普外—周圍血管疾病

1、周圍血管疾病,病理改變,狹窄閉塞擴張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn),疼痛1、間歇性：活動：間歇性跛行 體位：動脈，靜脈 溫度2、持續(xù)性：動脈性靜息痛； 靜脈性靜息痛： 炎癥及缺血壞死性靜息痛腫脹1、靜脈性：凹

2、陷性，曲張，色素，潰瘍2、AVF：局部腫脹，皮溫，震顫雜音3、淋巴性：象皮腫,感覺異常：1、沉重：A，V2、異樣感覺：A：麻木，麻痹，針刺或蟻行 V：腫脹，皮膚感覺減退皮溫改變： 與肢體血流量相關(guān)，指背比較測溫，皮溫計，變溫帶色澤改變：1、正常和異常色澤：淡紅色，蒼白或發(fā)紺2、指壓性色澤改變：動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無改變提示不可逆壞死3、運動性色澤改變：動脈供血不足4、體位性色澤改變

3、,形態(tài)改變：1、動脈形態(tài)改變：①搏動減弱或消失②雜音③形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化或炎平時，動脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)2、靜脈形態(tài)改變：曲張，炎癥時硬結(jié)，皮膚粘連腫塊：1、搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤2、無搏動性腫塊：淺靜脈擴張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤營養(yǎng)性改變：1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙2、潰瘍或壞疽：動脈性：肢體遠側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽3、肢體

4、增長變粗：先天性AVF,血栓閉塞性脈管炎,Buerger’s?。═hromboangiitis obliterans, TAO),病 因,1、吸煙2、寒冷3、潮濕4、外科、損傷、感染5、男性激素紊亂6、遺傳因素7、自身免疫功能紊亂8、高凝狀態(tài),病 理,①起始于動脈，累及靜脈，由遠向近端進展②病變呈節(jié)段性③活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC，成纖維細胞增生，血栓④后期：炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成

5、，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)⑤側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變,臨床表現(xiàn),①皮溫降低②皮色蒼白，發(fā)紺③感覺異常④疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息痛⑤組織營養(yǎng)障礙改變⑥動脈搏動弱或消失⑦游走性淺靜脈炎⑧干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽,分 期,第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（

6、閉塞）第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐,診斷要點,男性青壯年 大量吸煙 居住潮濕寒冷處 上述臨床表現(xiàn) 無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動脈硬化因素,輔助檢查,1、一般檢查： ①跛行距離和跛行時間②皮溫測定③肢體抬高 試驗（Buerger試驗）④解

7、張試驗2、特殊檢查： ①電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降 速度減慢 ②超聲多普勒檢查：~聽診器，~血流儀，彩超 (Duplex) ③動脈造影,鑒別診斷,1、動脈粥樣硬化閉塞癥：>45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動脈，動脈壁鈣化斑塊2、多發(fā)性大動脈炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主動脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，

8、尿糖陽性，血糖升高,處理原則,解除患肢血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進潰瘍愈合1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運動止痛劑及鎮(zhèn)痛劑2、藥物：①中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復(fù)方丹參注射液②低右③血管擴張藥：罌粟堿，α受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等④PG E1，MgSO4 ⑤營養(yǎng)支持3、針刺：體針，耳針4、高壓氧治療5、抗生素,手

9、術(shù)治療,1、腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：解張試驗2、動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)3、動脈旁路移植術(shù)4、大網(wǎng)膜移植術(shù)5、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù),動脈硬化性閉塞癥,Arteriosclerosis obliterans, ASO,特點：發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠側(cè)， 髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈 遠側(cè)主干動脈，動脈狹窄或閉塞，下 肢動脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性， 年齡>45歲易

10、患因素：高脂血癥，高血壓，吸煙， 糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低,臨床表現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相同， 病變位于腹主-髂動脈者，疼痛可發(fā)生 于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓 腸肌，陽痿輔助檢查：①血脂、ECG、心功能、眼 底檢查②彩超、節(jié)段動脈壓測定，電 阻抗容積描記或光電容積描記③X線： 鈣化④動脈造影⑤MRA、DSA,動脈

11、硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別,動脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡 多見于>45歲 表壯年多見血栓性淺靜脈炎 無 常見高血壓、冠心病、 高脂血癥、糖尿病 常見

12、 常無受累血管 大、中動脈 中、小動靜脈其他部位動脈病變 常見 無受累動脈鈣化 可見 無動脈造影 廣泛性不規(guī)則狹窄和

13、 節(jié)段性閉塞，病變 節(jié)段性閉塞，硬化動 近、遠側(cè)血管壁光 脈擴張、扭曲 滑,治 療,1、非手術(shù)治療：降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林2、手術(shù)

