第十八章周圍血管疾病病人的護理講述

1、第十八章周圍血管疾病病人的護理,第一節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張病人的護理,,掌握：下肢靜脈曲張的主要臨床表現(xiàn)及護理措施；彈力繃帶的使用；熟悉：下肢靜脈曲張的病因及治療要點；常用輔助檢查；了解：護理目標、解剖生理。,概述：,下肢靜脈曲張是指下肢表淺靜脈擴張、伸長、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病。多見于大隱靜脈及其屬支，常并發(fā)慢性潰瘍。,解剖生理：,大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵圓窩，匯入股靜脈。

2、小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。在大隱靜脈匯入股靜脈處、小隱靜脈匯入腘靜脈處都有較堅韌的瓣膜。,原發(fā)性下肢靜脈曲張主要病因是：靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷（基本原因）靜脈內(nèi)壓力增高（誘發(fā)因素）繼發(fā)性下肢靜脈曲張常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞及深靜脈外病變等疾病。,病因病理：,下肢靜脈血液回流方向示意圖,靜脈瓣膜解剖結(jié)構(gòu),,,大隱靜脈瓣破壞→影響其遠側(cè)和交通支靜脈瓣

3、及小隱V。離心愈遠，靜脈壁和瓣膜強度愈差，而承受的壓力愈高。特點:后期比早期進展迅速，曲張靜脈在小腿比大腿明顯。 淺靜脈擴張、血管壁通透性增加→血液中大分子物質(zhì)滲入組織間隙→皮膚和皮下組織攝取營養(yǎng)障礙→皮膚和皮下組織水腫、纖維化→皮下脂肪壞死、皮膚萎縮、壞死→潰瘍。,【健康評估 】,（一）健康史評估病人的身體狀況，有無慢性咳嗽、妊娠、習慣性便秘。了解病人的工作性質(zhì)是否為長期站立或重體力勞動者，了解病人有無家族遺傳病史。,（二）身

4、體狀況,典型表現(xiàn)：淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯。,,原發(fā)性靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主，少數(shù)嚴重病人伴小隱靜脈曲張。早期在站立過久后感下肢酸脹沉重，逐漸出現(xiàn)淺靜脈迂曲、擴張。病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)足靴區(qū)皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、瘙癢、脫屑、色素沉著、足靴區(qū)濕疹，甚至踝部腫脹。,,☆臨床表現(xiàn)1.早期：感下肢酸脹、沉重、乏力，久站后足踝部腫脹。小腿處淺靜脈擴張、迂曲成團、隆起，直立時更明顯。,,,,2.晚期：小腿和踝部皮膚發(fā)生營養(yǎng)

5、性改變，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著。由于營養(yǎng)缺乏輕微損傷就形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，甚至皮膚破潰時大量出血。,,,,,主要并發(fā)癥①慢性小腿潰瘍——可惡變?yōu)槠つw癌；②血栓性靜脈炎——疼痛、皮膚紅腫；③曲張靜脈破裂出血。,,（三）心理-社會狀況病人常為之苦惱、焦慮。部分病人還會為體象改變、手術(shù)預(yù)后擔憂。,（四）輔助檢查,深靜脈通暢試驗（Perthes佩爾特試驗）患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，

6、阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流。若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞。,考點！,,,大隱靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg特倫德倫堡試驗)：用來測定大隱靜脈瓣膜的功能。方法：平臥位，下肢抬高，排空淺靜脈內(nèi)的血液，用止血帶綁在大腿根部卵圓窩下方處。,,站立后，10s內(nèi)解開止血帶，大隱靜脈血柱由上向下立即充盈，

7、則提示大隱靜脈瓣膜功能不全。淺靜脈如緩慢地(超過30s)而逐漸充盈，屬于正常情況，是血液由毛細血管回流入靜脈內(nèi)的緣故。如果病人站立后，止血帶未解開而止血帶下方的淺靜脈迅速充盈，說明小隱靜脈或某些交通靜脈功能不全。,,交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt普拉特試驗)：病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶；先從足趾向上至胭窩縛纏第一根彈力繃帶；再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力

8、繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。,,2.靜脈造影3.其他 下肢靜脈壓測定可了解有無深靜脈瓣膜關(guān)閉不全。超聲多譜勒血流儀和光電容積描記議檢查可明確靜脈有無逆流等。,靜脈造影,超聲多普勒,（五）治療要點與反應(yīng),1. 靜脈曲張非手術(shù)療法 （1）促進下肢靜脈回流避免久坐和久立，間歇抬高患肢，穿彈力襪或用彈力繃帶等可改善癥狀。適用于病變輕又不愿手術(shù)者，妊娠期發(fā)病或年老體弱、重要臟器功

