吸入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療中的運(yùn)用資料

1、吸入糖皮質(zhì)激素ICS在支氣管哮喘治療中的運(yùn)用,文獻(xiàn)閱讀報(bào)告,2024/2/13,目 錄,1.ICS在支氣管哮喘中的治療地位,2.ICS的抗炎機(jī)制,3.常用的ICS藥物,4.常用的ICS劑型,5. ICS治療的注意事項(xiàng),ICS在支氣管哮喘中的治療地位,支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）： 是一種慢性的氣道炎癥 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與 慢性炎癥導(dǎo)致

2、氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,ICS在支氣管哮喘中的治療地位,變態(tài)反應(yīng)性炎癥，區(qū)別于一般細(xì)菌感染所致的炎癥氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然目前尚無(wú)根治的辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療，通常可以使病情得到控制,ICS在支氣管哮喘中

3、的治療地位,糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入是首選途徑 吸入療法：通過哮喘患者的吸氣動(dòng)作，將藥物直接送入氣道 吸入糖皮質(zhì)激素ICS 局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少,ICS在支氣管哮喘中的治療地位,ICS局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所

4、需劑量較小；通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少,目 錄,1.支氣管哮喘簡(jiǎn)介,2.ICS的抗炎機(jī)制,3.常用的ICS藥物,4.常用的ICS劑型,5. ICS治療的注意事項(xiàng),糖皮質(zhì)激素的抗炎機(jī)制,糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能抑制多種原因如物理性、化學(xué)性、免疫性及病原生物性等所引起的炎癥反應(yīng)。 在炎癥早期，能增高血管的緊張性、減輕充血、降低毛細(xì)血管的通透性，同時(shí)抑制白細(xì)胞侵潤(rùn)及吞噬反應(yīng)

5、，減少各種炎癥因子的釋放，因此減輕滲出、水腫，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。 在炎癥后期，糖皮質(zhì)激素通過抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、黏多糖的合成及肉芽組織增生，防止粘連及疤痕形成，減輕后遺癥。,糖皮質(zhì)激素的抗炎機(jī)制,,,,,機(jī)制一,機(jī)制二,機(jī)制三,機(jī)制四,抑制炎癥細(xì)胞，特別是嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和激活,抑制細(xì)胞因子的生成，干擾花生四烯酸代謝，抑制白三烯和前列腺素介質(zhì)的合成和釋放,抑制細(xì)胞因子合成，減輕微血管的滲

6、漏，從而減輕氣道水腫，使呼吸道通暢,活化并提高氣道平滑肌β 受體的反應(yīng)性,ICS的抗炎機(jī)制,吸入型糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體（簡(jiǎn)稱漿受體）結(jié)合， 并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡(jiǎn)稱膜受體）結(jié)合， 在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。但膜受體的數(shù)量?jī)H占受體總量的10％ ～ 25％左右， 而且它的解離常數(shù)遠(yuǎn)

7、高于漿受體的解離常數(shù)。因此強(qiáng)調(diào)須高劑量吸入激素， 才能有效啟動(dòng)數(shù)量少／親合力弱的膜受體快速通道， 從而保證療效。由于吸入激素作用快， 因而不僅可作為長(zhǎng)期維持治療， 也可用于哮喘等氣道阻塞性疾病急性發(fā)作時(shí)的快速緩解治療。,目 錄,1.支氣管哮喘簡(jiǎn)介,2.ICS的抗炎機(jī)制,3.常用的ICS藥物,4.常用的ICS劑型,5. ICS治療的注意事項(xiàng),常用的ICS藥物,局部抗炎作用較弱，治療劑量較大，代謝物17-丙酸倍氯米松的作用較母體強(qiáng)，半

8、衰期延長(zhǎng)，周身不良反應(yīng)較多見,局部抗炎作用強(qiáng)，水溶性極低，粘液濃度不高，氣道滯留時(shí)間較短，消除半衰期長(zhǎng)，分布容積大，反復(fù)用藥可導(dǎo)致組織內(nèi)蓄積高濃度，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng),局部抗炎作用與丙酸氟替卡松相近，具有在氣道內(nèi)形成脂肪酸酯的特點(diǎn)，有一定的水溶性，粘液濃度高，與粘膜組織結(jié)合多，肺內(nèi)沉積率高，滯留時(shí)間長(zhǎng)。,BDP,FP,BUD,常用的ICS藥物,新型ICS藥物糠酸莫米松( MF) : 其抗炎活性超過BUD。與氟替卡松大致相等