14、治療：⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)⑵動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)⑶旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈（股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動脈,靜脈疾病,分為二類：下肢靜脈倒流性疾病 下肢靜脈回流障礙性疾病,解 剖,脛前 股深 深 脛后 腘

15、 股淺 股總 腓下肢靜脈 淺 小隱 大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部 外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè) 交通支,,,,,,,,下肢靜脈血液回流因素,1、心臟搏動的唧筒作用2、呼吸時胸腔內(nèi)負壓3、下肢肌肉

16、收縮作用4、靜脈瓣膜單向開放作用,原發(fā)性下肢靜脈曲張,Simple lower extremity varicose veins,病因： 靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高病理： “多米諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c：后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯,臨床表現(xiàn)：1、下肢沉重、酸脹2、淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，

17、站立 時明顯3、色素沉著，濕疹樣改變4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5、惡變,輔助檢查：1、Perthes試驗：深靜脈通暢試驗2、Trendelenburg試驗：大隱靜脈瓣膜功能試驗，了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況3、Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗4、超聲多普勒：Duplex（彩超）5、容積描記6、下肢靜脈壓測定7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、 腘靜脈穿刺插管造影,鑒別診斷：①

18、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：下肢靜脈造影②下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影③AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時患肢長而粗,治療：1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免 久站，適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間， 耐受力差者2、硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘 留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)4、新進展：激光，透鏡下旋切,原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全,P

19、rimary lower extremity deep vein valve insufficiency,病因：①瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱②超負荷血流和壓力致靜脈腔擴大③瓣膜發(fā)育異常：無瓣，單葉，不在同 一平面的三葉,臨床表現(xiàn)： 輕度：下肢沉重不適，靜脈曲張 中度：色素沉著，中度腫脹 重度：腫脹明顯，色素，濕疹，潰瘍1、靜脈造影： 順行：深靜脈全程通暢，壁光 滑，明顯擴張，失去正常

20、竹節(jié)形態(tài)而呈直筒 狀 逆行：分五級：0級,Ⅰ級, Ⅱ級, Ⅲ級, Ⅳ級,0級：無造影劑向遠側(cè)泄漏Ⅰ級：有造影劑逆流，不超過大腿近端Ⅱ級：造影劑逆流不超過膝關(guān)節(jié)平面 Ⅲ級：超過膝關(guān)節(jié)平面 Ⅳ級：造影劑向遠側(cè)逆流向小腿深靜脈2、無損傷血管檢查：超聲多普勒血流儀，光，電容積描記儀，彩超,原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和深靜脈血栓后遺癥鑒別,原發(fā)性深靜脈瓣膜 深靜

21、脈血栓后遺癥 關(guān)閉不全深靜脈血栓形成病史 無 有淺靜脈曲張 局限于下肢 范圍廣泛，可涉及下腹壁Perthes試驗 陰性

22、 大都陽性靜脈造影 深靜脈通暢、擴張， 深靜脈部分或完全再通，形 呈直筒狀，瓣膜影模糊 態(tài)不規(guī)律，瓣膜影消失,治療：①靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)②股靜脈瓣膜環(huán)形縮窄術(shù)③帶瓣膜靜脈段移植術(shù)④半腱肌-股二頭肌腱袢腘靜脈瓣膜代替

23、 術(shù)（腘窩肌襻成形術(shù)）⑤大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù),深靜脈血栓形成Deep venous thrombosis,指深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。,病因： 1946年Virchow提出1、靜脈血流緩慢：長期臥床，術(shù)中、后，肢 體固定2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷， 感染,臨床表現(xiàn)：1、上肢深靜脈血栓

24、形成：腫脹，脹痛2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴張，布-加（Budd-Chiari)綜合征3、下肢深靜脈血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張②周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹③混合型：全下肢,分型：

25、①閉塞型②部分再通型③再通型④再發(fā)型檢查和診斷： 突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴張1、靜脈最大流出率測定：彩超，壓力袖阻斷靜 脈，放開后記錄靜脈最大流出率2、靜脈造影：X線征象：①閉塞和中斷②充盈缺 損③再通④側(cè)支循環(huán)形成,預(yù)防： 手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動運動，早期下床活動治療：1、非手術(shù)療法：⑴一般處理：抬高，利尿劑，輕便活動，彈力襪，彈力繃帶