基層醫(yī)院常見內(nèi)科疾病藥物治療

1、博士、博士后主任醫(yī)師副教授,Email：yungkzh@163.comTel: 18912130185,揚州市第一人民醫(yī)院 龔開政,基層醫(yī)院常見內(nèi)科疾病藥物治療,,,,基層醫(yī)院內(nèi)科常見疾病國家基本藥物臨床應(yīng)用指南 常見內(nèi)科疾病基層醫(yī)院藥物治療規(guī)范,北京社區(qū)醫(yī)院門診內(nèi)科常見疾病（前10位）,,,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,化學(xué)藥品和生物制品,中成藥,《應(yīng)用指南》意義,指導(dǎo)基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員合理用藥,提高用藥水平防治藥物

2、濫用，維護人民群眾健康權(quán)益既是合理用藥指導(dǎo)性文件，也是建立實施國家基本藥物的重要技術(shù)指南幫助基層醫(yī)務(wù)人員了解和形成科學(xué)規(guī)范的用藥習(xí)慣，有效服務(wù)患者。引導(dǎo)患者建立良好用藥習(xí)慣,《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》,5,《應(yīng)用指南》的基本內(nèi)容,《應(yīng)用指南》共十八章，37.7萬字共18類疾病疾病流行病學(xué)、病因、重要發(fā)病機制各個疾病診斷要點、藥物治療、注意事項,,急診及危重癥、感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)

3、疾病、內(nèi)分泌和代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙、風(fēng)濕免疫性疾病、急性中毒、皮膚科疾病、泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病、骨科疾病、婦產(chǎn)科疾病與計劃生育、耳鼻喉科疾病、眼科疾病、口腔鼻疾病,正確應(yīng)用指南，治療常見疾病,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南,,,,如何用基本藥物治療基層醫(yī)院常見疾病,選擇治療藥物,明確疾病診斷,,,單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字單擊此處添加內(nèi)容文字,,循環(huán)系統(tǒng)疾病,,10,心力衰竭,概念,心力衰竭是各種心臟病導(dǎo)致

4、心功能不全的一種綜合征，多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下心肌收縮力尚能維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，導(dǎo)致肺淤血。,病因,基本病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害；心肌炎和心肌?。恍募〈x障礙性疾病,,心臟負(fù)荷過重1.壓力負(fù)荷過重：見于高血壓、肺動脈高壓、心臟各流出道的狹窄。 2.容量負(fù)荷過重：見于心臟

5、各瓣膜關(guān)閉不全、左右心或動靜脈分流性先心病、全身容量負(fù)荷增多等。,病因,誘因：感染；心律失常；血容量增加；過度體力勞累或情緒波動；治療不當(dāng)；原有心臟病加重或合并其他疾病。,15,心力衰竭的類型,左心衰、右心衰和全心衰。急性和慢性心衰。收縮性和舒張性心衰。心功能分級：I 級：心功能代償期；II 級：體力活動輕度受限；心絞痛III 級：體力活動明顯受限；Ⅳ級：休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),左心衰竭：肺淤血

6、，心排血量降低癥狀：程度不同的呼吸困難；勞力性呼吸困難；端坐呼吸；夜間陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫。 心源性哮喘咳嗽、咳痰、咯血。乏力、疲倦、頭昏、心慌。少尿及腎功能損害。,,臨床表現(xiàn),左心衰竭：肺淤血，心排血量降低體征：肺部濕性啰音：墜積性啰音。心臟體征：基礎(chǔ)心臟病的固有體征；一般有心臟擴大；舒張期奔馬律，P2亢進。,臨床表現(xiàn),右心衰竭：體循環(huán)淤血

7、癥狀：消化道癥狀；勞力性呼吸困難。體征：水腫：以下垂部位明顯；頸靜脈征：不同程度的充盈，肝頸征陽性；肝大；心臟體征；基礎(chǔ)心臟病體征，右心室增大。,臨床表現(xiàn),全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰的全心衰，肺淤血癥狀反而會減輕；擴心病表現(xiàn)為全心衰者，肺淤血癥狀不重。,20,實驗室檢查,X線檢查：心影外形及大小，肺血情況。,實驗室檢查,超聲心動圖：心腔大小、結(jié)構(gòu)及功能。,【診斷要點】 1．癥狀休息或運動時呼吸困難、乏力、踝部水