9、能不全不能耐受手術(shù)者。,彈力襪：,循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力，順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%，壓力的這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。,,,（穿彈力襪方法）,,,,,,,,,,（2）硬化劑注射療法：原理：將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥，使血管腔粘連閉塞。適用于：少量局部的病變而靜脈瓣膜功能良

10、好者、術(shù)后殘留病變及術(shù)后復(fù)發(fā)者。 常用5%魚肝油酸鈉注射后穿彈力襪或纏繞彈力繃帶，大腿維持壓迫1周，小腿維持壓迫6周左右。注意繃帶不可過緊，防止影響肢端血液運行。,,2. 靜脈曲張手術(shù)療法 是根本治療方法。步驟：①大隱靜脈高位結(jié)扎；②大隱靜脈主干與曲張靜脈剝脫術(shù)；③結(jié)扎功能不全的交通靜脈。,大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù),自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口。,分離大隱靜脈,,切斷大隱靜脈分支,結(jié)扎后，切斷大隱靜脈,,結(jié)

11、扎剝離器頭部上、下端靜脈,剝離器,插入剝離器,推進剝離器,,切斷遠端靜脈,抽出靜脈后壓迫包扎,,3.慢性潰瘍治療 通過換藥有所控制局部感染后，盡早對曲張靜脈手術(shù)。如果潰瘍?nèi)噪y以治愈則可切除潰瘍，經(jīng)植皮后愈合。,【護理診斷及合作性問題】,皮膚完整性受損——與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)感染有關(guān)。行走障礙——與患側(cè)下肢靜脈瘀血、感染有關(guān)。體象紊亂——與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)。潛在并發(fā)癥 ——血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。,【護理措施】,

12、1.一般護理 與病人進行溝通，使病人了解有關(guān)靜脈曲張的知識，積極配合治療。加強營養(yǎng)，抬高患肢，指導(dǎo)病人下床活動時要穿彈力襪或用彈力繃帶。,,2.病情觀察 注意觀察病人局部癥狀和體征的變化，選擇手術(shù)時機。手術(shù)后注意觀察足背有無水腫，繃帶包扎的松緊度要適中。密切觀察病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓。了解有無患肢疼痛等不適，及時發(fā)現(xiàn)血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。,3.治療配合,（1）非手術(shù)及術(shù)前護理

13、①抬高患肢減輕腫脹。②并發(fā)潰瘍及水腫者加強換藥。③手術(shù)前嚴格備皮。④手術(shù)前用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行經(jīng)。⑤注射硬化劑的部位用無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。,,（2）手術(shù)后護理 ①術(shù)后24～48小時內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢30°。②協(xié)助病人做足背部伸屈運動防下肢深靜脈血栓形成。③手術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持2周。④術(shù)后24～48小時鼓勵下地行走，避免久站、久坐。⑤及時換藥，遵醫(yī)囑使用

14、抗生素。,,4.心理護理 與病人溝通，使病人了解靜脈曲張的有關(guān)知識，消除其顧慮和擔憂，積極配合治療。并對治療過程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。,,5.健康指導(dǎo) ①避免站立過久、外傷，防止便秘。②適當休息，抬高患肢，指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶。③保持適當?shù)倪\動和戒煙。④告訴病人術(shù)后半年到一年內(nèi)，還可能有下肢酸痛和麻木感，應(yīng)適當鍛煉。,正確使用彈力繃帶,注意寬度和松緊度適宜，能將一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。包扎前排空

15、靜脈，時間最好安排在清晨起床前。從肢體遠端向近心端纏繞。注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況。,考點！,,第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎病人的護理,概述：,血栓閉塞性脈管炎，又稱Buerger（伯格）病，是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病。主要累及四肢中、小動靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。,病因病理：,病因尚未完全清楚吸煙：是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素,寒冷、潮濕環(huán)境,病因病理：,病因病理：,感染、營養(yǎng)不

16、良：許多患者有反復(fù)的霉菌感染史。激素紊亂：青壯年時期發(fā)病。前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過多自身免疫功能紊亂,病理特點,病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。早期：血管痙攣→血管壁全層非化膿性炎癥改變→淋巴細胞浸潤、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞增生→血管內(nèi)膜增厚→血栓形成→血管狹窄，甚至完全閉塞,病理特點,病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。后期：代償性側(cè)支循環(huán)形成，癥狀可有所緩解。隨著病變的發(fā)展、反復(fù)及加重，最終可造成肢體遠端

