多囊卵巢綜合癥的圍孕期管理

1、二胎時代的不孕問題之——排卵障礙,WHO II,,,李力，喬杰. 《實用生殖醫(yī)學》. 2012; 239Lie Fong S, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Mar;186:75-9.,(~10%),FSH和LH 和E2,,,低促性腺激素性無排卵,正常促性腺激素性無排卵,高促性腺激素 性無排卵,(~85%),(~5%),,,,,,,,,PCOS,6,血清促性腺激素水平

2、血清E2水平,(~10%),(~5%),(~85%),WHO I,WHO III,排卵障礙分類,月經(jīng)稀發(fā) 多毛 肥胖 不孕,1935年Stein和Leventhal歸納一類以閉經(jīng)、多毛、肥胖及不孕為特點的疾病，稱之為Stein-Leventhal綜合征（S-L綜合征）。解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多個不同發(fā)育階段的卵泡，并伴有顆粒細胞黃素化。代謝綜合征 蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發(fā)生代謝紊亂,PCO

3、S患者不孕發(fā)生率顯著高于正常婦女,4,王增杰.遼寧:中國醫(yī)科大學.2009:1-38.,,P<0.05,PCOS組,對照組,27.83%,11.81%,不孕癥發(fā)生率（%）,PCOS患者的圍孕期管理,曲軍英2018-4-20 福州,診斷標準 《多囊卵巢綜合征中國指南》2018,初潮后2年仍月經(jīng)異常雄激素過高表現(xiàn)或者超聲提示PCOM除外其他引起高雄激素或排卵障礙的原發(fā)病青春期患者必須具備以上4項可

4、能伴有代謝障礙——非指南規(guī)定，但是重要的臨床現(xiàn)象,排除診斷 （是確診PCOS的必要條件）——2018指南,庫欣綜合征非典型腎上腺皮質增生分泌雄激素腫瘤（卵巢、腎上腺、滋養(yǎng)細胞）其他：遺傳性多毛、藥物性卵巢非多囊性排卵障礙： 卵巢功能不全、高泌乳素-垂體瘤、下丘腦性閉經(jīng)自身免疫性疾病：抗甲狀腺抗體、抗卵巢抗體、……子宮性月經(jīng)稀少：宮腔粘連,實驗室特點,高雄激素：TT>2倍，雄烯二酮、FAI、皮

5、質醇、ACTH刺激試驗、孕酮卵巢功能：AMH明顯增高、正促性腺激素 較低E2LH／FSH > 2、PRL、TSH、甲狀腺功能代謝指標： OGTT、胰島素釋放試驗、血脂、肝功能BMI、血壓,病理生理的關鍵點,排卵障礙——不僅是解剖學的改變高雄代謝綜合癥 ————涉及全身的內(nèi)分泌／代謝紊亂PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險因素。,PCOS不孕癥患者患者的

6、治療步驟,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組及專家指南組. 中華婦產(chǎn)科雜志 2018;53(1):2-6.,,促排卵失敗,,,,生活方式干預調整月經(jīng)周期高雄激素治療胰島素抵抗治療,地屈孕酮微?；S體酮……,克羅米芬來曲唑促性腺激素IVF-ET,,,,,,,,,,,,,,,10,預處理,促排卵治療,促排卵成功,促排卵失敗,黃體支持,PCOS不孕癥患者促排卵前預處理,11,PCOS促排卵前預處理,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌

7、學組及專家指南組. 中華婦產(chǎn)科雜志 2018;53(1):2-6.,,改善代謝不良狀態(tài),控制體重調整飲食、情緒、作息習慣“食物－腸道菌群－腸激素－下丘腦軸”對垂體－性腺軸的影響理論胰島素增敏劑：二甲雙胍、比格列酮（非孕）,警惕胰島素抵抗！,機體對胰島素敏感性下降胰島素降血糖的能力降低身體組織對葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖根本原因：是胰島素抵抗,正常人的胰島素（及C肽）的釋放曲線,0　　 　 ½

8、;　 　　1　　　 2　　　3　 　小時 胰島素miu/ml 8-20　 空腹的5-10倍　 逐漸恢復到空腹水平 　血糖mmol/L 3.3－5.5 ＜11.1　　　　3.3－7.7　　　 　　　　 mg/dl （60-99） （＜200） 　?。?0-139）,,,高雄激素水平的處理,COC：含有環(huán)丙孕酮、屈螺酮的OC －－－達因35、憂思明螺內(nèi)脂地塞米松

9、卵巢打孔,高雄激素的鑒別診斷,正常卵泡期血清睪酮濃度平均為0.43ng/ml——0.68ng/ml，如超過 0.7ng/m1(等于2.44nmol/L)，即稱為高雄激素血癥。雄激素腫瘤可以高于2倍以上來源于多囊卵巢綜合征者約占34%，其次為腎上腺皮質功能亢進，占29%，少數(shù)見于卵泡膜增生和腎上腺皮質增生；約28%來源不明?；A孕酮、17-羥孕酮水平升高，并受ACTH試驗影響,鑒別雄激素來源,ACTH興奮試驗：鑒別病變來源于卵巢或腎