8、腫； 2．體征 心動過速、心界擴大、第三心音、心臟雜音、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大； 3．輔助檢查 (1)超聲心動圖：心房、心室擴大，左室射血分?jǐn)?shù)降低EF<40％)。 (2)血漿腦鈉素水平升高。,治療,治療方法病因治療：基本病因治療 控制高血壓，介入或手術(shù)治療冠心病、先心病等；消除誘因。,,治療,一般治療：減輕心臟負(fù)荷：休息；控制鈉鹽攝入。3g/d,2

9、5,治療,藥物治療1.利尿劑的應(yīng)用：利尿劑通過抑制腎小管鈉或氯的重吸收，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。注意觀察低血壓和電解質(zhì)紊亂。噻嗪類利尿劑（雙克）：25~100 mg/d，好轉(zhuǎn)后以最小劑量長期服用，對代謝有影響；袢利尿劑（速尿）：10~200 mg/d，靜注射或口服，呈劑量依賴 ；保鉀利尿劑：安體舒通 20~40 mg/d，氨苯蝶啶 25~50 mg/d。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用（ACEI）ACE

10、I：改善心肌重構(gòu)，延長壽命。作用機制：抑制RAS系統(tǒng)；抑制緩激肽的降解，使前列腺素分泌增多。 卡托普利12.5～25mg bid ～ tid， 依那普利5 ～ 10mg bid ～ tid。,3.?-受體阻滯劑的應(yīng)用 改善心肌重構(gòu)，延長壽命腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。這是應(yīng)用該類藥的理論基礎(chǔ)。多中心隨機對照試驗結(jié)果顯示，長期治療能改善臨床情況、左室功能，降低死亡率和住院率。臨床應(yīng)用注意要點：從極

11、低劑量開始，如美托洛爾6.25mg 每天2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2~4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。,4. 抗醛固酮制劑的應(yīng)用 螺內(nèi)酯10～20mg qd。,與ACEI聯(lián)合應(yīng)用時注意高鉀血癥,5. 正性肌力藥1.洋地黃類藥物 正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物藥理作用正性肌力作用：抑制Na+ - K+ ATP酶，增加Na+ - Ca2+ 交換；電生理作用：一

12、般劑量下為負(fù)性頻率及傳導(dǎo)作用，而大劑量時提高心肌的自律性，特別是心室??；迷走神經(jīng)興奮作用：直接興奮作用，可對抗心衰時交感神經(jīng)興奮的不利影響。,適應(yīng)證：各種原因?qū)е碌氖湛s功能不全性心衰，特別是伴有心房纖顫者。,30,洋地黃制劑的選擇 地高辛：0.125~0.25 mg/d，連服7d后血漿濃度可大穩(wěn)態(tài)；適用于輕、中度心衰的治療； 去乙酰毛花苷：靜脈用快速制劑，0.2~0.4 mg/次，<0.

13、8~1.2 mg/d，適用于中重度心衰，特別是伴房顫者；,洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常：常見室早、AVB，非陣發(fā)性交界性心動過速，室速、室顫；胃腸道癥狀；神經(jīng)精神癥狀：視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂。,洋地黃中毒的處理立即停藥；補鉀；快速心律失常：用利多卡因或苯妥英納，必要時電復(fù)律；用阿托品，必要時安裝臨時起搏器。,6.非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮劑：5%葡萄糖250ml+多巴胺20 ～ 40mg+中等劑量的多巴

14、酚丁胺20mg，用于中重度心衰不宜使用洋地黃制劑或伴血壓低者；,以下情況需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院處理 (1)在使用上述藥物有困難(包括調(diào)整藥物劑量，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，治療過程中癥狀、體征發(fā)生異常)可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院。 (2)需要采用上述藥物治療，但在本診室無法實施治療措施時，可轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院。 上述藥物治療仍有明顯心力衰竭癥狀，或癥狀加重以及出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等并發(fā)疾病時需轉(zhuǎn)院。需要進行進一步對心功能或 合并感染程度判斷時轉(zhuǎn)上

15、一級醫(yī)院。,,35,高血壓,概念,高血壓的定義： 我國采用國際上的血壓分類標(biāo)準(zhǔn)，定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；同時又分為1，2，3，級。,表 血壓的定義和分類,——————————————————————————類別 收縮壓 舒張壓———————————————————

16、———————正常血壓 ?120 和 ? 80正常高值 120~139 或 80~89高血壓 1級（輕度） 140~159 或 90~99 2級（

17、中度） 160~179 或 100~109 3級（重度） ≥180 或 ≥ 110單純收縮期高血壓 ≥ 140 和 ?90——————————————————————————,注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時

