小兒常見呼吸道疾病防治

1、小兒呼吸系統(tǒng)的發(fā)育及解剖特點,鼻：鼻腔短小，嬰幼兒無鼻毛，鼻粘膜揉柔且血管豐富，故容易受感染。 感染時，由于鼻粘膜充血腫脹，使得狹窄的鼻腔更加狹窄。所以，即使在普通感冒時，嬰兒也可能發(fā)生呼吸困難，拒絕吃奶以及煩躁不安。 嬰兒時期鼻粘膜下層缺乏海綿組織，此后逐漸發(fā)育，到性成熟期最為發(fā)達。所以，嬰幼兒很少發(fā)生鼻衄。,1,鼻竇,上頜竇：出生時較大，15歲時接近成人篩竇：出生時較小，但發(fā)育迅速蝶竇：2-4歲時出

2、現(xiàn)額竇：6-10歲時出現(xiàn) 隨著年齡的增長，面部和上頜骨逐漸發(fā)育，鼻竇才逐漸發(fā)育完善并充氣,2,鼻竇,3,咽：分鼻咽、口咽、喉咽,肌性管道，上寬下窄，形似漏斗。咽部淋巴組織豐富，是咽部感染的預防屏障,4,腺樣體,又稱咽扁桃體，或增殖體在6-12月開始發(fā)育，位于鼻咽部，肥大時可堵塞后鼻孔，影響呼吸,5,嚴重的腺樣體肥大是小兒阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥的重要原因,6,腺樣體面容,張口呼吸，鼻根下陷，嘴唇增厚，鼻唇溝變淺、上唇短

3、而上翻、上門齒外突、面容呆笨、無表情,7,腭扁桃體,即扁桃體，是咽部最大的淋巴組織到1歲末逐漸長大，4-10歲發(fā)育達高峰，14-15歲又逐漸退化。扁桃體具有一定的防御功能。但當細菌藏于腺窩深處時，又成為慢性感染的病灶。,8,耳咽管,較寬，短且直，呈水平位，因此患感冒后很容易并發(fā)中耳炎,9,喉,喉頭位置較高。喉腔呈漏斗形。嬰幼兒聲門下區(qū)組織結構疏松，炎癥時容易發(fā)生水腫，引起喉梗阻,10,氣管和支氣管,管腔相對狹窄，軟骨柔軟，肌肉發(fā)

4、育不完善，缺乏彈力組織，黏膜柔嫩纖細，血管豐富，纖毛運動較差，所以不但容易受感染，而且容易引起阻塞。,11,肺,肺由出生至生長完全停止，重量長約20倍；容積增加也約20倍8歲前是肺泡數(shù)量的增長（由新生兒時0.24億個增至8歲時的2.5億個）8歲后是肺泡容積的增大彈力組織發(fā)育較差，血管豐富，含血多而含氣少，間質發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量少，易被黏液阻塞，所以容易發(fā)生肺炎，肺不張、肺氣腫等,12,急性呼吸道感染分為： 急性上呼吸道

5、感染 急性下呼吸道感染,13,急性上呼吸道感染,指喉部以上、鼻和咽部的急性感染。常出現(xiàn)并發(fā)癥，累及鄰近器官，如喉、氣管、支氣管、肺、口腔、鼻竇、中耳、眼、淋巴結等，有時原發(fā)癥狀好轉或消失，而其并發(fā)癥可以遷延或加重病原體：以病毒為主，占90%以上,14,“感冒”最常見,引起“感冒”的病毒無所不在，一旦侵入呼吸道，便會引起流鼻涕、鼻塞、喉嚨痛、咳嗽，甚至并發(fā)中耳炎、肺炎，只要處理得當，大多不會產(chǎn)生后遺癥。,15,咳嗽,咳嗽反射

6、弧：包括4個環(huán)節(jié)，(1)呼吸道神經(jīng)末梢感受器。(2)傳入神經(jīng)。(3)延髓咳嗽中樞。(4)傳出神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)傳出纖維、喉上神經(jīng)和腦神經(jīng)?？人苑瓷洌菏浅Ｒ姷闹匾姆烙苑瓷?。咳嗽反射可以排出呼吸道內的異物和過多的分泌物，有清潔、保護和維持呼吸道暢通的作用。但長期而頻繁的咳嗽則對機體不利，劇烈咳嗽時，可因胸膜腔內壓顯著升高而阻止靜脈回流，使靜脈壓和腦脊液壓升高。,16,凡是咽喉至終末支氣管粘膜上的咳嗽受體（鼻、鼻竇、耳鼓管、胸膜、胃、

7、膈肌、心包處等）受到分泌物或粉塵、刺激性氣體的刺激，均可以通過迷走、舌咽、三叉神經(jīng)等，將信息傳入位于腦干上部和腦橋的咳嗽控制調節(jié)中樞，經(jīng)分析后下達咳嗽信號，并通過迷走、隔、脊髓運動神經(jīng)傳至效應器官（喉、肋骨、腹、膈肌等）引起咳嗽。,17,,,① 各類刺激物,④咳嗽,相應肌群呼吸肌、膈肌、氣管平滑肌,感受器,咳嗽中樞（延髓）,任慈芳 中國實用兒科雜志 2004；19（12）：717－719,咳嗽的機制,18,Slide 19,咳嗽,

