宮腔鏡在婦科疾病診治中的臨床應用

1、宮腔鏡在婦科疾病診治中的應用,,前言,宮腔鏡技術是近代婦科領域里的一門新科學，宮腔鏡檢查能直接檢視子宮腔內的生理與病理變化，為婦科疾病的診治開拓了新的方法，特別是宮腔鏡手術具有不開腹、無切口、創(chuàng)傷小、恢復快，又有能保留子宮的優(yōu)點。這一新的醫(yī)療技術顯示了強大的生命力和廣闊的發(fā)展前景，揭開了婦科手術劃時代的變革。,宮腔鏡的發(fā)展的歷史,1869年，Pantaleoni應用原始宮腔鏡，借助于燭光和凹面反射鏡，在人體進行了首例宮腔鏡檢查，開創(chuàng)了宮

2、腔鏡診斷宮內病變的先河。其后100余年不少學者致力于探索宮腔內的奧秘研究，但由于子宮的解剖生理特點和器械光電系統(tǒng)的缺陷，效果尚不夠理想。20世紀70年代，隨著纖維光學、冷光源的出現(xiàn)以及膨宮方法的改進，宮腔鏡的檢查才比較廣泛地應用于臨床。90年代電視宮腔鏡以及宮腔鏡手術器械的不斷改進，使宮腔鏡成為婦科疾病診治中不可缺少的手段。,宮腔鏡的絕對優(yōu)勢,例：陰道內鏡是用細徑的宮腔鏡（2.1-3mm直徑），應用無創(chuàng)技術，借助生理鹽水注入和膨脹陰

3、道，鏡下可清晰地顯示陰道壁和宮頸。如有必要，還可進入宮頸管檢視宮腔。陰道內鏡在操作時不放窺器，不擴張宮頸，不探測宮腔長度，完成這樣的操作對患者的干擾顯然會極大地減少，屬于超微創(chuàng)。國外也用“無創(chuàng)”一詞來比喻此操作創(chuàng)傷的輕微程度。陰道內鏡的應用，極大地拓寬了宮腔鏡檢查的適應證，例如幼女、未婚及絕經婦女等。使用陰道內鏡，使幼女及未婚婦女在診治生殖道疾病的同時，處女膜得以保持完整。,總論,宮腔鏡的設備膨宮介質宮腔鏡使用的適應癥 宮腔鏡的禁

4、忌癥 術前準備器械準備手術時間的選擇宮腔鏡手術的并發(fā)癥及處理 臨床常見的疾病,宮腔鏡的設備,器械： 目前應用比較廣泛的全景式宮腔鏡有兩種即硬管型宮腔鏡和軟管型宮腔鏡 硬管型宮腔鏡：顯微宮腔鏡 放大80倍 放大150倍 全景式宮腔鏡,硬管型宮腔鏡的組成,由光學視管和鞘套組成光學視管： 有3mm、4mm兩種。由一組透像鏡片組成的窺鏡，視角0～30

5、度，視野角60～90度，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越??；距離3cm時放大倍數(shù)為1，但各種類型的宮腔鏡略有不同。光學視管內含有光導纖維，經連接導光束，將冷光源的光束導至物鏡端，照亮宮腔。,鞘套： 外徑有4.5mm、5mm、5.5mm、6.5mm等不同規(guī)格，膨宮介質經鞘套與光學視管間的腔隙注入宮腔，液體灌流又分為連續(xù)灌流和間斷灌流兩種，前者有注入孔和出水孔，后者只有注入孔。,硬管型宮腔鏡的組成,宮腔鏡的設備,軟管型宮腔鏡：纖維

6、宮腔鏡 由日本Olympus公司生產，物鏡位于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入管10cm有刻度，近目端手持部分有操作桿，向上下推動時，尖端向左右彎曲100～120度。,宮腔鏡的設備,附件冷光源：有鹵素燈和氙燈，經反光凹面鏡精確聚集匯成強光束，通過光導纖維組成光纜，傳到鏡體前方，為觀察提供良好照明。,宮腔鏡的設備,附件膨宮裝置：液體膨宮：可以用自制閉式輸液裝置，靠加壓及液面落差膨宮，或用自動液體膨宮機膨宮，設定好

7、壓力及流速，使宮腔持續(xù)保持擴展狀態(tài)。氣體膨宮：用自動Co2膨宮機，可控制和調節(jié)Co2的灌流壓力和流速。壓力40～80mmhg，流量30～60ml/分。,宮腔鏡的設備,附件圖像轉播：于目鏡端安裝攝像機鏡頭，進行宮腔鏡內景的錄像和轉播。,用于檢查的兩個鏡鞘，6.5和4.5,12度鏡頭和30度鏡頭,鞘、操作鍵、電切環(huán)、鏡頭4件合體一件,合體后,活檢鉗、單電極線、沖洗連接頭,長針接膨宮儀，短針接臺上供沖洗液,膨宮介質,膨宮介質應無毒、透明、