18、，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn),高血壓：癥狀不特異，可有頭痛、頭昏、鼻出血等并發(fā)癥1.高血壓危象：誘因：因情緒波動、停服藥等血壓；癥狀：頭痛、眩暈、心悸、視力模糊等；靶器官癥狀：心絞痛、肺水腫或高血壓腦病體征：血壓≥200/130mmhg。,臨床表現(xiàn),2.高血壓腦?。喊Y狀：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐；血壓升高。 3. 腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血。4.心力衰竭。5.慢性腎功能

19、衰竭。6.主動脈夾層。,40,診 斷,診斷診斷依據(jù)：未服降壓藥的條件下2次或2次以上非同日3次血壓測定所得的平均壓。依據(jù)隨測血壓，而非24 h動態(tài)血壓。高血壓分級：1級、2級、3級。,診 斷,診斷危險分層 危險因素：吸煙；糖尿??；高脂血癥；年齡（男>55歲，女>65歲）；早發(fā)心血管病家族史（男30%。,,,表 高血壓患者心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn),———————————————————————

20、———— 血壓（mmHg) 其他危險 ——————————————————因素和病史 1級 2級 3級

21、 （140~159/ （160~179/ （≥180/110） 90~99） 100~109）______________________________________________________無其他危險因素 低危 中危

22、 高危1~2個危險因素 中危 中危 極高危≥3個危險因素或糖 高危 高危 極高危尿病、靶器官損害有并發(fā)癥 極高危 極高危

23、 極高?！?治療,目的與原則 治療的目的是減少心腦血管病的發(fā)生率及死亡率。治療原則如下：改善生活行為；降壓治療對象：2級以上高血壓；1級高血壓，改善生活行為仍不能降低者。血壓控制目標(biāo)(3 ～4周達標(biāo))一般目標(biāo)值為<130/80mmHg；合并糖尿病或腎病者，<130/80mmHg；老年收縮期高血壓：收縮壓140~150mmHg，舒張壓不低于65~70

24、mmHg,治療,降壓藥物治療1.利尿劑：常用噻嗪類、吲達帕胺類利尿劑。通過排鈉、減少血容量、降低血管外周阻力而降壓?？勺鳛榛A(chǔ)用藥。副作用包括引起低血鉀、代謝紊亂等。氫氯噻嗪:12.5～50mg qd ～bid吲達帕胺:1.25 ～5mg qd ～bid呋塞米片：20 ～40mg bid,45,治療,2.β-受體阻滯劑：特別適用于心率較快、合并心絞痛者。主要副作用是：心動過緩，加重心衰，加重氣道阻力等。美托洛爾 6.25～

25、100mg Bid ～Tid 首選；阿替洛爾25 ～50mg Bid；普萘洛爾10 ～20mg Tid;,3.CCB：最常使用，尼群地平10 ～ 20mg Bid ～ Tid。硝苯地平；非洛地平；氨氯地平副作用：心率增快、面部潮紅、頭疼、下肢水腫，對心力衰竭者慎用。,治療,4.ACEI：起效慢，降壓作用稍弱。為降壓基礎(chǔ)用藥。不良反應(yīng)：刺激性干咳，血管性水腫，腎功不全者慎用?？ㄍ衅绽?25mg Tid; 依那普利 5 ～

26、10mg Bid。,5.固定復(fù)方制劑復(fù)方利血平片：1 ～2片 Qd ～ Bid復(fù)方利血平氨苯蝶啶片：1 ～2片Qd ～ Bid也可加用上述藥物,另外：交感神經(jīng)抑制劑：利血平，可樂定 ɑ1受體阻滯劑：特拉唑嗪等 直接血管擴張劑：硝酸甘油，硝普鈉,50,降壓聯(lián)合治療方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,,,,,,,,,,,,,,

27、,,β阻滯劑,鈣拮抗劑,噻嗪類利尿劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,α阻滯劑,血管緊張素受體拮抗劑,治療,3.高血壓急癥的治療： 血壓迅速升至200/130 mmHg以上，伴有重要器官的損傷者，需盡快降壓。1.降壓藥物選擇：硝普鈉，硝酸甘油。幾種常見高血壓急癥的處理原則1.腦出血及腦梗死：原則是實施血壓監(jiān)控與管理，降壓目標(biāo)不能低于160/100mmHg。2.急性冠脈綜合征：降低血壓，擴張冠狀動脈，減少心肌耗氧。將收縮壓降到100m

