垂體腎上腺疾病

1、垂體腎上腺疾病 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)科內(nèi)分泌 嚴(yán) 勵(lì),下丘腦─垂體─靶腺軸 CRH---ACTH--- 腎上腺皮質(zhì) --- F TRH---TSH---甲狀腺---T3、 T4

2、 GnRH---FSH、LH--- 性腺、 腎上腺--- E2、T,腎上腺皮質(zhì) 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(醛固酮) 束狀帶： 糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì) 醇) 網(wǎng)狀帶： 性激素(雄、雌激素) 腎上腺髓質(zhì) 腎上腺素 去甲腎上腺素,柯興綜

3、合征 定義: 系各種原因造成腎上　　　腺分泌過量的糖皮質(zhì)類　　　固醇(主要是皮質(zhì)醇)所　　　致的一組臨床癥狀群 病因多種。,病因和病理 一、ACTH依賴性 1、Cushing?。?最常見，約占70% 由于垂體腺瘤或下 腦功能紊亂，分泌過 多ACTH，致雙側(cè)腎上腺增生 (1) 垂體微腺瘤最多見（D10mm)，占10%

4、，可使蝶 鞍受侵，甚鞍外伸展，視交叉受壓， 少數(shù)為惡性 (3) 少數(shù)為ACTH細(xì)胞增生，可能為下丘腦功 能紊亂，CRF分泌過多,病 理 多數(shù)為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。 有時(shí)網(wǎng)狀帶也增生 少部份呈大結(jié)節(jié)樣增生( 約占8- 40%)，這部份病人大劑量地米

5、 抑制試驗(yàn)不受抑制，即具一定程 度自主性。 血漿ACTH測定: 升高、正常,2、異位ACTH綜合征 垂體外腫瘤分泌過多ACTH(或CRH)，致 雙側(cè)腎上腺增生，可達(dá)全部病例的10% 常見：肺癌、胰腺癌、 胸腺癌、類癌等 分型: 緩慢進(jìn)展型: 腫瘤惡性度低，病史可數(shù)

6、 年，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢 查類似Cushing病，見于類癌 迅速進(jìn)展型:腫瘤惡性程度高，無典型 Cushing綜合征表現(xiàn)，惡性腫 瘤癥狀，低血鉀、鹼中毒、皮

7、 膚色素沉著，血ACTH明顯升高,二、不依賴ACTH 1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤 腺瘤（占15%）或腺癌（占 5%以下） 功能自主性， 不受垂體ACTH的控制 不受外源糖皮質(zhì)激素的抑制 血中ACTH降低。 腺瘤及腺癌的鑒別,2、不依賴

8、ACTH的雙側(cè)小結(jié) 節(jié)性增生（Meador綜合 征） 多為兒童或青年 部份為家族性，顯性遺傳 皮膚、結(jié)膜色素斑或藍(lán)痣 雙側(cè)腎上腺大小不等結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)間腎上腺細(xì)胞萎縮 血中ACTH降低 大劑量地米抑制試驗(yàn)不受抑制,3、不依賴ACTH的雙側(cè)大結(jié) 節(jié)

9、性增生 腎上腺多個(gè)D>5mm良性結(jié)節(jié) 非色素性 垂體正常 血漿ACTH低 大劑 量地米不受抑制,三、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥 長期超生理劑量使用外源糖皮質(zhì) 激素所致 為最常見 雙側(cè)腎上腺萎縮， 血中ACTH降低,病理生理和臨床表現(xiàn) 一、脂代謝障礙 皮質(zhì)醇→動(dòng)員脂肪→甘油三酯

10、→甘油+ 脂肪酸 阻礙葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞 抑制脂肪合成 促進(jìn)糖異生→血糖升高→興奮INS分泌 促進(jìn)脂肪合成和重新分布 向心性肥胖: 滿月臉、胸腹頸背脂肪甚 厚，四肢相對瘦小,二、蛋白代謝障礙 皮質(zhì)醇：促進(jìn)蛋白分解，抑制

