周圍血管疾病的綜合介入治療

1、周圍血管疾病的綜合介入治療,,,定義：外周血管介入技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，經(jīng)血管途徑對(duì)除顱內(nèi)血管、心臟血管以外的其他血管進(jìn)行診斷或治療的技術(shù)，不包括經(jīng)血管途徑對(duì)腫瘤性疾病進(jìn)行診療的技術(shù)。,,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù)主動(dòng)脈夾層植入術(shù),下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的介入治療,定義：是動(dòng)脈粥樣硬化累積下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，從而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病。是全身動(dòng)脈硬化疾病在下肢的表現(xiàn)。常累積大中動(dòng)脈，呈多節(jié)段分布。

2、分期方法：Fontaine分期及Rutherford,動(dòng)脈硬化 高危因素,高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖及高密度脂蛋白低下等,下肢動(dòng)脈閉塞癥 癥狀、體征,癥狀 間歇性跛行 靜息痛 壞疽體征 皮溫低、膚色差、末梢循環(huán)差； 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，踝肱指數(shù)（ABI）降低； 潰瘍、壞疽。,分期：Fontaine分類法,分期臨床癥狀 Ⅰ 無癥狀

3、Ⅱa輕度跛行 Ⅱb中到重度跛行Ⅲ 靜息時(shí)缺血性疼痛Ⅳ 潰瘍或壞疽 （治療效果的評(píng)定）,,治療方法：保守治療外科手術(shù)介入治療：血管腔內(nèi)治療：經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)、血管腔內(nèi)支架植入術(shù)、機(jī)械性硬化斑塊旋切術(shù)、超聲消融術(shù)等,非手術(shù)治療 全身治療 去除高危因素,健康飲食和生活習(xí)慣: 戒煙控制糖尿病和高血壓降血脂，應(yīng)用他汀類藥物抗血小板治療：阿司匹林步行鍛煉擴(kuò)張動(dòng)脈

4、，改善微循環(huán)：凱時(shí)、德納,手術(shù)治療,腔內(nèi)介入治療：球囊擴(kuò)張、支架置入介入結(jié)合手術(shù)治療,,下肢動(dòng)脈CTA主要分支：髂總動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈-股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈-脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈-足背動(dòng)脈,,介入治療適應(yīng)癥：Fontaine分期Ⅱ期以上，血管狹窄程度>70%,靜息狀態(tài)下跨壓差>10mmHg,合并下列情況之一：1.單處狹窄或閉塞<15cm,未累積腘窩以下腘動(dòng)脈。2.單處或多處病變且流出道血流不連續(xù)而無法為血管旁

5、路術(shù)改善血流。3.嚴(yán)重鈣化狹窄<5cm。4.單處腘動(dòng)脈處狹窄。,,禁忌癥：除一般禁忌證外，還有以下情況1.多處狹窄或閉塞，長度>15cm,和（或）伴嚴(yán)重鈣化。2.已經(jīng)兩次血管腔內(nèi)治療，而后需要治療的再次狹窄或閉塞。3.股總動(dòng)脈或股動(dòng)脈（>20cm,累積腘動(dòng)脈）的慢性完全閉塞病變。4.腘動(dòng)脈慢性完全閉塞病變。,,器材：穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、與之匹配的球囊導(dǎo)管、支架，壓力泵等。,,操作方法：1.選擇入

6、路：是介入治療成功的基礎(chǔ)2.相關(guān)血管造影：明確病變部位、狹窄程度、范圍3.閉塞段開通：是介入治療成功的關(guān)鍵4.球囊擴(kuò)張：原則：球囊直徑>病變兩端血管直徑1cm,長度>病變血管長度1cm或稍長。5.球囊擴(kuò)張后造影復(fù)查6.植入支架：原則：支架直徑較正常血管直徑>10%-15%,長度覆蓋病變，兩端各超出病變0.5-1.0cm。,,,,股動(dòng)脈狹窄球囊成形,術(shù)前DSA,PTA術(shù)后DSA,男 80歲,球囊擴(kuò)張前造影,球囊

7、擴(kuò)張后造影,介入球囊擴(kuò)張,houhuazhang腘動(dòng)脈閉塞,,并發(fā)癥及處理：1.擴(kuò)張血管破裂：植入覆膜支架或外科修補(bǔ)2.動(dòng)脈穿孔：小者可自行閉合，大者覆膜支架或外科處理3.遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支栓塞：溶栓4.支架移位、斷裂：必要時(shí)外科手術(shù),下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù),由脫落的栓子或其他異物堵塞下肢動(dòng)脈造成下肢動(dòng)脈血流障礙的一系列臨床癥狀。 栓子通常停留在血管分叉處，引起血管管徑的變化。 缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)是