28、mHg左右。選用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、CCB。3.急性左心衰：擴張血管，降低前后負(fù)荷，緩解肺水腫。選擇硝普鈉、硝酸甘油、利尿劑。,冠心病Coronary atherosclerotic heart disease,定義,冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。又稱缺血性心臟病。發(fā)病情況：在歐美國家是頭號殺手，在我國呈逐年上升趨勢。,穩(wěn)定型心絞痛S

29、table angina pectoris,是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，活動時出現(xiàn)，維時數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。,55,穩(wěn)定型心絞痛——臨床表現(xiàn),癥狀：發(fā)作性胸痛部位：胸骨體上段或中段之后，界限不清；性質(zhì)：壓榨性，壓迫感。痛時停止運動；誘因：活動或情緒激動時發(fā)生；持續(xù)時間：3~5 min，一般不>20 min。緩解方式：

30、休息或用硝酸酯制劑可緩解。,穩(wěn)定型心絞痛——臨床表現(xiàn),體征：緩解期無體征。發(fā)作期可出現(xiàn)心率?，血壓?，焦慮表情，S3、S4奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音，為乳頭肌功能失調(diào)所致。還可有心音分裂、交替脈等。,穩(wěn)定型心絞痛——實驗室和其他檢查,X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)，少見心影大，肺充血等；ECG檢查：是最常用、具有診斷價值的檢查靜息時ECG：多數(shù)正常，可有非特異性ST-T改變，或出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、早搏等；發(fā)作時ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性S

31、T-T改變，動態(tài)變化意義大；心電圖負(fù)荷試驗：通過運動以增加心臟負(fù)荷而激發(fā)心肌缺血。陽性：ST段水平型或下斜型壓低?0.1 mv持續(xù)2min以上，心絞痛。禁忌癥：AMI急性期，1周內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛，心衰，嚴(yán)重心律失常，急性病。ECG連續(xù)監(jiān)測：12導(dǎo)聯(lián)Holter，可發(fā)現(xiàn)胸部不適時的ECG改變，診斷無癥狀性冠心病。,Ischemia,穩(wěn)定型心絞痛——實驗室和其他檢查,3. 冠狀動脈造影,,,60,穩(wěn)定型冠心病——診斷和鑒別診斷,診斷：

32、根據(jù)典型發(fā)作癥狀即可診斷，如果有發(fā)作時ECG的ST-T動態(tài)改變，則確診無疑。對于癥狀不典型者，做輔助檢查以資診斷，冠狀動脈造影是診斷的金指標(biāo)。,穩(wěn)定型冠心病——治療,治療原則：改善冠脈供血，減少心肌耗氧，治療動脈硬化。發(fā)作時治療休息；藥物治療：硝酸酯制劑。作用是擴張冠狀動脈；擴張周圍血管?回心血量? ?心臟前、后負(fù)荷? ?心肌耗氧?。硝酸甘油0.3~0.6mg或硝酸異山梨酯（消心痛）5~20mg，舌下含服，5~10min重復(fù)，3次

33、不緩解，有可能是AMI或其他疾病。,緩解期治療：避免誘發(fā)因素，調(diào)節(jié)飲食，改變不良生活習(xí)慣，降壓、降脂、糖尿病治療、戒煙、限酒，肥胖者減重藥物治療⑴硝酸酯制劑：1.硝酸異山梨酯：10~20 mg，Tid;2.硝酸甘油：0.3~0.6mg，Tid。⑵β-受體阻滯劑：減慢心率+降低心肌收縮力→降低氧耗。 常用：目標(biāo)心率55~60次/分美托洛爾：12.5~50mg，Bid；阿替洛爾：12.5~25mg，Bid。普萘洛爾：

34、 5~10mg，Tid~Qid禁忌證見心律失常藥物,⑶鈣通道阻滯劑：擴冠，擴周圍血管，抑制心肌收縮，抗血小板等作用。臨床常用： 硝苯地平（心痛定）：10~20 mg，Tid;⑷抗血小板治療：阿司匹林 75~300mg，Qd⑸穩(wěn)定斑塊：辛伐他汀20～40mg，Qn。⑹中醫(yī)中藥治療：活血化淤，祛痰通絡(luò)。,陳舊性心肌梗死治療同穩(wěn)定性心絞痛的緩解期不穩(wěn)定性心絞痛（抗栓不溶栓）治療同急性心梗,65,急性心肌梗死,總的治療