10、上腺皮質 肌注ACTH 20mg，注射前、后分別測定24小時尿17—酮及17—羥類固醇排泄量。如注射后的排泄量明顯增高，則證明腎上腺皮質功能異常；如注射前后排泄量無明顯變化，則提示病變在卵巢。地塞米松抑制試驗：庫欣綜合征、腫瘤，均不能被抑制,雄激素生物活性,Testosterone睪酮 1005α-dihydrotestosterone (DHT) 5α-雙氫睪酮 90A

11、ndrostanediol雄甾 60Androstenedione雄烯二酮 20Dehydroepiandrosterone去氫表雄酮 10Androsterone雄酮 10,調整月經(jīng)周期,對于周期短于2個月者，可以期待自然排卵后半周期補充孕激素：對垂體抑制較小，對代謝影響小，用于E較高者 地屈孕酮、微?；S體酮、甲羥孕酮、黃體酮E-P續(xù)貫：（用于底

12、雌激素者）芬嗎通1－2/10, 克齡蒙短效OC：（抑制雄激素水平、抑制內(nèi)膜增生、避孕）達因35、憂思明,促排卵治療,一線方案：CC 50－150mg／d＊5 LE 2.5－7.5mg／d＊5 （超說明書使用）二線治療：CC＋HMG＋HCG GnRHa＋FSH＋HCGIVF-ET,一線促排卵治療—克羅米芬用法,從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮2

13、0mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量可能低可適當增加劑量服用克羅米芬周期應測試和記錄基礎體溫，以判斷療效。如果基礎體溫未上升，可在停服藥7-10天行經(jīng)陰道超聲檢查，如果卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌肉注射HCG，誘發(fā)排卵,黃體功能不全與促排卵治療密切相關,22,,黃體功能不全不同人群發(fā)病率,孫赟等.生

14、殖與避孕.2015;35(1).1-6.羅麗蘭.不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社.第2版.350.,發(fā)病率(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,3%-10% 1,50% 2,~100% 1,自然人群,誘導排卵,超促排卵,黃體支持,調整月經(jīng)周期，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮（10-20mg/d），其優(yōu)點是不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕促排卵前一周期使用孕激素預處理者，內(nèi)膜厚度優(yōu)于使用OC或不用藥者，妊娠結局亦優(yōu)于后者促排卵

15、周期使用黃體支持中孕激素選擇,孕激素預處理妊娠率顯著優(yōu)于OCPs,24,,鮮胚移植治療,*P<0.05,Wei D, et al. Human Reproduction;2016:1–8.,百分比(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,臨床妊娠率,臨床受孕率,活產(chǎn)率,63.6%,66.9%,*48.8%,74.1%,68.8%,48.1%,*59.0%,*36.1%,51.8%,孕激素預處理妊娠流產(chǎn)率低于OC

16、Ps,25,三組間*P=0.004,凍胚移植治療,Wei D, et al. Human Reproduction;2016:1–8.,共識推薦:地屈孕酮可用于黃體支持,孫赟等.生殖與避孕.2015;35(1).1-6.,《2015黃體支持與孕激素補充共識》中寫明：地屈孕酮是黃體支持口服黃體酮類藥物中推薦藥物之一地屈孕酮不良反應小，口服易吸收。平均生物利用度為28%，高于微粒化黃體酮尿囊10-20倍低劑量生效肝臟負荷小不改變原

17、血清孕酮濃度，方便性耐受性優(yōu)于陰道黃體酮,26,共識推薦：地屈孕酮用于促排LPS，可明顯提高妊娠率,27,《2016 孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)專家共識》指出：在常規(guī)促排卵周期指導同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療實施過程中，患者均應補充孕激素，不論既往是否合并先兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史。孕激素的使用有一定的預防流產(chǎn)的作用孕激素使用起始時間：排卵日當晚至排卵后4天內(nèi),陳子江等. 中華婦產(chǎn)科雜志 2016;51(7

18、):481-483.,達芙通®對代謝無不良影響,一項納入29例絕經(jīng)婦女的為期24個月的前瞻性研究，自身做對照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d (第14-28天)。結果顯示24個月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖濃度未見改變，空腹胰島素濃度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素對胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響，聯(lián)合17β-雌二醇+地屈孕酮治療絕經(jīng)后

19、婦女(尤其是有心血管或糖尿病風險的人群)有利。,Crook D，et al. Br J Obstet Gynaecol. 1997；104(3):298-304.,,,28,,16.3%,*P＜0.01 vs 基線**P＜0.001 vs 基線,時間（月）,與基線比的變化（%）,時間（月）,10,0,-20,-60,-40,與基線比的變化（%）,0,6,12,24,,,,,,,,,-41.6%,**,*,**,18,*P＜0.01 v