室性早搏再評(píng)價(jià)

1、室性早搏再評(píng)價(jià),——解讀EHRA/HRS/APHRS“室性心律失常專家共識(shí)”(北京大學(xué)人民醫(yī)院 郭繼鴻解讀),背景,2006 年，歐美三大權(quán)威心血管病學(xué)會(huì)——美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）聯(lián)合發(fā)布了“室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南”（簡(jiǎn)稱“2006 版指南”）時(shí)隔8 年這一領(lǐng)域進(jìn)展迅速，理念不斷更新“室性心律失常專家共識(shí)”于2014 年9 月正式發(fā)表，該共識(shí)由歐 洲、美國、

2、亞太地區(qū)3個(gè)權(quán)威心律學(xué)會(huì)) ——?dú)W洲心律學(xué)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)/亞太心律學(xué)會(huì)（EHRA/HRS/APHRS）共同制定,室早的再認(rèn)識(shí),診斷 室早的診斷包括：室早的形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量（是多還是少）、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系（增多還是減少）、伴有還是不伴有器質(zhì)性心臟病等。尤其是最后一點(diǎn)，因患者的預(yù)后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身,室早的再認(rèn)識(shí),心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖 心電圖有助于發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌

3、梗死的瘢痕（Q 波或碎裂QRS 波）、心室肥厚或其他心臟病證據(jù)，有利于發(fā)現(xiàn)遺傳性心律失常伴有的心電圖異常（例如異常J 波、QT間期延長(zhǎng)、Brugada 波、epsilon 波等），還能對(duì)室早起源部位進(jìn)行定位。動(dòng)態(tài)心電圖能計(jì)算室早負(fù)荷，利于多源性、多形性室早的檢出，有時(shí)還能捕捉到室早誘發(fā)多形性室性心動(dòng)過速（室速）和心室顫動(dòng)（室顫）的心電圖，為日后射頻消融做準(zhǔn)備，其還有助于判定患者的癥狀是否與室早有關(guān)。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)短聯(lián)律間期＜300ms 的

4、室早要格外小心，其提示患者可能存在短QT 間期，容易發(fā)生惡性室性心律失常。還須觀察室早是否伴短長(zhǎng)短現(xiàn)象，是否存在室早代償間期后的間歇依賴性QT 間期延長(zhǎng)、J 波幅度增高等,室早的再認(rèn)識(shí),運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 患者癥狀與運(yùn)動(dòng)相關(guān)時(shí)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)凸顯其重要性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還對(duì)兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）的診斷有特殊價(jià)值，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性時(shí)幾乎可以否CPVT。對(duì)CPVT 患者，當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)誘發(fā)室早，并可從單向性室早變?yōu)殡p向性室早，進(jìn)而達(dá)到閾

5、值心率，誘發(fā)雙向性室速。由于該現(xiàn)象重復(fù)性強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還用于CPVT患者藥物治療療效的評(píng)估與隨訪,室早的再認(rèn)識(shí),影像學(xué)檢查 共識(shí)力推超聲心動(dòng)圖和磁共振成像（MRI）兩項(xiàng)檢查（尤其是磁共振延遲增強(qiáng)掃描），用以評(píng)估心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能、瓣膜情況、肺動(dòng)脈壓等。檢查結(jié)果對(duì)判斷患者是否伴有器質(zhì)性心臟病與預(yù)后十分重要，并對(duì)心肌病（擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、ARVC、心室致密化不全心肌?。⒔Y(jié)節(jié)病、心肌淀粉樣變性等均有重要的診斷作用。磁共振

6、延遲增強(qiáng)掃描還能發(fā)現(xiàn)心肌瘢痕組織和室壁運(yùn)動(dòng)異常,室早的再認(rèn)識(shí),治療 治療原則 對(duì)于無器質(zhì)性心臟病患者，是否伴有嚴(yán)重癥狀是決定治療與否的重要指標(biāo)。當(dāng)醫(yī)生已向患者解釋并保證室早屬良性而無害、卻無法減輕患者癥狀時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行治療。此外，室早已引發(fā)左室收縮功能障礙或左室容積增加時(shí)也須治療。對(duì)于器質(zhì)性心臟病患者，是否伴有嚴(yán)重癥狀也決定其是否應(yīng)進(jìn)行治療。當(dāng)MRI 檢出患者有明顯心肌瘢痕且室早負(fù)荷＞10%時(shí)，根除室早能改善患者的左室功能

7、,室早的再認(rèn)識(shí),治療藥物治療 對(duì)無器質(zhì)性心臟病患者，共識(shí)認(rèn)為其室早屬于良性，無須治療。癥狀嚴(yán)重而無法耐受時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑，但療效差，僅10%~15%患者能得到減少90%室早的療效。兩者相比，β受體阻滯劑作用更優(yōu)，而鈣拮抗劑可能引起患者不適。各類膜抑制劑藥物治療室早更加有效，但除鹽酸胺碘酮外，其他藥物都可能升高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)須謹(jǐn)慎導(dǎo)管消融 導(dǎo)管消融能根除患者70%~100%的室早。室早的起源部位是決定導(dǎo)管消融