35、原則發(fā)病24h內(nèi): 保證血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防心衰、心律失常、感染等并發(fā)癥；1~2周左右行冠脈造影檢查明確冠脈病變情況藥物治療：阿司匹林；肝素/低分子肝素 氯比格雷；他叮類降脂藥；硝甘 抗心律失常藥物治療（利多卡因，可 達龍）,,慢性阻塞性肺疾病,定義,慢性阻塞性肺疾病是一組氣流受

36、限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。,,,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 原有疾病的基礎(chǔ)上（咳嗽、咳痰、氣短、喘息、胸悶、晚期體重下降），出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。（二）肺部體征 肺氣腫征陽性 合并感染時可以聞及干、濕羅音,分期：1.急性加重期:指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、和/或喘息

37、加重，痰量增多，呈濃性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等。2.穩(wěn)定期：指在患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。,70,診斷和鑒別診斷,（一）診斷病史：吸煙等高危因素史臨床表現(xiàn)：慢性咳、痰、（喘）及肺氣腫 癥陽性 實驗室檢查：1.X線檢查：肺氣腫 2.肺功能檢查：（金標(biāo)準(zhǔn)）FEV1/FVC＜70%,治 療,【藥物治療】 1.支氣管舒張劑·．可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要

38、治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有： (1)沙丁胺醇：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，l 5～30分鐘達到峰值，持續(xù)療效4~5小時。每次劑量100～200μg (每噴100μg）24小時內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。萬托林 (2)氨茶堿：茶堿類藥物，可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療。劑量為0.

39、1 g，一日3次口服。,,2．糖皮質(zhì)激素：對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。對加重期患者全身使用糖皮質(zhì)激素可促進病情緩解和肺能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素多潑尼松20mg，一日2次，用5～7天后逐漸減量3．祛痰藥應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣：常用藥物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新8~16mg，一日3次口服。,,,4．抗菌藥物COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常

40、見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。1）革蘭陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素(400萬單位）每8小時一次)靜滴或頭孢呋辛(2.25 g，一日2次)靜滴；2）革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松(2.0g，一日1次)靜滴，阿米卡星0. 49一日1次，靜滴療程5 ～ 7天。臨床癥狀緩解3天后改為口服抗菌藥物序貫治療,,【轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn) 】①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；②新近發(fā)生的心律失常；

41、③ 有嚴(yán)重的伴隨疾病；④初始治療方案失敗；⑤高齡COPD患者的急性加重；⑥診斷不明確；⑦院外治療條件欠佳或治療不力。,75,慢性肺源性心臟病,定 義,慢性肺源性心臟病是指由于支氣管—肺組織、胸廓或肺動脈的慢性病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓，使右心肥厚或擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,病 因,（一）支氣管—肺的疾病 慢性 支氣管炎、肺氣腫最為常見（二）胸廓運動障礙性疾?。ㄈ┓窝芗?/p>

42、?。ㄋ模┢渌?臨床表現(xiàn),（一）肺、心功能代償期（緩解期）1、原發(fā)疾病的表現(xiàn)2、肺動脈高壓的表現(xiàn)：胸悶、乏力，P2亢進，3、右心室肥大的表現(xiàn)：劍突下心臟搏動、三尖瓣區(qū)收縮期雜音,（二）肺、心功能失代償期（急性加重期）1、呼吸衰竭：一般先出現(xiàn)呼吸衰竭，而后發(fā)生心力衰竭。呼吸衰竭常由呼吸道感染所誘發(fā)。主要表現(xiàn)氣短、胸悶、心悸、乏力、發(fā)紺。嚴(yán)重缺氧時可造成肝、腎功能損害，缺氧糾正后，肝、腎功能可恢復(fù)正常。病變進一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥

43、和高碳酸血癥，可出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙嚴(yán)重者表現(xiàn)為狂躁不安、大吵大叫，或神志恍惚、嗜睡不醒，稱之為肺性腦病。,80,2、心力衰竭 右心衰竭 心力衰竭往往發(fā)生在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上。患者表現(xiàn)氣急、發(fā)紺、心慌、尿少、上腹脹滿。體檢可見頸靜脈怒張，劍突下有明顯心尖搏動，心率快速，可有房顫或室性期前收縮，三尖瓣區(qū)可聽到明顯收縮期雜音。肝臟腫大、壓痛，肝頸反流征陽生。面部及下肢呈凹陷性水腫。,實驗室檢查,（一）X線胸片檢查1.原

