垂體腎上腺軸

1、垂體-腎上腺軸功能檢查的臨床意義,解放軍總醫(yī)院汪寅章,下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）調(diào)節(jié),正常人HPA功能調(diào)節(jié)庫欣病(垂體ACTH瘤）患者HPA功能改變腎上腺皮質(zhì)腫瘤及不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生病人HPA功能改變原發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison病）患者HPA功能改變繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能（垂體前葉功能）減低病人HPA功能改變,,下丘腦,垂體,,腎上腺,F-CBG FF,靶組織功能,,血液循

2、環(huán),,,,,,,TRH,ACTH,F,刺激 抑制,,,正常人垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié),,下丘腦,垂體,,腎上腺,F-CBG ? FF ?,靶組織功能?,,血液循環(huán),,,,,,,TRH,ACTH ?,F ?,刺激增強 抑制增強,,,庫欣病垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié),,,×,,下丘腦,垂體,,腎上腺,F-CBG

3、? FF ?,靶組織功能?,,血液循環(huán),,,,,,,TRH ?,ACTH?,F ?,刺激減弱 抑制增強,,,腎上腺皮質(zhì)腺瘤垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié),,,下丘腦,垂體,,腎上腺,F-CBG ? FF ?,靶組織功能?,,血液循環(huán),,,,,,,TRH?,ACTH ?,F ?,刺激增強 抑制減弱

4、,,,Addison病垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié),×,,下丘腦,,腎上腺,F-CBG ? FF ?,靶組織功能?,,血液循環(huán),,,,,,,TRH ?,ACTH ?,F ?,刺激減弱 抑制減弱,,,垂體功能減低垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能調(diào)節(jié),×,×,,垂體,正常人ACTH-皮質(zhì)醇分泌特性,晝夜節(jié)律性上午6～9點最高，以后逐漸下降，午夜最

5、低，凌晨后又逐漸升高，呈“V”字型脈沖分泌性上午6～9點分泌峰最密集、高大，以后逐漸稀疏變小，午夜分泌峰最少、最低應(yīng)激性任何應(yīng)激因素可刺激分泌，如手術(shù)、外傷、發(fā)燒、急性病、疼痛、精神緊張等。,激素分泌特性對測定的影響,受嚴格的時間限制（節(jié)律性）測定的激素水平易高不易低，尤其午夜（應(yīng)激影響）一次采血測定臨床意義有限（脈沖影響）可以出現(xiàn)兩激素水平分離現(xiàn)象UFC （24小時總量）受這些因素影響較小，但長時間應(yīng)激一樣受影響

6、。,HPA激素測定臨床應(yīng)用項目,下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）不進入外周循環(huán)，無臨床應(yīng)用價值 垂體促腎上腺皮質(zhì)激素：血漿ACTH測定腎上腺皮質(zhì)激素測定 血清皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇(UFC）尿17-酮類固醇（17-KS）尿17-生酮類固醇（17-KGS）HPA軸功能試驗,血漿ACTH測定,方法 血漿樣品放射免疫分析（RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、化學發(fā)光免疫分析（CIA）正常范圍(本院建立

7、RIA法）8am 2.3～19.8 pmol/L 16pm 1.7～16.7 pmol/L0am 0～8.7 pmol/L采樣注意事項避開應(yīng)激 一針見血 特殊試管 冰壺運送,血清皮質(zhì)醇測定,方法 血清樣品RIA CIA正常范圍（本院建立RIA法）8am 185～594 nmol/L 16pm 99～345 nmol/L0am 0～166 nmol/L采樣注意事項對采血試管無特殊要求。應(yīng)激

8、影響同ACTH，但刺激后反應(yīng)開始比前者滯后約5分鐘。,20例正常人血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平(mean?SD),ACTH和皮質(zhì)醇晝夜分泌平均相對水平,ACTH,,皮質(zhì)醇,,尿游離皮質(zhì)醇（UFC）測定,方法:RIA CIA（尿液經(jīng)提取或直接測定）臨床價值：與血清皮質(zhì)醇相似，但反映游離激素水平，不受CBG影響;反映24h總量，受短暫的應(yīng)激因素影響較小。正常范圍（本院建立RIA法）成人 55.2～345 nmol/24h（兒童隨年齡

9、不同）采樣注意事項：正確留尿、計量，尿量在1000～2000ml/24h為好。蛋白尿、血尿影響結(jié)果。,尿17-酮（17-KS）測定,方法:生化方法 精密度、靈敏度相對較差代表產(chǎn)物：腎上腺皮質(zhì)雄性激素及其代謝產(chǎn)物包括：去氫異雄酮 雄稀二酮 11?-羥雄稀二酮正常范圍（本院建立方法）成人 男16.3～40.3 ?mol/24h 女14.9～37.5 ?mol/24h 兒童隨年齡不同