8、能否成功的關(guān)鍵，起源于冠狀竇和心外膜的室早導(dǎo)管消融療效差，多形性室早及術(shù)中不能誘發(fā)的室早療效也較差。對(duì)能觸發(fā)多形性室速或室顫的室早，當(dāng)其屬于單形性或形態(tài)很少變化的室早時(shí)，共識(shí)推薦有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可行射頻消融治療,室早的再認(rèn)識(shí),評(píng)估室早伴發(fā)的癥狀 共識(shí)認(rèn)為，對(duì)室早患者伴發(fā)癥狀的評(píng)估須慎重，高負(fù)荷室早患者可能無癥狀，而少量室早患者可能有明顯癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖和超聲心動(dòng)圖有利于解釋患者癥狀室早負(fù)荷 室早負(fù)荷是室早占記錄總心搏的百分比，在評(píng)估室

9、早血流動(dòng)力學(xué)的危害時(shí)，室早負(fù)荷更為重要室早對(duì)預(yù)后的影響 過去認(rèn)為室早可升高心肌梗死患者心血管死亡率、左室肥厚患者總死亡率，在心血管現(xiàn)代診治技術(shù)用于臨床前，可能過高估計(jì)了室早的不良預(yù)后。近期一項(xiàng)薈萃分析未發(fā)現(xiàn)室早使無明顯器質(zhì)性心臟病患者心臟不良事件發(fā)生率升高，而器質(zhì)性心臟病患者存在室早的獨(dú)立預(yù)后價(jià)值也不清楚。一項(xiàng)針對(duì)充血性心力衰竭患者[左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%]的研究顯示，室早數(shù)量不能預(yù)測(cè)患者猝死風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)不與其他變量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)

10、，對(duì)患者預(yù)后也無預(yù)測(cè)價(jià)值,室早性心肌病,近年來有關(guān)室早性心肌病的文章已有少量發(fā)表，而在正式文件中闡述尚屬首次 定義 出現(xiàn)大量、頻發(fā)室早后，可引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降，排除其他原因與類型心肌病后，則可診斷為室早性心肌病,室早性心肌病,發(fā)病情況 共識(shí)認(rèn)為，絕大多數(shù)頻發(fā)室早（＞1000/24h）的患者不發(fā)生室早性心肌病，因此目前尚不能對(duì)頻發(fā)室早是否引起心肌病進(jìn)行精確預(yù)警。一項(xiàng)研究納入239 例頻發(fā)室早患者，隨訪5.

11、6 年，經(jīng)超聲心動(dòng)圖及MRI 檢查未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心肌病，整體LVEF 也未下降。共識(shí)還指出，僅少數(shù)患者室早負(fù)荷＜10%時(shí)引發(fā)心肌病，多數(shù)患者室早負(fù)荷＞15%～25%時(shí)更有可能發(fā)生室早性心肌病，室早負(fù)荷＞25%時(shí)引發(fā)心肌病的概率明顯增加,室早性心肌病,發(fā)病機(jī)制 室早性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)室早負(fù)荷：室早負(fù)荷越大發(fā)病概率越高 室早聯(lián)律間期：室早聯(lián)律間期較短者發(fā)病率明顯高于室早聯(lián)律間期較長(zhǎng)者 患者年齡：與

12、成人相比，青少年更易發(fā)病。這與青少年活動(dòng)多、代謝率高、對(duì)心率較高更依賴、心臟代償能力較低等因素有關(guān)緩慢性心律失常引起心臟代償性擴(kuò)大，心功能下降,室早性心肌病,診斷標(biāo)準(zhǔn) 與其他繼發(fā)性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同：①患者存在持續(xù)、頻發(fā)室早；②隨后原來正常的心臟發(fā)生了擴(kuò)大和心功能下降；③室早根除后，心肌病可逆轉(zhuǎn) 本共識(shí)還指出，因心肌病可引發(fā)室早，故面對(duì)一例既有心肌病又有室早的患者，很難確定兩者的因果關(guān)系。最終診斷只能依靠清晰的病史

13、，或室早根除后心肌病被逆轉(zhuǎn)治療 當(dāng)患者僅有頻發(fā)室早、超聲心動(dòng)圖及MRI 證實(shí)心臟形態(tài)及心功能正常，共識(shí)不推薦對(duì)室早進(jìn)行預(yù)防性消融治療。當(dāng)室早性心肌病診斷明確時(shí)，則應(yīng)積極進(jìn)行室早的根除性治療，共識(shí)推薦射頻消融治療和抗心律失常藥物治療,室早性心肌病,分別是1 位13 歲（A）和1 位15歲（B）中學(xué)生的動(dòng)態(tài)心電圖記錄,兩例患者均有頻發(fā)室早A 患者室早為31000/24h，室早負(fù)荷31%，聯(lián)律間期僅300ms，左室顯擴(kuò)大（61m

14、m），在射頻消融根除室早5 天后，左室功能恢復(fù)正常。最終診斷為室早性心肌病B 患者室早更多（46000/24h），室早負(fù)荷45.8%，室早聯(lián)律間期640ms。隨訪4 年超聲心動(dòng)圖一直正常,室早性心肌病,上述13歲患者心電圖與跨主動(dòng)脈瓣血流圖的同步記錄可見，室早三聯(lián)律時(shí)，前2 個(gè)竇性QRS 波后的跨主動(dòng)脈瓣血流正常，而落入左室收縮期（QT 間期）室早的跨主動(dòng)脈瓣血流銳減，僅為正常時(shí)的5%～10%，屬于無搏出量的心動(dòng)周期。這使得該患者的平