17、壞疽或潰瘍。動脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋動脈、靜脈和神經(jīng)，形成硬索狀物。,【護理評估】,（一）健康史詢問病人有無長期吸煙史。生活環(huán)境是否寒冷和潮濕。有無損傷和感染病史。了解病人有無自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳史。,（二）身體狀況,早期感覺患肢發(fā)涼、怕冷、麻木，足部及小腿有酸痛。繼而間歇性跛行最后靜息痛，尤以夜間為甚。,查體,下肢肢端皮膚呈紫紅或蒼白皮溫降低皮膚乾燥，小腿肌肉萎縮，趾或足發(fā)生潰

18、瘍及干性壞疽。足背動脈及脛后動脈的搏動消失。,間歇性跛行與靜息痛,間歇性跛行是指病人從開始走路或走了一段路程以后，出現(xiàn)腿痛，下肢麻木無力，以致跛行，但蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，再走一段時間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。由于跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱之。靜息痛是血栓閉塞性脈管炎極度缺血期的表現(xiàn)，當安靜或不動時，患肢疼痛劇烈，病人長抱膝而坐，不能平臥，非常痛苦。靜息痛的原因為郁血、炎癥和潰瘍。靜脈阻塞時，遠側(cè)

19、血液回流障礙，肢體可發(fā)生酸脹、沉重和脹痛，嚴重的可有灼痛，伴有肢體腫脹、淺靜脈曲張等。,,根據(jù)病變的進展程度，國外常使用Fontaine（方丹）分類法將本病分為4期。,血栓閉塞性脈管炎臨床分期,,（三）心理-社會狀況患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動能力喪失、嚴重影響生活等常使病人焦慮、悲觀。加之病人對疾病知識的缺乏，病人往往對生活和治療失去信心。,,（四）輔助檢查1.一般檢查 測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度，相差2℃有診斷意義。記

20、錄跛行距離和跛行時間、檢查肢體遠端動脈的搏動情況、做肢體抬高試驗。2.特殊檢查 肢體血流圖、超聲多譜勒、動脈造影可以了解動脈狹窄的程度、病變部位、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。,,肢體抬高試驗：70-80°，60s結(jié)果判斷：麻木、疼痛、蒼白或蠟黃色者,,（五）治療要點與反應(yīng)1.一般療法 嚴禁吸煙，防止受潮、受冷、外傷感染，不做熱療。選擇有效的止痛方法，做肢體運動，促進側(cè)支循環(huán)建立。,,2.藥物治療 血管擴張劑能改

21、善血液循環(huán)，緩解血管痙攣。低分子右旋糖酐能降低血液黏度，改善微循環(huán)，防止血栓的繁衍。中醫(yī)中藥活血化瘀通絡(luò)。并發(fā)感染的病人應(yīng)用抗生素防治感染。 3.高壓氧療法 提高血氧含量，改善組織缺氧。,高壓氧療法,,4.手術(shù)治療 目的是重建動脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。手術(shù)方法：動脈重建術(shù)、腰交感神經(jīng)切除術(shù)、分期動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)及截肢術(shù)。,【護理診斷及合作性問題】,1.焦慮——與知識缺乏、病痛有關(guān)。

22、2.慢性疼痛——與肢體反復(fù)缺血，血管痙攣有關(guān)。3.行走障礙——與患肢缺血、疼痛有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥——感染，肢端壞死。,【護理措施】,1.一般護理 指導(dǎo)病人加強患側(cè)肢體運動和行走鍛煉。保護患肢，注意保暖，但不能局部加溫。注意營養(yǎng)，提高機體修復(fù)能力。2.病情觀察 測皮溫，觀察療效，患肢皮溫較正常側(cè)低2℃以上，定期測皮溫，兩側(cè)對照，并記錄，以觀察療效。密切觀察患肢遠端的皮溫、色澤、感覺和脈搏等。行抗凝治療的病人，應(yīng)注意

23、其出血傾向。,,3.治療配合 ①疼痛的護理早期病人可遵醫(yī)囑給予血管擴張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期病人疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實施病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)。,,②防治感染有足癬者及時給予治療，發(fā)生壞疽應(yīng)保持干燥，感染的部位用抗生素濕敷。③術(shù)后病人護理血管重建術(shù)后患肢平置。靜脈重建術(shù)后臥床制動1周。動脈重建術(shù)后臥床制動2周。臥床期間作足背曲伸運動，密切觀察患肢，及時發(fā)現(xiàn)重建血管