8、栓塞事件導(dǎo)致嚴(yán)重缺血的原因。,下肢動(dòng)脈栓塞--臨床癥狀,動(dòng)脈栓塞，發(fā)病突然，無側(cè)枝循環(huán)代償，出現(xiàn)急性肢體缺血癥狀。 “5P”：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈（pulselessness）、麻痹（paralysis）、感覺異常（paresthesia）。,1、非手術(shù)治療：纖維蛋白溶解制劑（尿激酶、鏈接酶）靜脈滴注或微量泵泵入；低分子肝素抗凝治療；抗血小板治療；解除血管痙攣。2、手術(shù)治療：（1）適應(yīng)癥：腘動(dòng)脈

9、或肱動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈栓塞后肢體尚未壞疽者，應(yīng)爭取在6-8小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療。（2）傳統(tǒng)外科切開取栓，主要用于下肢炎癥（血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎等免疫性血管病變）或發(fā)育不良（如腘動(dòng)脈壓迫綜合征）性下肢缺血病變；3.介入治療：Fogarty球囊導(dǎo)管取栓；動(dòng)脈置管溶栓術(shù)；機(jī)械性栓子切除術(shù)。,下肢動(dòng)脈栓塞溶栓術(shù),適應(yīng)癥：1.急性血栓閉塞（<10天）且能耐受介入手術(shù)治療2.肢體動(dòng)脈等大血管急性血栓形成3.栓子脫落性栓塞造成

10、繼發(fā)血栓形成者，行PTA及支架植入后血栓形成,,禁忌癥：1.各種活動(dòng)性出血：如腦出血、消化道出血、外傷性出血、急性內(nèi)臟出血、女性月經(jīng)期及妊娠或產(chǎn)后10天內(nèi)2.凝血功能障礙者,,術(shù)前準(zhǔn)備：1.患者準(zhǔn)備2.器材準(zhǔn)備3.溶栓藥物,,操作方法：1.血管造影2.插管后灌注溶栓藥物3.溶栓終止：血栓基本溶解、出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，繼續(xù)溶栓無改善者等,,并發(fā)癥：主要為出血,髂股動(dòng)脈狹窄-動(dòng)脈溶栓,股動(dòng)脈下段血流截?cái)?，?dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓后

11、復(fù)查血管再通,留置導(dǎo)管溶栓,髂股動(dòng)脈狹窄-動(dòng)脈溶栓,,,,下肢動(dòng)脈血栓，濾器置入溶栓并球囊擴(kuò)張,,,股動(dòng)脈血栓留置導(dǎo)管溶栓并球囊成形術(shù),髂股動(dòng)脈狹窄-支架置入術(shù),并發(fā)癥：發(fā)生率約為4%。主要為支架急性閉塞、支架位置不當(dāng)、移位、機(jī)械變形等。早期再狹窄率12%，股腘動(dòng)脈及腘以下再狹窄率高達(dá)30%。療效評(píng)價(jià)技術(shù)成功率約90%~100%。髂動(dòng)脈支架1年和4年的二期開通率約為90%~98%和86%~94%。股腘動(dòng)脈1年、2年二期開

12、通率為60%~85%和72%。,髂股動(dòng)脈狹窄-經(jīng)皮血栓清除術(shù)機(jī)制,流變清除血栓術(shù)：利用導(dǎo)管尖端噴射的高速高壓鹽水所產(chǎn)生的負(fù)壓效應(yīng)沖刷、粉碎血栓，并經(jīng)同一導(dǎo)管抽吸出血栓碎塊。常用導(dǎo)管分別有RTC、Oasis導(dǎo)管、Hydrolyser、Angiojet導(dǎo)管等。機(jī)械清除血栓術(shù)：利用導(dǎo)管頭端推進(jìn)器高速旋轉(zhuǎn)的網(wǎng)籃或塑料刷產(chǎn)生強(qiáng)大的渦流來機(jī)械性地粉碎血栓，使之變成微小顆粒。常用清除裝置有PTD、ATD、Castaneda溶栓刷、網(wǎng)籃式血栓消融器、

13、旋磨式血栓消融器、Straub旋切導(dǎo)管等。,髂股動(dòng)脈狹窄-經(jīng)皮血栓清除術(shù),經(jīng)皮血栓清除術(shù)中給予肝素3000~5000u以全身肝素化，并可經(jīng)引流腔造影以了解栓塞血管通暢情況。成功清除血栓后，拔出導(dǎo)管裝置，血管穿刺處加壓包扎。部分病例還需根據(jù)病情行輔助溶栓、血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)。術(shù)后肝素抗凝1周后改用口服潘生丁、阿司匹林6個(gè)月。,深靜脈血栓,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）尤其是髂股靜脈血栓已成為