9、或稍強(qiáng)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道MF400 μg，2 次/d 治療哮喘患兒29 d 就可造成HPA 軸的抑制。環(huán)索奈德: 是所謂的“前體藥”，其原型幾乎沒有藥物活性，只有吸入到肺內(nèi)代謝后才成為有活性的藥物形式，克服了多數(shù)ICS 吸入給藥時(shí)的局部不良反應(yīng)，代表了新型ICS的開發(fā)方向。,常用的ICS藥物,吸入激素是長(zhǎng)期治療哮喘的首選藥物 國(guó)際上推薦的每天吸入激素劑量,常用的ICS藥物,由于各種糖皮質(zhì)激素制劑的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的

10、差異較大，因此我們?cè)谂R床上一旦確定患者需要吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡量選擇局部抗炎活性強(qiáng)，副作用小的劑型。從目前國(guó)內(nèi)對(duì)各種可供吸入的糖皮質(zhì)激素種類的脂溶性、臨床療效、副作用和治療指數(shù)來(lái)比較，有文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)該首選氟替卡松氣霧劑，然后依次為糠酸莫米松、布地奈德或二丙酸倍氯米松。,常用的ICS藥物,吸入藥物的全身生物利用度是經(jīng)呼吸道和消化道吸收進(jìn)入血液循環(huán)藥物的總和。不同藥物的首過代謝率不同，如二丙酸倍氯米松的首過代謝率僅為60％ ～

11、70％， 而布地奈德則高達(dá)90％以上，因此布地奈德混懸液霧化吸入的臨床安全性更高。布地奈德的抗炎效應(yīng)強(qiáng)于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980 倍,目 錄,1.支氣管哮喘簡(jiǎn)介,2.ICS的抗炎機(jī)制,3.常用的ICS藥物,4.常用的ICS劑型,5. ICS治療的注意事項(xiàng),常用的ICS劑型,吸入裝置的選擇及正確使用對(duì)哮喘治療具有重要意義 理想的吸入裝置應(yīng)具備的特點(diǎn)在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復(fù)性好輸出顆粒小(2

12、-5微米)使用方便體積小易于攜帶可以儲(chǔ)存多劑量經(jīng)濟(jì)實(shí)用,常用的ICS劑型,定量撳壓吸入器MDI,MDI是利用撳壓制動(dòng)而定量噴射糖皮質(zhì)激素等藥物微粒的遞送裝置。常用的MDI：①丙酸倍氯米松氣霧劑②布地奈德氣霧劑③丙酸氟替卡松氣霧劑,干粉吸入器,主要有碟式吸入器和都保吸入器等，都是單劑量定量吸入。常用的干粉吸入劑：①布地奈德都保②布地奈德福莫特羅粉吸入劑③沙美特羅氟替卡松粉吸入劑④環(huán)索奈德吸入劑準(zhǔn)納器

13、 都保,霧化器,目前臨床最為常用的霧化器吸入方法是正氧驅(qū)動(dòng)霧化進(jìn)行藥物吸入。其次為噴射霧化器或超聲霧化器。布地奈德霧化混懸液 經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療,,ICS的不良反應(yīng)： ①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感 ②可能口腔咽喉部念珠菌感染 ③有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制4-10

14、歲患兒生長(zhǎng)發(fā)育注意事項(xiàng)： ① 要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部 ②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少 ③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)物罐也能減少口咽部殘留的藥量 ④教育患者如何正確使用吸入裝置,目 錄,1.支氣管哮喘簡(jiǎn)介,2.ICS的抗炎機(jī)制,3.常用的ICS藥物,4.常用的ICS劑型,5. ICS治療的注意事項(xiàng),ICS治療的注意事項(xiàng), 1、掌握正確的吸入方法 使用干粉吸入器時(shí)的吸入方法