10、采樣注意事項:同UFC,尿17-生酮（17-KGS）測定,方法:同17-KS代表產(chǎn)物：皮質(zhì)醇及其合成過程中在17位帶羥基的中間產(chǎn)物(如17-羥孕酮)，以及它們的代謝產(chǎn)物正常范圍（本院方法）成人 男 23.9～58.3?mol/24h 女 23.2～48.2 ?mol/24h 兒童隨年齡而變采樣注意事項:同UFC,病理狀態(tài)的HPA激素分泌改變,庫欣?。ù贵wACTH瘤）腎上腺皮質(zhì)腫瘤或

11、不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison?。┐贵w前葉功能減低羥化酶缺陷其他內(nèi)分泌病,庫欣病患者ACTH和皮質(zhì)醇總體水平改變,特征：總體上庫欣病表現(xiàn)為高ACTH、高皮質(zhì)醇。,庫欣病患者激素分泌節(jié)律改變,注：節(jié)律良好：0am/8am? 50% 節(jié)律失常：0am/8am> 50%,特征：激素分泌節(jié)律失常是本征的突出表現(xiàn)。,庫欣病個體激素水平分布特征,特征：近1/3的人8am的ACTH和

12、皮質(zhì)醇在正常范圍，但兩激素的0am水平及UFC幾乎都高于正常。,庫欣病激素特征小結(jié),庫欣病激素分泌以高ACTH、高皮質(zhì)醇為特征，其中約90％以上的病人0am和UFC的水平高于正常。約1/3的病人8am的ACTH和皮質(zhì)醇在正常高水平，需與正常HPA功能鑒別。ACTH和皮質(zhì)醇晝夜分泌節(jié)律喪失是本病另一個重要的特點。,腎上腺皮質(zhì)腫瘤和不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)增生病人ACTH和皮質(zhì)醇總體水平改變,特征：腎上腺皮質(zhì)腫瘤表現(xiàn)為低ACTH、

13、高皮質(zhì)醇水平。,腎上腺皮質(zhì)腫瘤病人激素分泌節(jié)律改變,注：包括3例不ACTH性腎上腺質(zhì)結(jié)節(jié)性增生。節(jié)律標準同前,特征：激素分泌節(jié)律失常是本征的突出表現(xiàn)。,腎上腺皮質(zhì)腫瘤或不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生癥個體激素分布特征,特點：60%病人ACTH水平與正常重迭，皮質(zhì)醇水平（尤其0am）和UFC幾乎都高于正常。,注：其中4例為不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生,ACTH水平對庫欣綜合征鑒別意義,特點：兩病的ACTH水平基本不重迭，以8

14、.7pmol/L(相當0am正常高限）分界，對兩病鑒別價值高。,CT/MRI檢查對庫欣綜合征定位診斷價值,特點： CT/MRI的檢查對庫欣病診斷符合率不如ACTH測定，對腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率高。,腎上腺皮質(zhì)腫瘤和不依賴ACTH性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生病人特征小結(jié),本病激素分泌以低ACTH、高皮質(zhì)醇水平為特征。其中皮質(zhì)醇 (尤其0am)水平和UFC幾乎都升高。約60%病人ACTH水平在正常低水平，需與正常HPA者鑒別。激素分泌節(jié)律失常是

15、本癥的另一特征。ACTH水平是鑒別庫欣病和腎上腺皮質(zhì)腫瘤的關(guān)鍵，指標：庫欣病的ACTH水平(8am或0am)超過0am正常高界；腎上腺腫瘤相反。準確率高于CT/MRI。,Addison病病人激素總體水平改變,特征：Addison病以高ACTH為突出表現(xiàn)，皮質(zhì)醇8am降低、皮質(zhì)醇0am及UFC 與正常均值無差異。分泌節(jié)律差。,Addison病病人激素水平分布特征,特征：ACTH升高最為突出，多數(shù)人皮質(zhì)醇8am和UFC降低，少數(shù)人與正常重