44、發(fā)疾病及急性肺部感染2.肺動脈高壓：右肺肺動脈干擴張≥15mm，其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，肺動脈段明突出或其高度≥3mm，中央動脈擴張，外周成殘根狀，右心室擴大,（二）心電圖 肺型P波 電軸右偏 重度順鐘向轉(zhuǎn)位 Rv1+Sv5≥1.05mV,（三）超聲心動圖檢查 右心室流出道≥30mm 右心

45、室內(nèi)徑≥20mm（四）動脈血氣分析 PaO2↓ PaCO2↑（五）血液檢查,診 斷,符合以下三項中(1)、(2)或(1)、(3)兩項，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立診斷： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)，如慢性支氣管炎、肺氣腫、胸廓畸形及結(jié)節(jié)性動脈炎等，主要根據(jù)病史、體征、X線、肺功能、心電圖、血氣分析及其他實驗室檢查確定。(2)肺動脈高壓及右心室肥

46、厚、增大的依據(jù)，一般可根據(jù)體征、X線、心電圖、超聲心動圖、心電向量圖等判定。有條件時，可應(yīng)用右心導(dǎo)管術(shù)測定肺動脈壓。 (3)右心功能不全的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝靜脈反流征陽性，下肢水腫及靜脈壓升高等。,,,,85,治療,（一）急性加重期：1、控制感染：如有發(fā)熱，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。抗菌藥物選擇應(yīng)依據(jù)患者肺功能及常見的致病菌，結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥流行情況，選擇敏感 抗 菌藥物。參

47、照COPD加重期抗菌藥物的選擇。 2、保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留,,3、治療呼吸衰竭 1)氨茶堿：0.25 g，一日1～2次，靜滴。 2)糖皮質(zhì)激素：地塞米松5mg，一日 1次，靜滴；或潑尼松20mg 一日2次，口服。3)l祛痰藥：常用藥物有氨溴索3 0mg，一日3次口服，或溴己新8 ～16mg一日3次，口服。,3、治療心力衰竭 與其它病因?qū)е滦牧λソ叩闹委熡兴煌?在積極控制感染、保

48、持呼吸道通暢的基礎(chǔ)， 如果心衰控制不滿意，再考 慮使用利尿劑 及正性肌力藥物。,3、治療心力衰竭（1）利尿劑使用原則：間隙、交替、緩和利尿，利尿過快過猛易致電解質(zhì)紊亂，甚至低鉀、低氯性堿中毒；同時痰不易咳出。聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺內(nèi)酯20mg Bid 連續(xù)用藥3 ～ 5天水腫嚴(yán)重、尿量甚少者，可臨時給呋塞米20mg口服或靜注，但不可多用。利尿過程中，需監(jiān)測電解質(zhì)。,（ 2）

49、正性肌力藥物使用原則：一般無需應(yīng)用。 用藥指征：a、感染控制滿意、使用利尿劑后心衰仍然不能控 制b、合并急性左心功能不全c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用強心劑。 選擇小劑量（常用量的1/2~2/3 選擇快速制劑）： 去乙酰毛花苷：0.2~0.4mg或口服地高辛0.125mgQd 注意監(jiān)測血K及心電圖、觀察 洋地黃中毒反應(yīng)（3）血管擴張劑的使用: 尼群地平10mgTid或酚妥拉

50、明10~20mg+5%葡萄糖500ml靜滴，1~2ml/分,90,4.抗心律失常：主要是病因治療即控制感染，糾正缺氧，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。病因消除后心律失常往往會自行消失。室上速、房顫：去乙酰毛花苷多發(fā)性房性期前收縮：維拉帕米多發(fā)性室性期前收縮：胺碘酮,①靜脈滴注：靜脈負(fù)荷量：按體重3～5mg／kg，一般為150 mg+5％葡萄糖液250ml，在20分鐘內(nèi)滴入(滴入時間不得短于10分鐘)，然后以每分鐘l～1.5mg維持，6小

51、時后減至每分鐘0.5～1 mg，一日總量1200mg。以后逐漸減量，靜脈滴注胺碘酮持續(xù)不應(yīng)超過3～4天。,,支氣管哮喘（Asthma）,一、定義 是以肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參予的氣道慢性炎癥性疾病。對于易感者，這種炎癥可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，引起不同程度、廣泛的氣道狹窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的呼氣性呼吸困難，多數(shù)病人可以自行緩解或治療后緩解。,【診斷要點】 1·反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶和呼