15、與定量掀壓吸入器的吸入方法有很多相似之處，均需要挺胸頸后仰、在呼氣后繼而進(jìn)行深吸氣的同時(shí)吸入藥物干粉，吸完后屏氣10秒鐘，然后用水漱口。但吸入干粉時(shí)吸氣的力度要比使用MDI稍大一些，吸入速度要稍快，以便充分吸入藥物微粒。在吸入速度方面，快速吸入(71-130L/min)和中速吸入(60-80L/min)比慢速吸入(36-50L/min)的療效好。,ICS治療的注意事項(xiàng),2、患者的依從性 ICS抑制氣道炎癥的作用與劑量有關(guān)。

16、臨床上不少哮喘患者盡管已 經(jīng)使用過ICS，但因ICs的劑量過小和(或)療程過短，未能獲得理想的療效?；颊邔?duì)吸入糖皮質(zhì)激素的依從性可直接影響療效和預(yù)后。患者依從性差主要表現(xiàn)在患者自我癥狀好轉(zhuǎn)后自行停止吸入而導(dǎo)致過早停藥，其次為不認(rèn)真遵從醫(yī)生教的吸入技術(shù)，包括吸入方式不當(dāng)、吸入后不漱口等。 加強(qiáng)對(duì)哮喘病患者進(jìn)行哮喘病知識(shí)的宣教可以增加患者對(duì)吸入激素的依從性。,ICS治療的注意事項(xiàng), 3、在急性期應(yīng)配合β2-受體激動(dòng)劑在哮喘急性

17、發(fā)作時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素往往并不能取得效果，有時(shí)反而可以誘發(fā)哮喘加重，這是與患者的氣道高反應(yīng)性和氣道狹窄有關(guān)。因此應(yīng)該在吸入糖皮質(zhì)激素之前10-15分鐘提前吸入速效β2-受體激動(dòng)劑，使支氣管擴(kuò)張，氣道通暢。這樣即可預(yù)防誘發(fā)哮喘加重，也可以讓吸入的糖皮質(zhì)激素能夠充分吸入到中小支氣管內(nèi)，達(dá)到更好的抗炎效果。,ICS治療的注意事項(xiàng), 4、擇時(shí)開始吸入糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素的療效通常在吸入3-7天后開始出現(xiàn)，故在哮喘急性發(fā)作

18、期吸入糖皮質(zhì)激素不僅不能緩解哮喘癥狀，有時(shí)反而可以刺激氣道而加重病情，因此吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)在哮喘緩解期或急性期病情得到控制后開始進(jìn)行。對(duì)處于急性發(fā)作期或病情不穩(wěn)定的患者，在吸入糖皮質(zhì)激素最初的3-7天仍需根據(jù)病情或配合使用支氣管解痙劑或配合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。,ICS治療的注意事項(xiàng), 5、注意控制其他過敏性疾病 由于哮喘病患者，特別是嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和青少年哮喘病患者經(jīng)常伴有皮膚濕疹、過敏性鼻炎等其它過敏性疾

19、病，當(dāng)采用吸入療法取代全身糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，由于停用了全身給藥，往往可使全身使用糖皮質(zhì)激素受到抑制的皮膚濕疹、變應(yīng)性鼻炎等過敏性疾病復(fù)發(fā)。對(duì)于皮膚濕疹復(fù)發(fā)的患兒，可以考慮配合抗組胺藥物治療，既可控制濕疹癥狀，又可作為哮喘的輔助治療，也可考慮局部外用糖皮質(zhì)激素；對(duì)于過敏性鼻炎復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)當(dāng)配合鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，如利用口鼻兩用儲(chǔ)霧裝置經(jīng)鼻腔將糖皮質(zhì)激素吸入呼吸道，可以同時(shí)控制上、下呼吸道的炎癥。,參考文獻(xiàn),參考文獻(xiàn)[1]殷凱生 吸

20、入糖皮質(zhì)激素在支氣管哮喘治療中的合理應(yīng)用 中華哮喘雜志 2009年8月第3卷第4期Chin J Asthma (Electronic Edition),August 2009,Vol.3.No.4[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組． 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)． 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行） ［J］． 中華兒科雜志， 2004，42（2）：100－106．[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)． 兒

21、童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］． 中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753[4]申昆玲 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí) 臨床兒科雜志 第29卷第1期 2011年1月 J Clin Pediatr Vol.29 No.1 Jan.2011[5]巨安麗 梁樂樂 何凱亮 支氣管哮喘藥物治療的再認(rèn)識(shí) 中國(guó)臨床研究2012 年7 月第25 卷第7 期 Chinese Journal of Clinical Resea