dòng)作,覺醒狀態(tài),上肢動(dòng)作,,,,新

10、生兒疼痛評(píng)分（NIPS）,上述6項(xiàng)評(píng)分的總和：最低分：0分最高分：7分 如患兒病情較重以致反應(yīng)太弱或接受鎮(zhèn)靜治療時(shí)，可能獲得假象評(píng)分。,北美住院兒童疼痛評(píng)估量表（CHEOPS）,觀護(hù)士評(píng)估時(shí)常選擇行為中的哭鬧、驚叫、易受刺激、面部表情、言語(yǔ)表達(dá)、軀干運(yùn)動(dòng)、觸摸傷口的企圖、下肢運(yùn)動(dòng)等6項(xiàng)加以評(píng)估。主要用于兒童疼痛程度的評(píng)估。適用于1-7歲術(shù)后患兒,Eland顏色工具 適用于4-9歲患兒,患兒選擇一種顏色來(lái)表示最疼，再

11、選擇另一種顏色表示較輕一點(diǎn)的疼痛，共選擇四種顏色表示不同程度的疼痛，然后讓患兒選擇一種顏色來(lái)表明自己疼痛的水平,疼痛問(wèn)卷表(pain questionnaires) 疼痛問(wèn)卷表是基于多種原因而設(shè)計(jì)的對(duì)疼痛進(jìn)行多 向性評(píng)價(jià)的方法。 例如：11 個(gè)感覺痛(跳痛、針刺樣痛、刀割樣痛、刺骨樣痛、痙攣痛、咬痛、燒灼痛、劇烈痛、觸痛、痛苦的痛、撕裂樣痛)和4 個(gè)情感類別(疲勞、厭倦、恐懼、痛苦的折磨),四、小兒疼痛的護(hù)

12、理,（一）疼痛處理原則,A 詢問(wèn)及評(píng)估（ask and assess）B 相信（believe）C 選擇 (choose) 選擇合適的疼痛控制方法D 給與 (delieve) 及時(shí)給與減輕疼痛的方法E 鼓舞及促進(jìn)（empower and enable）,(二)藥物性干預(yù),1、遵醫(yī)囑給止痛藥，根據(jù)患兒的體重計(jì)算計(jì)量2、監(jiān)測(cè)患兒的生命體征及阿片類藥物的反應(yīng)，如呼吸抑制，觀察止痛藥的其他副作用，如鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐、瘙癢、便秘等3、

13、經(jīng)常評(píng)估患兒的疼痛水平，判斷止痛藥是否有效,簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛方法,表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA乳膏）藥效持續(xù)60～90min，這些藥物用于動(dòng)靜脈穿刺、腰穿、骨穿的穿刺點(diǎn)，植皮時(shí)的取皮部位，以及取下包皮部位粘貼很緊的敷料或包皮環(huán)切后止痛，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用。利多卡因乳膏 ：可以用于包皮環(huán)切部位，在骶麻或陰莖神經(jīng)阻滯作用消失后繼續(xù)鎮(zhèn)痛加去甲腎上腺素的布比卡因可用于浸泡開放的傷口鎮(zhèn)痛，傷口邊緣可以注射局麻藥進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。

14、靜脈滴注 鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用,（三）、非藥物性干預(yù),1、父母參與2、轉(zhuǎn)移注意力 3、皮膚刺激 4、 放松療法5、 電子止痛6、 冷熱敷,心理干預(yù),術(shù)前教育 告之操作過(guò)程，如腰穿，應(yīng)告訴患兒穿刺針進(jìn)入皮膚時(shí)可有“捏擠樣”痛感。注意術(shù)前教育告訴患兒什么及多少應(yīng)根據(jù)患兒認(rèn)知能力、焦慮評(píng)分和患兒對(duì)疼痛的態(tài)度而定。系統(tǒng)化脫敏方法 關(guān)鍵是尋找到能夠代替?zhèn)Υ碳さ念惔碳ぜ?lì)療法 對(duì)兒童勇于面對(duì)疼痛挑戰(zhàn)的勇氣或行為給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)注意

15、力分散療法 如吹泡泡、玩最喜歡的玩具、看錄像、聽音樂(lè)、變魔術(shù)、實(shí)施催眠術(shù)等深呼吸、肌肉放松訓(xùn)練,美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的七點(diǎn)建議：,1、多了解有小兒疼痛和鎮(zhèn)痛原則、技術(shù)方面的知識(shí)；2、提供一個(gè)減少不愉快刺激的操作的平和安靜環(huán)境；3、應(yīng)用恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具和技術(shù)；4、預(yù)測(cè)可能遭受的疼痛經(jīng)歷，干預(yù)以及相應(yīng)的監(jiān)測(cè)；5、盡可能地利用多模式途徑（藥理學(xué)、認(rèn)知、行為和物理）進(jìn)行鎮(zhèn)痛；6、小兒的家庭和醫(yī)療人員共同參與；7、提倡