多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白

1、歡迎各位老師光臨指導！,多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平的變化及臨床意義,專 業(yè)： 急 診 醫(yī) 學 答辯 人： 王 智  導 師： 王維平主任醫(yī)師 單 位： 中山大學附屬第一醫(yī)院急診科,,,,,,研究背景,多發(fā)傷日益成為創(chuàng)傷急救的重要課題定義高發(fā)病率，致殘、致死率傷后并發(fā)癥多（DIC,臟器功能不全等）,血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白 Thromobomodulin,

2、TM,1982年Esmon首先發(fā)現(xiàn)并分離抗凝血與纖溶中起作用國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)T M是血管損傷的一個分子標記物，與多種疾病密切相關TM與創(chuàng)傷及其并發(fā)癥之間的關系少見報道,本研究的方法及目的,采用ELISA法檢測多發(fā)傷后患者TM水平的變化明確在傷后不同時相的TM動態(tài)變化探討TM與多發(fā)傷嚴重程度的關系探討TM與DIC、臟器功能不全等并發(fā)癥之間的關系,材料和方法,（一）研究對象1、多發(fā)傷組：選擇2002年10月至2003年4月于中山

3、大學附屬第一醫(yī)院和黃埔醫(yī)院急診入院的多發(fā)傷患者40例 2、對照組：選取中山大學附屬第一醫(yī)院健康體檢人員，與多發(fā)傷組病人在年齡、性別構成相當?shù)?0例作為對照組,４０例多發(fā)傷患者詳細資料,40例患者共損傷128處，平均3.2±0.7處，所有患者均符合以下條件：損傷入院時間6小時以內(nèi)至少有兩個以上的解剖部位受傷排除有妊娠、一周前有細菌和病毒感染、慢性疾病:如糖尿病、肝炎、心臟功能衰竭以及使用免疫抑制劑等情,多發(fā)傷患者臨床資

4、料分組,按ISS值分3組按受傷24小時后并發(fā)癥有無分DIC組與非DIC組本研究剔除入院后24小時即發(fā)生DIC與臟器功能不全的病例本研究多器官功能不全的診斷參照1995年全國急救學術會議的診斷標準本研究中DIC的診斷參照第七屆全國血栓與止血會議制定的幾項參考標準,,,標本的收集與檢測 于入院24小時內(nèi)分別評定ISS值和APACHEⅡ值 對照組及多發(fā)傷患者傷后第1、3、5和第7天血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平、相應時點的血常規(guī)、凝血三

5、項,檢測方法：,按照血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白ELISA試劑盒（美國Diagnostica公司生產(chǎn))說明進行操作,計 算,以標準品的Absorbance值為縱坐標，以血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白濃度（ng/mL）為橫坐標，繪制出標準曲線以標本的Absorbance值在標準曲線上查出血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白濃度，見下圖,,,統(tǒng)計學分析,全部計量資料以均數(shù)±標準差表示，應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行相關分析及t檢驗,以P＜0.05作為有統(tǒng)計學差

6、異的標準(雙側檢驗),結 果,一、多發(fā)傷病人的血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白變化多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白在傷后第1天即開始升高，經(jīng)有效治療后，32例病情緩解或好轉者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平在第3天左右達到高峰，以后逐漸下降病情惡化的8例則繼續(xù)升高(從傷后第1天的38.4±3.7ng/ml升至第7天的55.6±2.8ng/ml，p<0.001),除輕傷組傷后第7天與對照組無顯著差異外（P＞0.05），輕傷組和重傷組各時段血

7、漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平較對照組升高，有顯著性差異P＜0.05嚴重傷組病人從傷后的第1天起，各時段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平較對照組明顯升高，有顯著性差異P＜0.05,,二、多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白與傷情嚴重程度的關系,（1）自多發(fā)傷后第1天起，嚴重傷組各時段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平較重傷組、輕傷組相應時段水平升高，有顯著性差異P＜0.05,（2）重傷組較輕傷組相應時段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平升高，有顯著性差異P＜0.05，ISS評分值與血漿血栓調(diào)

8、節(jié)蛋白水平之間呈顯著正相關r= 0.321，P＜0.05見圖,,（3）按照APACHEⅡ值不同所分的3組病人，血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平隨著APACHEⅡ值的增加而增加，兩者之間呈顯著正相關（r= 0.529，P<0.05）見圖,,,三、多發(fā)傷后合并DIC者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白的變化,兩組血漿ＴＭ動態(tài)觀察平均值結果看出觀察ＤＩＣ組血漿ＴＭ濃度明顯高于非ＤＩＣ組 兩組都以第 3天濃度最高 ＤＩＣ組第 5天, 7天略下降,下降幅度小

9、非ＤＩＣ組第 5、7天持續(xù)下降，趨勢明顯、幅度大 見下圖,四、血漿ＴＭ對ＤＩＣ的預測和診斷的意義:,以研究對象平均值(36. 0 ±2.6ｎｇ/ｍＬ)為截斷觀察傷后第1天ＴＭ水平在ＤＩＣ、非ＤＩＣ患者中的例數(shù)分布 ,其結果如表 9所示 ,計算診斷靈敏度為75% ,特異度為 66. 7% ,說明傷后第1天血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平對ＤＩＣ的預測和診斷有一定意義,五、多發(fā)傷后血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與臟器功能不全的關系,合并MODS者自傷