16、迭。皮質(zhì)醇0am甚至可偏高。,Addison病激素分泌特征小結(jié),Addison病以高ACTH為突出表現(xiàn)。多數(shù)人皮質(zhì)醇8am和UFC降低，少數(shù)人與正常重迭。激素分泌節(jié)律喪失本病也是本病特點。高ACTH水平，即使皮質(zhì)醇8am及UFC水平正常，應(yīng)考慮本病診斷。但需與正常腎上腺皮質(zhì)功能鑒別。,垂體功能減低病人激素總體水平改變,特征：垂體功能減低以皮質(zhì)醇、和UFC低水平為突出表現(xiàn)，ACTH與正常人均值相近，但分泌節(jié)律差。,垂體功能減低病人激

17、素水平分布特征,特征：ACTH8am水平多數(shù)在正常范圍，皮質(zhì)醇8am和UFC多數(shù)人降低。甚至0am的激素水平可以偏高。,垂體功能減低病人激素特征小結(jié),本病80%以上人皮質(zhì)醇和UFC水平降低，現(xiàn)。但少數(shù)人也可在正常范圍。80%以上病人ACTH8am水平在正常范圍，但分泌節(jié)律差。對基礎(chǔ)激素水平正常的病人需做垂體儲備功能試驗，以與正常HPA功能相鑒別。,CYP21缺陷病人激素總體水平,特征：CYP21缺陷以高ACTH和高17-KS、高17

18、-KGS為特征，但皮質(zhì)醇、UFC并不低，有的還偏高。,CYP21缺陷病人激素水平分布特點,特征：ACTH升高或正常高界和17-KS、17-KGS增高。皮質(zhì)醇和UFC增高與方法的特異性不夠高有關(guān)。,CYP17缺陷病人激素總體水平改變,特征：CYP17缺乏以高ACTH、低皮質(zhì)醇及UFC、低17-KS及17-KGS為特點。,CYP17缺陷病人激素水平分布特點,特征：高ACTH和低皮質(zhì)醇、UFC、17-KS、17-KGS,羥化酶缺陷病人激素分泌

19、節(jié)律改變,注：節(jié)律良好：0am/8am? 50% 節(jié)律失常：0am/8am> 50%,特征：多數(shù)病人兩激素分泌節(jié)律良好，ACTH更好。,羥化酶缺陷激素分泌特征小結(jié),21-羥化酶缺陷病人以尿17-KS、17-KGS增高伴ACTH升高或正常高界為特征。皮質(zhì)醇和UFC水平可低，可正常，甚至還可升高。ACTH在高水平下保持較好的分泌節(jié)律，也是本病一個特點。17-羥化酶缺陷病人以高ACTH和低皮質(zhì)醇、UFC、17-KS、17

20、-KGS為特征。,其他內(nèi)分泌病人ACTH和皮質(zhì)醇改變,特征：肥胖和DM者ACTH和皮質(zhì)醇分泌出現(xiàn)分離現(xiàn)象 甲亢ACTH升高而皮質(zhì)醇降低，分泌節(jié)律存在。,HPA功能試驗診斷價值,功能試驗重要性激素病理水平常與正常水平重迭為消除基礎(chǔ)水平測定可能的影響因素功能試驗主要項目及臨床價值地塞米松抑制試驗（小、大、中劑量法）HPA功能刺激試驗 氨基導眠能刺激試驗 胰島素低血糖興奮試驗 ACTH刺

21、激試驗,小劑量地塞米松抑制試驗,臨床意義：是庫欣綜合征與正常HPA功能病人相鑒別的重要指標，如單純肥胖。方法：服地塞米松0.5mg q6h×2天檢測服藥前后的血ACTH、皮質(zhì)醇和UFC水平正常反應(yīng)：服藥后激素水平達到（本院方法）ACTH8am <5.5pmol/L（RIA法）皮質(zhì)醇8am <83nmol/L（RIA法）UFC <55.2nmol/L（RIA法）,小劑量地塞米松抑制試驗,特征

22、：小劑量地塞米松抑制試驗?zāi)苡行цb別單純肥胖和庫興綜合征，尤其對激素水平正常者。,,小劑量地塞米松抑制試驗診斷庫欣病符合率,特征：治療前都不抑制，緩解期大部分病人可抑制,小劑量地塞米松抑制試驗診斷腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率,特征：診斷符合率很高（ACTH一般免做）,小劑量地塞米松抑制試驗小結(jié),本項試驗是診斷庫欣綜合征的重要依據(jù)，無論是庫欣病或是腎上腺皮質(zhì)腫瘤都不受抑制。可與單純性肥胖病人鑒別。持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)，如精神病、嚴重急性病、外傷、圍手