8、高粘度、不受血液干擾、注入后有足夠的壓力使子宮腔膨大。 分為氣體膨宮和液體膨宮兩種。,膨宮介質的種類,氣體： 主要用CO2負壓將宮頸吸住固定使其達到密閉不漏氣，然后經宮腔鏡檢查鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔 。優(yōu)點：視野相對較大，清晰度高。缺點：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發(fā)生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡檢查的CO2膨宮必須控制速度在每分鐘60～70ml

9、，宮內壓應低于2000kPa（150mmHg）。,CO2膨宮的正常宮腔,膨宮介質的種類,液體：5％葡萄糖：優(yōu)點：粘稠度較高，視野清晰，取材方便，便宜。缺點：使用時器械、手套表面發(fā)粘，產生不適感。生理鹽水：優(yōu)點：折射指數(shù)為1.37，為等滲液，易于沖去宮內組織碎片和血塊。缺點：但粘稠度差，易于血液混合，妨礙視線。,膨宮介質的種類,液體：Hyskon：為高粘稠度膨宮液，是32％的右旋糖酐－70與10％的葡萄糖的混合液。優(yōu)點：為

10、粘度大，用量少，不易與血液、粘液混合，尤適用 于子宮出血病人。缺點：為價格昂貴，易形成結晶，清洗困難，并有個別發(fā)生過敏者。 總之多以5%葡萄糖液為首選膨宮介質，采用持續(xù)加壓，控制膨宮裝置。理由是經濟、簡便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。,,宮腔鏡檢查的適應癥,異常子宮出血：包括圍絕經期和絕經后的異常出血，如粘膜下肌瘤、子宮內膜息肉、功血等。原發(fā)或繼發(fā)不孕：除其它不孕原因外尋找子宮腔內的病變習慣性流產：

11、子宮內口松弛、子宮縱隔、子宮粘膜下肌瘤。評估B超異常宮腔回聲和/或占位性病變。,宮腔鏡檢查的適應癥,宮腔粘連宮腔內異物輸卵管堵塞評估子宮內膜癌浸潤部位、累及范圍，結合病理作出分期。,宮腔鏡手術適應癥,疏通輸卵管開口。選擇性輸卵管插管通液試驗。取出斷裂嵌頓的宮內節(jié)育器。取出宮腔內殘留的胎骨等。宮腔部分性或完全性粘連 行子宮腔粘連分解術。子宮完全性或不完全性縱隔 行子宮縱隔切除術（TCRS）。,宮腔鏡手術適應癥,月

12、經過多者，排除子宮內膜惡性病變，無生育要求，子宮小于8~9周，宮腔深度小于10~12cm,或同時合并粘膜下肌瘤，肌瘤直徑小于3~4cm,可行子宮內膜切除術(TCRE)和（或）肌瘤切除術。有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內膜息肉，可行子宮內膜息肉切除術（TCRP）。頸管內贅生物，包括復發(fā)性宮頸管息肉、有癥狀的宮頸管息肉樣增生、內突宮頸肌瘤，直徑小于3~4cm.,宮腔鏡的禁忌癥,體溫≥37.5℃。宮腔出血超過月經量。急性或亞急性生殖器官炎癥

13、。半年內曾有子宮穿孔修補術。欲繼續(xù)宮內妊娠。浸潤性宮頸癌。子宮內膜癌。宮腔過度狹小，除外宮腔粘連者或宮腔過硬、難以擴張者。,宮腔鏡的禁忌癥,生殖道結核未經抗結核治療者。患有嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病者。難以耐受膨宮操作者。血液病患者。宮腔深10cm或以上，合并盆腔內較大腫塊者。,術前準備,常規(guī)檢查：在行宮腔鏡檢查、治療或手術前均要仔細詢問病史，了解病人的全身癥狀，有無手術指征、手術禁忌癥；常規(guī)做婦科檢查、陰道分泌物滴

14、蟲、霉菌檢查和膿細胞檢查、心電圖血常規(guī)和肝炎病毒抗體等檢查。宮腔鏡手術患者術前還應做肝腎功能、電解質、胸片、盆腔B超等檢查。特殊檢查：針對可疑的內科疾病做相應的檢查。診斷性宮腔鏡檢查或診斷性刮宮：了解宮腔內疾病的性質，估計手術的可能性。,器械準備,器械消毒器械細菌培養(yǎng)定期更換消毒液檢查電源、光源、宮腔鏡,手術時間選擇,宜在月經來潮后5~7天為佳，此時內膜處于增生早期，血管較少，分泌粘液及脫落內膜碎片較少，視野較清晰，但對子宮不

15、正常出血者可隨時進行檢查。已做預處理者，則于預處理后即可手術。（長期小劑量的應用米非司酮對子宮內膜有一定的抑制作用，可以用于宮腔鏡術前子宮內膜預處理。）若有無法控制的出血，也可急癥手術。,麻醉,表面麻醉 用于子宮頸管內或宮腔內。宮頸旁神經阻滯麻醉。硬膜外麻醉及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。全身麻醉 麻醉藥物應選擇作用時間短，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果好，副作用少的全麻藥物。,術中并發(fā)癥及處理,子宮穿孔 子宮穿孔是宮腔