10、后第1天起血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白即升高，傷后第3、5天血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平持續(xù)增高，直到第7天仍然維持在較高水平；合并MODS者與非MODS者相應時段的血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平相比有顯著性差異P＜0.0540例患者中共有9例發(fā)生單個或多個臟器功能不全，傷后第1天血漿ＴＭ水平顯著高于31例臟器功能正?；颊?表10 多發(fā)傷合并MODS者血漿ＴＭ水平的變化,,40例患者中共有9例發(fā)生單個或多個臟器功能不全，傷后第1天血漿ＴＭ（TM1d）水平顯著高于

11、31例臟器功能正?；颊撸ū?1）以TM>38ng/ml為標準，觀察不同濃度血漿ＴＭ患者在臟器功能不全組與臟器功能正常組的分布例數(shù)，預測臟器功能不全的敏感性為77.8％，特異性為87.1％，陽性結果預示值為63.6％,五、多發(fā)傷病人血漿ＴＭ對預后判斷的意義,自傷后第1天起，死亡組血漿ＴＭ明顯高于存活組，兩組相應時段血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平具有顯著性差異P＜0.05死亡組血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平隨著病情的惡化持續(xù)升高，而存活組在第3天達

12、到最高，以后血漿ＴＭ值隨著病情的好轉而逐漸下降,討 論,一、多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白 (TM)水平的變化（1）1982年Esmon等在實驗中發(fā)現(xiàn) （2）國內(nèi)外研究表明：由于特異分布于血管內(nèi)皮細胞，故ＴＭ不僅是重要的抗凝輔助因子 ,也是反映血管內(nèi)皮細胞損傷的一個分子標記物 , ＴＭ與許多疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系,（3）本研究結果與國內(nèi)外一些學者的報道是一致的 （4）因此TM作為血管內(nèi)皮細胞損傷標記物, 對血管內(nèi)皮細胞損傷的敏

13、感反應應用于臨床, 對某些疾病的早期診斷或鑒別診斷具有重要意義,二、血清血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與多發(fā)傷嚴重程度的關系,（1）客觀實際地使用創(chuàng)傷評分有助于正確判定多發(fā)傷的嚴重程度及評估其預后，對多發(fā)傷病人的搶救、治療都有十分重要的意義（2）即AIS-ISS系統(tǒng)和APACHE系統(tǒng),AIS-ISS評分法，是最常用的創(chuàng)傷評分法,（3） 本研究的結果顯示：TM與ISS值和 APACHEⅡ值均呈顯著正相關，APACHEⅡ評分顯示了較好的相關性，

14、其原因可能是ISS評分單純從解剖學觀點評估創(chuàng)傷的嚴重度，而APACHEⅡ評分則表明機體的應激反應程度，更能準確的反映創(chuàng)傷嚴重程度，對評估患者的創(chuàng)傷嚴重程度可能更具有一定的臨床意義,,三、多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與DIC的關系,（1）嚴重創(chuàng)傷可通過多種途徑誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)（2） DIC早期的概念應包括凝血系統(tǒng)的啟動、纖溶系統(tǒng)的啟動、血小板系統(tǒng)的激活、血管內(nèi)皮系統(tǒng)的損傷,多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與DIC的關系,

15、（3）創(chuàng)傷患者中普遍存在內(nèi)皮細胞損傷，而ＤＩＣ患者的血管內(nèi)皮損傷程度比非ＤＩＣ患者嚴重（4） 嚴重創(chuàng)傷導致血管內(nèi)皮細胞損傷是創(chuàng)傷后DIC形成的重要原因之一 （5）ＴＭ在ＤＩＣ的早期診斷中具有一定的應用價值,四、多發(fā)傷后血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白與臟器功能不全及預后的關系,多器官功能失常綜合征創(chuàng)傷打擊導致繼發(fā)性MODS多發(fā)傷通過不同途徑引起不同程度的內(nèi)皮功能損害內(nèi)皮功能的損害在臟器功能不全綜合征的發(fā)病過程中起重要作用,本研究結果說明可溶性

16、 TM是個有特殊意義的內(nèi)皮細胞損傷指示物本研究結果還表明傷后各時段死亡組血漿ＴＭ明顯升高于存活組，與存活組相應時段具有顯著性差異因此，持續(xù)進行血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平的測定,對于預警創(chuàng)傷后臟器功能不全的發(fā)生及預后判斷有一定的意義,結 論,（1）、多發(fā)傷患者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平自傷后第1天即開始升高，經(jīng)有效治療后，病情緩解或好轉者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白第3天左右達到高峰，以后逐漸下降；病情惡化者其血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平則繼續(xù)升高 

17、（2）、多發(fā)傷病人血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與ISS和APACHEⅡ值均呈顯著正相關，對傷情嚴重度的評估具有較大的價值；,（3）、多發(fā)傷合并DIC者比非ＤＩＣ者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平顯著升高，檢測血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平對ＤＩＣ的診斷有一定意義（4）多發(fā)傷合并臟器功能不全者血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白水平顯著升高，死亡者升高更為明顯，動態(tài)監(jiān)測其變化，對預警創(chuàng)傷后臟器功能不全的發(fā)生和預測預后具有一定的意義,致 謝,衷心感謝導師王維平主任醫(yī)師三年來在學習、工