23、術(shù)期等，也可不受抑制。高CBG病人，如妊娠，血皮質(zhì)醇也可不受地塞米松抑制，但UFC可受抑制。,大劑量地塞米松抑制試驗,臨床意義：庫欣綜合征鑒別（定位）診斷庫欣?。梢种疲?腎上腺皮質(zhì)腫瘤（不抑制）異位分泌ACTH綜合征（不抑制）方法：服地塞米松 2mg q6h×2天測定服藥前血ACTH、皮質(zhì)醇和UFC水平抑制標準：抑制率 >50％為可抑制,大劑量地塞米松抑制試驗鑒別診斷庫欣病符合率,特征：對鑒別診斷意

24、義不大，緩解者可抑制,大劑量地塞米松抑制試驗鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)腫瘤符合率,特征：對診斷符合率高于庫欣病,大劑量地塞米松抑制試驗鑒別庫欣綜合征診斷總符合率,符合診斷標準：腎上腺皮質(zhì)腫瘤抑制率50％,大劑量地塞米松抑制試驗小結(jié),大劑量地塞抑制試驗對庫欣病和腎上腺皮質(zhì)腫瘤的鑒別準確率不高。不如測定基礎(chǔ)ACTH水平準確。對證實庫欣病緩解有一定價值。大劑量地塞米松抑制試驗對庫欣病和異位分泌ACTH腫瘤鑒別效果尚缺乏資料。不依賴ACTH性腎上

25、腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生病人不受大劑量地塞米松抑制。,中劑量地塞米松抑制試驗,臨床意義：羥化酶缺陷的診斷指標，用于排除腎上腺腫瘤和性腺疾病方法：服地塞米松0.75mg q6h×5天服藥前及第3、5天留尿檢測17-KS、17-KGS、（血ACTH、皮質(zhì)醇及UFC）判斷標準：服藥后第3或5天17-KS、17－KGS的抑制率>50％抑制率計算方法同大劑量法。,21-羥化酶缺陷病人對中劑量地塞米松抑制試驗反應(yīng),特征：全部被抑

26、制，(抑制率均>50％）,中劑量地塞米松抑制試驗診斷21-羥化酶缺陷符合率,特征：診斷符合率高。 是與腎上腺皮質(zhì)腫瘤和性腺疾病相鑒別的重要指標。,中劑量地塞米松抑制試驗小結(jié),中劑量地塞米松抑制試驗對確認羥化酶缺乏診斷價值高。本資料缺少以ACTH、皮質(zhì)醇和UFC為指標的數(shù)據(jù)，但理論上應(yīng)是效果更好。今后應(yīng)積累這方面的資料。,氨基導眠能試驗,原理和臨床意義：氨基導眠能阻斷腎上腺皮質(zhì)醇合成?皮質(zhì)醇分泌? ?垂體分泌ACTH?。用于檢查

27、垂體ACTH儲備能力，尤其對基礎(chǔ)ACTH水平正常者。方法：服氨基導眠能0.5mg q6h×1天。檢測服藥前后的血漿ACTH水平。正常值：服藥后ACTH8am上升1倍以上，至少達18pmol/L以上。,氨基導眠能試驗,正常標準：刺激后ACTH上升1倍以上，至少達18pmol/L。,胰島素低血糖試驗,原理及臨床意義：胰島素誘發(fā)低血糖?刺激下丘腦分泌釋放素? ?垂體分泌ACTH ? 、GH?。檢查垂體的儲備功能。方法：上午

28、空腹靜脈注射RI 0.1U/kg體重，注射前及后30、60分鐘采血測定ACTH和GH。若單測ACTH可僅測45分鐘1次。正常值：刺激后高峰ACTH>30pmol/L GH>5?g/L (兒童>7?g/L),垂體儲備功能試驗診斷垂體前葉功能減低的價值,特征：垂體前葉功能減低病人垂體ACTH無儲備功能,ACTH刺激試驗,臨床意義：檢查腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)激素的能力。屬腎上腺皮質(zhì)儲備功能試驗。方法：上午8

29、am靜脈搏滴注ACTH 25U/8h在滴注前8am及滴注結(jié)束時16pm采血測定皮質(zhì)醇，試驗前1天及當天留尿測UFC。正常值：滴注后皮質(zhì)醇上升達到608nmol/L以上，UFC上升3倍以上，>348 nmol/24h。,垂體儲備功能試驗小結(jié),氨基導眠能試驗和胰島素低血糖試驗對垂體功能減低的診斷有重要價值，尤其對正常ACTH、正常皮質(zhì)醇和UFC的垂體前葉功能減低的病人。氨基導眠能試驗比胰島素低血糖試驗不良反應(yīng)小，安全性好，但僅對A