喉罩使用以及經(jīng)鼻插管

1、喉罩的使用Laryngeal Mask Airway,傳統(tǒng)氣道的局限性,如何將解剖氣道和人工氣道相連接？ ◆面罩 太短 難以控制氣道 ◆氣管插管 太深 易損傷和刺激,LMA的歷史,◆1981年出現(xiàn) Dr. Archie Brain◆1983年首用于臨床◆1988年英國量產(chǎn)◆199

2、1年美國FDA批準臨床使用◆丙泊酚和硅膠的出現(xiàn)促進了其應用,結(jié) 構(gòu),型號的選擇,,適應證,◆非預見性的困難插管◆氣管插管失敗 Brain：困難插管患者置管可能更容易◆頭頸部活動受限,LMA的優(yōu)點,◆攜帶方便 相對便宜◆使用簡單 可被非專業(yè)人士使用◆刺激及損傷?。ㄅc口咽通氣道相似）◆誤插管發(fā)生率低◆避免特殊工作者的聲帶損傷◆可用于緊急氣道的處理,LMA的局限性,◆需張口至少3cm◆不能完全避免返

3、流誤吸（最嚴重）◆Paw(氣道壓) > 20cmH2O可致胃擴張◆氣道部分梗阻發(fā)生率較高◆較少發(fā)生會厭水腫和氣道完全梗阻◆長時間使用致暫時性構(gòu)音障礙,LMA的禁忌證,◆張口度 < 1.5cm◆咽部病變，如血管瘤、組織損傷◆喉部或以下氣道梗阻◆肺順應性下降或氣道阻力增高◆誤吸的高?；颊摺舨僮髡呷狈ψ銐虻慕?jīng)驗,正確的位置,●套囊前端緊貼食管上段擴約 肌前壁●套囊兩側(cè)位于梨狀窩內(nèi)●套囊后上部緊貼舌根，

4、并抵 向前方●會厭位于勺狀凹陷內(nèi) 即使位置不佳，多數(shù)情況也 可保持良好的通氣效果,使用前檢查,◆漏氣檢查◆輕度過度充氣檢查◆彎曲度檢查 彎曲180O是否能恢復原狀,誘導與置管方法,◆所需麻醉深度與口咽通氣道相似 丙泊酚 2.5mg / kg◆多數(shù)不需使用肌松劑◆體位：深吸氣位◆方法：盲插法和喉鏡明視法,食指盲插法,將喉罩頂向硬顎方向注意腕部的彎曲,將喉罩向下滑入同時伸展食指

5、,食指向另一只手方向用力形成對抗壓力,向咽下部推送直至遇到阻力,固定導管外端同時移出食指,套囊注氣（< 60 cmH2O）可見導管自動向外退出約1.5cm,膠帶固定導管,拇指盲插法,將喉罩頂住硬顎,當拇指頂?shù)接差€后向上用力，使頭部伸展,向面部舒展手指使拇指向下滑入,用圖示方法完成置管,位置正確閉合聲門和食管上段擴約肌,位置過高 可漏氣及返流向下推送糾正,套囊進入喉腔可致氣道梗阻,喉罩在下咽部向后反折,拔管的時

6、機,◆拔管前口腔內(nèi)充分吸引◆通氣良好，有保護反射出現(xiàn) 多數(shù)建議無需將套囊完全放氣◆有作者報道患者的耐受性良好 可睜眼拔管或自主拔管,預防誤吸的方法,◆使用前常規(guī)檢查套囊◆潤滑劑避免觸及套囊的前緣◆在足夠的麻醉深度下置管◆在患者清醒前不要將套囊放氣,誤吸的處理,◆不要拔出喉罩◆頭部放低，經(jīng)喉罩內(nèi)盡量吸引◆環(huán)狀軟骨壓迫可能會使喉罩的放置 更加困難。不推薦使用,特殊類型的喉罩,經(jīng)典喉罩臨床常規(guī)使用,彈性