14、對(duì)人類健康危害極大的全球性常見病，自然預(yù)后極差，發(fā)病率逐年上升。22%~29%患者可并發(fā)致命性肺栓塞；50%以上患者可導(dǎo)致長期遺留的下肢深靜脈功能不全。,深靜脈血栓形成的三大因素,靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài),DVT-高危人群,40歲以上肥胖高血脂外傷或手術(shù)長期臥床或制動(dòng)惡性腫瘤心肌梗死心力衰竭,中風(fēng)口服避孕藥妊娠靜脈曲張以往有血栓形成史腎病綜合征血液系統(tǒng)疾病某些遺傳因素,DVT-分類,周圍型

15、：小腿肌肉靜脈叢血栓形成。中央型：髂、股靜脈血栓形成?；旌闲停盒⊥燃∪忪o脈叢血栓順行累及髂、股靜脈或髂、股靜脈血栓逆行累及小腿肌肉靜脈叢使整個(gè)下肢深靜脈受累。,DVT-臨床與病理,基本臨床診斷特征包括疼痛、肢端腫脹、淺靜脈怒張、體溫升高等。疼痛多為程度不等的脹痛，伴有壓痛，是血栓對(duì)靜脈的刺激和血栓堵塞靜脈使靜脈擴(kuò)張所致。肢體腫脹由靜脈血不能回流，血液淤滯所致，伴有患肢淺靜脈代償性怒張，上肢深靜脈血栓可有頭頸部和上肢水腫?；颊叱?/p>

16、有體溫升高，多不超過 38.5℃，伴脈搏加快和白細(xì)胞增多。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，髂股靜脈血栓向上蔓延，會(huì)累及下腔靜脈。,DVT-影像學(xué)診斷,彩超：首選?？擅鞔_血栓位置及血流情況；具有高度的敏感性和特異性。CTA和MRA可準(zhǔn)確顯示血管通暢程度、水平、位置、血栓形態(tài)，側(cè)支血管開放程度，以及外壓迫病灶性質(zhì)。,DVT-影像學(xué)診斷,靜脈造影：管腔狹窄或完全閉塞，見對(duì)比劑終止于閉塞處，并借曲張的側(cè)支向近段回流。順流性造影：患肢遠(yuǎn)側(cè)端扎一

17、止血帶，自遠(yuǎn)端淺靜脈穿刺插入頭皮針、導(dǎo)管針或留置針，以速率1~2ml/s ，注入40%~50%濃度對(duì)比劑15~20ml。逆流性造影：自健側(cè)股靜脈穿刺插管，插入4~5F cobra導(dǎo)管至患側(cè)靜脈內(nèi)，以3~5ml/s速率，注入40%~50%對(duì)比劑15~20ml。經(jīng)動(dòng)脈深靜脈造影：自股動(dòng)脈插管至患側(cè)同行動(dòng)脈內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管以6~8ml/s速率，注入40%~50%非離子型對(duì)比劑20~25ml，連續(xù)造影15~25s，行從動(dòng)脈期至靜脈期的血管造影。,

18、DVT-治療,抗凝治療溶栓治療：要求病程在兩周內(nèi)，超過兩周效果不好；手術(shù)療法：外科靜脈取栓術(shù)會(huì)破壞靜脈瓣膜導(dǎo)致術(shù)后深靜脈功能不全后遺癥；介入治療：包括經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)、靜脈成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)、血栓清除術(shù)等，已成為治療深靜脈血栓最為有效的方法。,DVT--經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù),適應(yīng)證血栓形成急性、亞急性期。慢性血栓形成急性發(fā)作。慢性血栓形成者為相對(duì)適應(yīng)證。禁忌證有嚴(yán)重出血傾向，近期有內(nèi)臟出血及腦血管出血者?；贾橛休^

19、嚴(yán)重感染。凝血功能障礙者。,DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)入路選擇,順流溶栓：經(jīng)股腘、肘靜脈插管并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，但對(duì)遠(yuǎn)端靜脈血栓療效不佳。逆流溶栓：經(jīng)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈、鎖骨下靜脈，或經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，但可能損傷靜脈瓣膜。經(jīng)動(dòng)脈留管順流溶栓：經(jīng)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股、鎖骨上動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。,DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作,造影明確血栓的位置、范圍、形態(tài)和側(cè)支循