24、的痙攣和繼發(fā)性血栓形成。,,4.心理護理 向病人介紹有關(guān)血栓閉塞性脈管炎的知識。幫助病人樹立信心，消除悲觀情緒，積極配合治療。,,5.健康指導(dǎo) ①告戒絕對戒煙②指導(dǎo)病人做肢體運動病人平臥，雙下肢抬高45°～60°，維持2～3分鐘，然后坐起，雙足自然下垂，足跟置于地面上，踝部進行屈曲和左右擺動的動作，足趾上翹并盡量伸開，再向下收攏。病人再次平臥，休息2～3分鐘后重復(fù)練習，5遍為1次，每日3～4次。③注

25、意保護下肢，避免受寒，預(yù)防感染和組織受損。,,原發(fā)性下肢靜脈曲張的病因是A 下肢淺靜脈壁薄弱B 盆腔內(nèi)腫瘤C 妊娠子宮D 下肢深靜脈阻塞E 下肢深靜脈瓣膜功能不全,,患者，女，51歲，中學(xué)教師，雙下肢淺靜脈擴張迂曲，其病因最有可能是A 下肢靜脈瓣膜缺陷B 重體力勞動C 長時間站立D 下肢靜脈壁薄弱E 習慣性便秘,,女性，48歲，理發(fā)員。下肢酸脹、沉重5年，活動或休息后減輕。體檢見小腿內(nèi)側(cè)有蚓狀團塊，足靴區(qū)有色素沉著。

26、護士對該患者進行病情評估，最可能的診斷是A 小隱靜脈曲張B 大隱靜脈曲張C 深靜脈血栓形成D 血栓閉塞性脈管炎E 動脈硬化性閉塞癥,題型一,1、大隱靜脈瓣膜功能試驗的檢查目的是判斷A 深靜脈是否通暢B 小隱靜脈瓣膜功能C 大隱靜脈瓣膜功能D 交通靜脈瓣膜功能E 交通靜脈是否通暢,題型一,2、Perthes試驗陽性提示A、交通靜脈瓣膜異常B 、深靜脈回流障礙C、小隱靜脈瓣膜功能異常D、大隱靜脈瓣膜功能異常E

27、、深靜脈通暢,題型二,1、病人平臥抬高下肢，排空靜脈，在大腿根部扎止血帶阻斷大隱靜脈，然后讓病人站立，10s內(nèi)放開止血帶，若出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示A、交通靜脈瓣膜功能異常B、下肢深靜脈通暢C、小隱靜脈瓣膜功能不全D、大隱靜脈瓣膜功能不全E、下肢淺靜脈通暢,題型二,2、患者，男性，50歲。因下肢靜脈曲張入院。檢查時囑其站立，待下回靜脈曲張充盈后，在大腿上1/3扎止血帶，囑其反復(fù)下蹲3-5次，結(jié)果顯示曲張靜脈充盈度明顯減

28、輕提示A 交通瓣膜功能不全B 交通瓣膜功能正常C 大隱靜脈瓣膜功能不全D 下肢深靜脈通暢E 下肢深靜脈瓣膜功能不全,題型一,1、非手術(shù)治療單純性下肢靜脈曲張的主要方法是A 使用彈力繃帶或穿彈力襪B 抬高患肢C 注意休息D 避免久站E 增加心功能等價考題：下列哪項不屬于下肢靜脈曲張非手術(shù)治療,題型二,2、下肢靜脈曲張患者，禁忌做高位截扎及剝脫術(shù)是由于A 交通瓣膜閉鎖不全B 淺靜脈瓣膜閉鎖不全C 深靜脈阻塞

29、D 小腿有色素沉著E 小腿有慢性潰瘍,題型二,1、針對使用彈力襪患者的健康教育，錯誤的是A 以清晨起床前包扎為宜B 從肢體近端開始包扎C 松緊度以能將一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜D 根據(jù)不同疾病手術(shù)選擇包扎方法E 包扎后應(yīng)觀察肢端的皮膚顏色、患肢腫脹程度,題型二,2、防止大隱靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成的主要護理措施是A 抬高患肢30°B 嚴格無菌操作C 避免腹內(nèi)壓升高D 術(shù)后早期活動患肢E 彈力繃帶包扎患者

30、,題型二,3、下肢靜脈曲張剝脫術(shù)（等價考點）后早期下床活動的目的是A 促進切口愈合B 防止切口感染C 促進腸蠕動D 防止深靜脈血栓形成E 防止術(shù)后復(fù)發(fā),共用題干,病人男性，30歲，東北人，吸煙史10年，主訴雙足怕冷。有麻木感，步行稍長即感下肢疼痛，休息后可以緩解。檢查出現(xiàn)左側(cè)足背動靜脈搏動減弱1、應(yīng)考為A 低血鈣B 低血鉀C 大隱靜脈曲張D 血栓閉塞性脈管炎E 血栓性靜脈炎,,2、該病人發(fā)病因素一般不包括A 吸煙