7、喉罩,胃管喉罩可放置胃管,特制喉罩,LMA ?FastrachTM,插管喉罩,喉罩使用的適應癥,存在增加胃內(nèi)容物返流和呼吸道誤吸因素的病人是喉罩使用的禁忌癥,下列特殊情況可使用LMA,1．合并有心血管疾病的病人：LMA可用于有冠心病病人需要在全麻下行短小的體表和四肢手術(shù)。LMA的插入對心血管的影響比在直接喉鏡下行氣管內(nèi)插管要小。,2．神經(jīng)外科手術(shù)病人：在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)病人和顱內(nèi)壓升高的病人，手術(shù)操作結(jié)束后，在較深麻醉下

8、拔出ETT，插入LMA，這樣可減少全麻病人在拔管時出現(xiàn)的高血壓和咳嗽，避免顱內(nèi)壓升高。,3．頭頸外科和眼科手術(shù)：LMA通氣道可彎曲，可減少對手術(shù)野的影響。對眼內(nèi)壓升高的病人行眼內(nèi)手術(shù)，麻醉誘導后在直接喉鏡下行氣管內(nèi)插管操作和術(shù)后拔出ETT將明顯增加IOP，而LMA的插入和拔出對IOP的影響較小。,4．呼吸內(nèi)科和胸外科：在表面麻醉加鎮(zhèn)靜或全麻下，插入喉罩，保留自主呼吸，用靜脈麻醉或吸入麻醉維持，進行下列操作：（1）通過

9、喉罩行纖維喉鏡和纖維支氣管鏡檢查；（4）在ICU，可通過喉罩放入纖維支氣管鏡，在纖維支氣管鏡指導下行經(jīng)皮氣管造口術(shù)。,經(jīng)鼻腔插管,經(jīng)鼻插管的通道,經(jīng)鼻插管適應癥,①比如顏面骨折、口底腫物等張開受限，乃至不能張口的患者； ②口腔、ENT手術(shù)與插管公用一個通道或頜面手術(shù)妨礙其矯正的；③病人要長期留管的。④頸椎骨折、頸部瘢痕等困難氣管插管；,經(jīng)鼻腔插管操作流程,經(jīng)鼻腔插管操作流程,,注意事項,1.噴入口腔的麻藥

10、要囑咐病人含一會兒，要不然他會馬上咽下去。2.鼻腔填塞的棉片一定要記住數(shù)量，填多少取出多少，以免落在鼻腔中，本人多使用棉簽。3.導管過后鼻孔前病人頭稍后仰，一旦過了后鼻孔撤了管芯后，頭應該稍前屈，有利于導管對準聲門。還有樓上說的套囊充氣法也有利于導管的正確位置。4.環(huán)甲膜穿刺前要告知病人先憋一口氣，迅速注藥迅速撤針，通常病人會忍不住要咳嗽。5.表麻一定要充分，這樣對病人的刺激才小。用纖維喉鏡時尤其重要，否則根本無法操作。

11、,根據(jù)實踐經(jīng)驗，經(jīng)左鼻孔插管者，頭部宜偏右斜；經(jīng)右鼻孔插管者偏左斜。若多次進入食道，可把導管氣囊打氣，使導管前端抬起以更接近聲門，也可提高成功率。,盲探插管受阻時的糾正方法,① 誤人梨狀窩：如盲探插管受阻，管口呼吸聲中斷，可能導管滑人一側(cè)梨狀窩，在頸側(cè)近喉結(jié)處可見隆起腫包。應退管2 到3 cm,向反方向旋轉(zhuǎn)45 至90度角，再向中線探插，同時用左手壓甲狀軟骨，使聲門接近插管徑路。,②誤入會厭谷：如同時出現(xiàn)室息癥狀，常為頭

12、位過度后伸，導管前端置于會厭谷，致使會厭被蓋聲門造成窒息。在頸部可見甲狀軟骨上方隆起腫包，應稍退導管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管,③ 導管誤人食管：如導管探插阻力消失而管口呼吸聲也中斷，多為頭前屈過度，導管誤人食管所致。應稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉(zhuǎn)向插人氣管，切忌用暴力探插。,④ 導管誤人咽后間隙：多為導管抵鼻后孔遇阻力時施行暴力探插所致，偶爾可聽到“咔嚓”聲，同時氣流中斷，即可能沿咽鼓管誤人咽后間隙