52、吸困難。這些癥狀的發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有關(guān)。 2·發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性的，以呼氣相為主的哮嗚音。 3．上述癥狀可經(jīng)過治療緩解或自行緩解。 4·對于癥狀不典型者，還需要有支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，或者是呼氣峰流速(PEF)晝夜變異率≥2 0％等肺功能指標(biāo)的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。,哮喘嚴(yán)重程度的分級

53、 分 級 臨 床 特 點間歇發(fā)作(第1級) 癥狀每月2次； 但<每周1次 FEV1 ≥80％預(yù)計值， PEF變異率20％～30％．,中度持續(xù)(第3級） 每日有癥狀 癥狀影響日常活動

54、 夜間哮喘癥狀≥每周1次 FEVl為60％79％預(yù)計值， PEF變異率>30％ 重度持續(xù)(第4級) 癥狀持續(xù)存在； 且影響到一些生理活動 夜間哮喘癥狀頻繁發(fā)作 FEV＜60％預(yù)計值，

55、 PEF變異率>30％， 痰量增多呈膿性或黏膿性,95,治療（一）去除病因和誘因（二）藥物治療 1、支氣管擴張劑 （1）β 2受體激動劑 是急發(fā)期 首選藥， 沙丁胺醇。 （2）茶堿類 氨茶堿。,2、抗炎藥 （1）糖皮

56、質(zhì)激素甲基強的松龍、強的松。,（三）急發(fā)期治療 階梯治療。間隙發(fā)作：沙丁胺醇 200～400 μg Tid （吸入） 輕度持續(xù)：沙丁胺醇 200～400 μg Tid （吸入） 氨茶堿 0.1～0.2 Tid中度持續(xù)：沙丁胺醇 200～400 μg Tid （吸入）持續(xù)霧化吸入 氨茶堿 0.1～0.2 Tid

57、 緩釋型氨茶堿 6～10mg／kg/d 潑尼松 0.5～1.0mg／kg/d重度持續(xù)及危重癥 ： 氨茶堿 0.25～0.5靜滴 氫化可的松3mg／kg/d，q6h,注意事項1．沙丁胺醇可致惡心、心悸、手指震顫、頭痛、頭暈、高血壓、失眠等不良反應(yīng)，故甲亢、高血壓、冠心病患者慎用。2．氨茶堿常易導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道刺激癥狀和中樞神經(jīng)系

58、統(tǒng)的興奮癥狀，如頭暈、煩躁、失眠、面色潮紅、呼吸增快等。當(dāng)與西咪替丁、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素、普萘洛爾、喹諾酮類藥物同用時，可使茶堿半衰期延長，血藥濃度高于正常，易致中毒，故應(yīng)引起重視，并酌情調(diào)整劑量。,3．關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般主要用于重度急性哮喘發(fā)作的患者。在種類選擇上，一般使用半衰期較短的，如潑尼松、氫化可的松等，而地塞米松由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸的抑制時間長，故應(yīng)盡量避免使用

59、或僅短時間使用。對于大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，易導(dǎo)致類固醇性的消化性潰瘍、糖尿病、結(jié)核病、骨質(zhì)疏松及青光眼等，少數(shù)病人還會發(fā)生類固醇性的肌病，尤其是較長時間的使用，上述并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯增加，故應(yīng)在用藥期間密切隨訪。,100,,消化系統(tǒng)疾病,急性胃炎,概述,1、定義：是指胃粘膜的急性炎癥（粘膜充血、水腫、糜爛、出血，甚至一過性淺表潰瘍）2、分類：急性單純性胃炎急性糜爛出血性胃炎急性化膿性胃炎急性腐蝕性胃炎,病因,1、化學(xué)性因

60、素：各種對胃粘膜有損害的藥物非甾體消炎藥（阿斯匹林）、乙醇、鐵劑、氯化鉀、抗腫瘤藥、抗生素。刺激性食物。 膽汁反流2、物理性因素：溫度和機械刺激3、生物性因素：微生物(幽門螺桿菌)及其毒素4、急性應(yīng)激5、血管因素6、變態(tài)反應(yīng)7、神經(jīng)和精神功能障礙,臨床表現(xiàn),1、起病急：一般在病因接觸后數(shù)小時至24小時發(fā)病。2、癥狀：輕者：可無癥狀?；蜉p度消化道癥狀⑴.消化不良：上腹部脹痛、脹滿不適、食欲減⑵出血：嘔血、黑便⑶.貧血