20、環(huán)情況。經(jīng)造影導(dǎo)管送入超滑導(dǎo)絲，貫通血栓閉塞部，然后交換為溶栓導(dǎo)管或灌注導(dǎo)絲埋入血栓中進(jìn)行接觸性溶栓。靜脈途徑溶栓過程中，定時(shí)復(fù)查造影，根據(jù)血栓溶解情況將導(dǎo)管頭調(diào)整至血栓中，保持導(dǎo)管埋入血栓中。,DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作,溶栓藥物灌注方法：藥物主要有尿激酶、rt-PA。經(jīng)靜脈途徑溶栓：首先脈沖法緩慢注入肝素3 000u，尿激酶25萬u，再以脈沖法緩慢注入尿激酶25萬~50萬U，注入肝素1000~2000u。復(fù)查如股靜脈血流恢

21、復(fù)，腔內(nèi)充盈缺損消失，管壁較光滑，則拔去導(dǎo)管，回病房后繼續(xù)經(jīng)患側(cè)足背靜脈抗凝、溶栓7~10d；如股靜脈血流不暢，腔內(nèi)仍有充盈缺損，管壁不光滑，則留置溶栓導(dǎo)管。經(jīng)動(dòng)脈途徑溶栓：以脈沖法緩慢注入肝素3000u，尿激酶25萬u，固定導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，留置導(dǎo)管。,DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)操作,留置導(dǎo)管溶栓回病房后以壓力注射泵繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管注入抗凝和溶栓劑，肝素每日用量3000~5000u，尿激酶每日用量25萬~75萬u；導(dǎo)管保留5~7d，癥狀和

22、體征好轉(zhuǎn)后改從患肢足背靜脈順流溶栓；每日監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，調(diào)整尿激酶和肝素用量，防止出血。防止血栓再形成：溶栓治療后常規(guī)口服阿司匹林和潘生丁3~6個(gè)月。,,,,髂股靜脈血栓，溶栓3d,,,,,,DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)并發(fā)癥,出血主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)出血或血腫形成，甚至為顱內(nèi)出血。應(yīng)視病情嚴(yán)重程度減少或停止肝素和尿激酶治療；測(cè)定纖維蛋白原和部分凝血活酶時(shí)間，予以相應(yīng)處理，必要時(shí)可適當(dāng)使用止血?jiǎng)?。肺栓塞：發(fā)生率約1%，置入濾器可有效預(yù)

23、防。感染：在保留導(dǎo)管病例中較為常見。包括穿刺點(diǎn)局部感染和輕度發(fā)熱，發(fā)熱多自留導(dǎo)管后第2~3天始，可能為血栓溶解所致或?qū)Ч鼙旧韼в兄聼嵩?。定期換藥，盡早拔除導(dǎo)管可使感染較易控制。留置期間常規(guī)使用抗生素，可有效地防止全身感染發(fā)生。,DVT-經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓術(shù)療效評(píng)價(jià),能降低溶栓劑用量，提高血栓局部藥物濃度，藥物較快滲透到血栓局部，減少出血并發(fā)癥，較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)下肢血液回流，保護(hù)靜脈瓣膜功能，減少并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道成功率為68%~100

24、%，病程＜4周的急性或亞急性血栓成功率可達(dá)88%， 慢性者為60%。但對(duì)靜脈管腔機(jī)化再通不全導(dǎo)致的狹窄、閉塞常無明顯效果。盡早結(jié)合機(jī)械性血栓消融、抽吸或其他血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程，部分病例溶栓后需配合血管成形術(shù)及內(nèi)支架置入術(shù)。,DVT-經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或支架置入術(shù),溶栓后對(duì)造影證實(shí)無血栓存在的靜脈狹窄，可直接行球囊成形術(shù)。由于靜脈血流緩慢，壓力較低，腔內(nèi)成形宜盡量充分?jǐn)U張，成形后宜及時(shí)置入內(nèi)支架，以維持術(shù)后血管開通。

25、靜脈壁較薄，肌層發(fā)育差，彈性回縮和張力低，管腔大小和外形易受外力影響而變化，且靜脈壓低，血流速度慢，因此支架一般不用于腘靜脈及小腿深靜脈。支架直徑應(yīng)比相應(yīng)正常的髂股靜脈或下腔靜脈直徑大10%~20%，長度應(yīng)在完全覆蓋病變的前提下越短越好，一般以遠(yuǎn)近兩端超出狹窄段0.5~1.0cm為宜。,DVT-經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或支架置入術(shù)并發(fā)癥,出血和肺栓塞置入部位急或亞急性血栓形成，早期血管閉塞或狹窄。操作時(shí)間長、局部血管內(nèi)膜損傷及支架本身