11、 蛋白合成→負(fù)氮平衡 皮膚變薄、CAP脆性增加(瘀斑)、 紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、 生 長發(fā)育障礙,三、糖代謝障礙 皮質(zhì)醇抑制糖利用 促進(jìn)糖異生 拮抗胰島素作用 肝糖輸出增加 →IGT 或 DM,四、電解質(zhì)紊亂 皮質(zhì)醇潴鈉、排鉀 乏

12、力、多尿、水腫 明顯的低血鉀性堿中毒 皮質(zhì)腺癌 異位ACTH綜合征病人,五、高血壓 皮質(zhì)醇、脫氧皮質(zhì)酮、血漿腎素↑ 長期高血壓并發(fā)心室肥大、心力衰竭、 腦血管意外 六、對感染抵力降低 皮質(zhì)醇增多使免疫功能降低，病人易感染，皮膚細(xì)菌、真菌等 炎

13、癥反應(yīng)不明顯， 易漏診,七、造血系統(tǒng)及血液改變 皮質(zhì)醇刺激骨髓： RBC及Hb升高--多血質(zhì) 八、兩性性功能均降低 女性: 月經(jīng)減少或少、多毛、痤瘡、男 性化（明顯者警惕腎上腺癌） 男性: 性欲減退、陰莖縮小、睪丸變軟 九、神經(jīng)、精神障礙 情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠，嚴(yán)重者可發(fā) 生類偏狂,診 斷 一

14、、確診皮質(zhì)醇增多癥 1、臨床表現(xiàn) 重要性 也可不明顯 或以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主,2、皮質(zhì)醇分泌增多，節(jié)律消失 A: 血皮質(zhì)醇: 正常節(jié)律: 柯興時(shí)改變:基礎(chǔ)值增高，節(jié)律消失 測定方法:8AM、4PM、12MN 影響因素:精神、藥物

15、B: 24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇: C: 尿17-羥皮質(zhì)類固醇: 影響因素,3、小劑量地米抑制試驗(yàn)： 不受抑制 方法:三天法、六天法 結(jié)果判斷:服藥后皮質(zhì)醇或 17-OHCS 不能被 抑制到基礎(chǔ)的50% 以下

16、 影響因素:精神因素、藥物,二、病因、定位診斷 很重要 1、血ACTH測定 2、大劑量地米抑制試驗(yàn) 方法:三天法、六天法 結(jié)果判斷::服藥后皮質(zhì)醇或 17-OHCS 不能被 抑制到基礎(chǔ)的50%

17、 以下 3、影象學(xué)檢查: B超、CT、MRI,常見病因的臨床特點(diǎn) Cushing病: 發(fā)展較慢，大劑量可受抑制 血ACTH升高，雙側(cè)腎上腺增生， 垂體可見腫瘤 腎上腺瘤: 大劑量不受抑制，血ACTH不高， 腎上腺可見腫瘤 腎上腺癌： 同上，年令較幼，發(fā)展較快，病

18、 程較短，病情較重，低鉀性堿中毒， 女病人有明顯男性化 異位ACTH綜合征: 臨床表現(xiàn)不典型，皮膚色素 沉著，低血鉀，原發(fā)腫瘤表現(xiàn)，血 ACTH明顯升高。,鑒別診斷 1、單純性肥胖 2、2型糖尿病 3、抑郁癥、酗酒,治 療 不同病因治療方法不同 一、Cushing病 1、 經(jīng)蝶竇切除

19、微腺瘤： 首選，多數(shù)可治愈，小部份復(fù)發(fā) 2、 一側(cè)腎上腺全切，另側(cè)大部份 切除，術(shù)后垂體放療 3、垂體放療：r刀 4、垂體大腺瘤者開顱手術(shù) 5、藥物:溴隱亭、賽庚啶等,二、腎上腺腺瘤 手術(shù)切除 三、腎上腺腺癌 手術(shù)切除， 化療,四、不依賴ACTH的雙側(cè)腎上 腺增生 雙側(cè)腎上腺切除

20、 術(shù)后激素替代,五、異位ACTH綜合征 治療原發(fā)病， 如不能根治，需用腎上腺 激素合成阻滯藥 雙氯苯二氯乙烷(0，P-DDD) 美替拉酮:抑制腎上腺皮質(zhì) 11β羥化酶，抑制 皮質(zhì)醇的合成 酮康