61、3.體檢：上腹部輕壓痛。重者：伴有全身癥狀。急性糜爛出血性胃炎：以上消化道出血為主要表現(xiàn)，胃部癥狀不明顯。,105,診斷,1、病因2、臨床表現(xiàn)3、胃鏡（急診胃鏡）：有確診價值。,治療,1、輕者：無需特殊治療，只需：消除誘因；短期內(nèi)禁食、休息。2、重者：對癥處理：（1）解痙止痛（2）抑酸劑、粘膜保護劑（3）糾正水、鹽、電解質(zhì)紊亂及酸中毒（4）如有消化道出血，相應(yīng)處理（5）抗菌素：腸道抗菌素3、化膿性胃炎：抗菌素治療無效時手術(shù)

62、切除,慢性胃炎,一、概述：1、定義：胃粘膜的慢性炎癥性病變。2、組織學(xué)特點：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主。炎癥活動時中性粒細(xì)胞增多。3、此病較被重視：（1）常見多發(fā)，居各種胃病首位。 （2）與息肉、胃癌有關(guān)。,病 因,1、幽門螺桿菌感染2、自身免疫3、十二指腸液反流4、急性胃炎遺患5、其它,臨床表現(xiàn),1、癥狀（1）多數(shù)人無癥狀（2）如有癥狀，多為消化不良表現(xiàn)（3）少數(shù)病人根據(jù)不同病變部位有不同癥

63、狀（4）膽汁反流性胃炎2、體征：不多,110,診斷,確診：確診主要依靠胃鏡檢查和胃粘膜活檢。,治療,1、HP感染者：根除治療2、膽汁反流性胃炎：（1）促動力藥多潘立酮，1 0mg，一日3次，飯前半小時口服；甲氧氯普胺，5～10mg，一日2～3次，飯前半小時口服，短期應(yīng)用。（2）熊去氧膽酸：一日8～1 0mg／kg，早、中、晚進餐時分次口服。（3）胃粘膜保護劑：枸櫞酸鉍鉀，110mg，一日4次，或2 20mg，一日2次。(4

64、)抑酸藥物：療程1～2周。雷尼替丁，1 5 0mg，bid；或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服。4、對癥治療5、手術(shù)治療（適應(yīng)癥）,,急性胰腺炎Acute pancreatitis,急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點，是常見的消化系急癥之一。,定 義,病因,在我國，膽道疾病為常見病因，在西方國家除膽石癥外，大量飲

65、酒亦為主要病因。,115,臨床表現(xiàn),1）腹痛： 最主要的癥狀（約95％的病人） ◎疼痛性質(zhì)及特點：多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，可波及臍周或全腹，伴有陣發(fā)加劇。 ◎疼痛的放射、牽涉：向左肩或兩側(cè)腰背部放射。 ◎疼痛的時間特點：水腫型患者腹痛3～5d后緩解，出血壞死型者劇痛持續(xù)時間較長。 ◎誘發(fā)和緩解因素：常在飽餐或飲酒后發(fā)生，腹痛常因進食而加劇，取彎腰抱膝體位可減輕疼痛。,2）惡心、嘔吐及

66、腹脹： 2／3的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期嘔吐為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。如嘔吐蛔蟲者，多為并發(fā)膽道蛔蟲病的胰腺炎。 腹脹在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。,3）發(fā)熱： 多為中度熱，38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。但重型者則可持續(xù)多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，并出現(xiàn)中毒癥狀，嚴(yán)重者可體溫不升。合

67、并膽管炎時可有寒戰(zhàn)、高熱。,4）休克 及低血壓： ◆僅見急性出血壞死型胰腺炎。 ◆是由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液喪失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，導(dǎo)致中毒性休克的發(fā)生。 ◆主要表現(xiàn)煩燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脈細(xì)，呼吸淺快、血壓下降，尿少。嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺、呼吸困難，譫妄、昏迷、脈快、血壓測不到，無尿、BUN＞100mg%、腎功衰竭等。,5) 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

68、： 多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。出血壞死型者每有明顯脫水與代謝性酸中毒，常伴有血鉀、血鎂降低。因低鈣血癥引起手足搐溺者，為重癥與預(yù)后不佳的征兆。,120,體征,1．腹部壓痛及腹肌緊張 ●其范圍在上腹或左上腹部。 ●輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張，部分病例左肋脊角處有深壓痛。當(dāng)重型者腹內(nèi)滲出液多時，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、范圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈“板狀腹”,2．腹脹 重型者因腹膜后出血