16、鏡手術中最常見最嚴重的并發(fā)癥之一。如未及時發(fā)現(xiàn)，大量膨宮液體進入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的器械可通過子宮的破裂口，傷及鄰近器官，導致消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，并發(fā)大出血、腹膜炎、體液超負荷和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥。處理 先仔細查找穿孔部位，然后決定處理方案。對于子宮底部穿孔患者，因子宮底肌肉肥厚、血管相對較少、出血少，故可用縮宮素及抗生素治療觀察。流入腹腔的灌流液可不做處理或經后穹隆穿刺抽出，一般無嚴重后果。

17、穿孔情況不明者，宜行腹腔鏡檢查。穿孔出血者，可在腹腔鏡下用雙極電凝止血，破孔較大者需縫合。,,術中并發(fā)癥及處理,術中出血 宮腔鏡手術的術中出血通常是術中切割過深引起。子宮肌壁富含血管，其血管層位于粘膜下5~6mm，大約在子宮肌壁內1/3處，有較多的血管穿行其間，當切割達血管層時，可致大量出血，且不易控制。處理 如有明顯的出血點，用環(huán)形電極、滾球或滾筒電極、40~60W的凝固電流電凝出血的血管，即可

18、有效止血。如為肌瘤出血，可圍繞假包膜電凝止血。也可囑患者術前應用一段時期口服避孕藥或GnRH-a減少月經過多，糾正貧血，用藥后子宮內膜萎縮變薄，內膜血管減少，有助于減少術中出血。,,術中并發(fā)癥及處理,心腦綜合征 宮腔鏡手術時擴張宮頸和膨宮時均可引起迷走神經功能亢進，而出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、臉色蒼白、惡心、嘔吐、脈搏和心率減慢等癥狀，稱為心腦綜合征。處理 手術前半小時應肌內注射阿托品針0.5mg，抑制迷

19、走神經功能，避免或減輕心腦綜合征的發(fā)生。術中一旦發(fā)生上述癥狀，應及時停止手術，吸氧氣，立即肌內注射阿托品針0.5mg，同時予以對癥治療，待一般情況好轉后再繼續(xù)操作。,,術中并發(fā)癥及處理,靜脈空氣栓塞或靜脈氣體栓塞 是宮腔鏡手術中嚴重、罕見的并發(fā)癥。由于宮腔鏡手術病人體位為膀胱截石位，頭部略向下傾斜，是心臟低于子宮水平，以致靜脈壓降低，如子宮肌壁深層大靜脈竇開放，并與外界相通，空氣可被吸入靜脈循環(huán)；在有壓力地向子宮

20、注入膨宮液體時，宮腔與中心靜脈的壓力差更加明顯，則更加重了這一過程，可能引起靜脈空氣栓塞。處理 靜脈空氣栓塞的危險隨宮內壓力的增加而增加。故術時應選擇有效的最小膨宮壓力。為預防靜脈空氣栓塞，應正壓通氣；避免頭低臀高位；小心擴張宮頸管，避免損傷；宮頸擴張后，盡量避免將宮頸和陰道暴露在空氣中。,,術后并發(fā)癥,近期并發(fā)癥近期出血：是指手術后1周內出血。一般情況下，靜脈輸液中應用抗生素及止血劑治療或者激素治療，大多數(shù)子宮

21、出血會停止。一時性發(fā)熱：可能與膨宮液吸收有關。腹痛：為子宮收縮所致，可對癥治療。,遠期并發(fā)癥遠期出血：子宮內膜切除術后1個月內常發(fā)生創(chuàng)面壞死組織或焦痂脫落出血，術后3個月出血多為子宮內膜切除不徹底所致。盆腔感染：與操作器械的消毒、病人生殖系統(tǒng)有無感染性疾病、病人的機體抵抗力及預防性抗生素的應用等諸多因素有關。宮腔粘連,臨床常見的幾種疾病,萎縮性子宮內膜： 內膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點狀或片狀出血，血管清

22、晰，排列規(guī)則，有時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。,萎縮性子宮內膜,臨床常見的幾種疾病,子宮內膜息肉： 呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細小血管分布，外觀質軟，可隨膨宮液浮動但不脫落，蒂有粗有細。,子宮內膜息肉,子宮內膜息肉,子宮內膜息肉樣增生,臨床常見的幾種疾病,子宮內膜下肌瘤： 呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，

23、分為有蒂無蒂兩種。,子宮內膜下肌瘤,子宮內膜下肌瘤,臨床常見的幾種疾病,子宮內膜癌： 子宮內膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結合病理確診率100％。為避免或減少癌細胞播散至腹腔應控制膨宮壓力、檢查時間、應用粘度較大的膨宮液。,子宮內膜癌,子宮內膜癌,臨床常見的幾種疾病,其它： 宮腔粘連