8、定義：咳嗽是常見呼吸道癥狀，因咳嗽而就診者占呼吸?？崎T診患者的80%以上。分類：根據(jù)咳嗽的時間（兒童）急性咳嗽： ＜ 2周亞急性咳嗽： ≤ 2周， ＜ 4周慢性咳嗽： ≥ 4周,,,Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721,Slide 20,急性咳嗽：感冒過敏性鼻炎亞急性咳

9、嗽：感染后咳嗽細菌性鼻竇炎、哮喘等慢性咳嗽:UCAS(PNDS)哮喘NAEB(非哮喘性的嗜酸細胞性氣管炎）GERD,Melvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62,咳嗽的病因學,,與氣道炎癥相關,年齡為兒科咳嗽診斷的重要線索,PY Chow, et al. Singapore Med J, 200

10、4,45(10)462-8.,,,,Slide 21,支氣管哮喘兒童期哮喘,Slide 22,鄧麗君1953~1995（42）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國,23,哮喘是一種常見病，多發(fā)病嚴重影響患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而失去就業(yè)機會的患者58%,因哮喘而無法進行運動和休閑活動的患者79%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%

11、,因哮喘而無法進行正常的體力活動的患者74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268,24,在發(fā)達國家，哮喘的醫(yī)療費用約占總醫(yī)療費用的1%~2%發(fā)展中國家面臨的情況可能會更加嚴重如果哮喘控制不佳，其醫(yī)療費用還會大大增加,哮喘是社會沉重的經(jīng)濟負擔,25,支氣管哮喘的定義,可逆性氣流受限,氣道慢性炎癥性疾病炎性細胞、氣道結構細胞和細胞組分共同參與,氣道高反應性

12、,喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,癥狀反復發(fā)作 常在夜間和(或)清晨發(fā)作或 加劇 多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解,,,,26,氣流受限的原因,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,27,哮喘的本質--此“炎”非那“炎”,Inflammation

13、非特異性變態(tài)反應炎癥嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療,Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主,28,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮質激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP： 丙酸氟替卡松全身皮質激素地塞米松；氫化可的松；琥珀酸氫化可的松；甲基強的松龍；,29,,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應支氣管痙攣,氣道炎癥（黏液分泌 水腫 血漿滲出

14、）,氣道重塑,,,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,30,哮喘的診斷標準（1）：具備典型癥狀者,具備典型的臨床癥狀或體征：反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染及運動等有關，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶,31,哮喘診斷標準（2）：無典型癥狀者

15、,臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性；吸入速效β2受體激動劑后15min第一秒用力呼氣量增加≥12％抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20％,32,識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的

16、重要性,80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學齡前期早期干預有利于疾病的控制,33,哮喘預測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高危患兒,哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療,次要危險因素：(1)有食物變應原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％(3)與感冒無關的喘息,主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷

17、為特應性皮炎(3)有吸入變應原致敏的依據(jù),34,哮喘分期,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,,急性發(fā)作期,近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,,慢性持續(xù)期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,,臨床緩解期,35,支氣管哮喘治療的目標,達到并維持癥狀的控制維持正?；顒?，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預防哮喘急性發(fā)作

18、避免因哮喘藥物治療導致的不良反應預防哮喘導致的死亡,36,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（1～4項為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1

19、～2 周)≥20％個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性,37,過敏原檢測,兩種方法：體內法和體外法。體外法：抽靜脈血，查選擇性IgE。體內法：過敏原皮膚點刺試驗 皮膚點刺試驗：簡便、快速、反應明顯、有較高特異性。半小時完成。 適用于哮喘、過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、皮膚過敏等過敏性疾病的檢查。 注意事項：試驗前 3 至 7 天停服抗組按類藥物（非那更、撲爾敏、開瑞坦、酮替芬、仙特明等）、鎮(zhèn)咳藥（美普

20、清、息可寧及各種止咳糖漿）、各類感冒藥。,38,,,39,,,40,,,41,,,42,用藥途徑,吸入給藥,口服用藥,腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等,43,氣溶膠微粒大小在氣道內的分布,直徑1-5um的微粒在下氣道和肺內沉降直徑1-3um的微粒在細支氣管和肺泡內沉降直徑5-10um的微粒大部分沉降于上氣道大于10-15um的微粒100%沉降于口咽部小于1um的微粒吸入肺內后懸浮于空氣中，大部分隨呼氣流又被呼出氣溶膠發(fā)生裝置

21、的質量，極其產(chǎn)生的微粒大小對吸入療法的療效有重大影響,44,吸入療法的優(yōu)點,作用直接迅速—直徑到達靶器官藥物用量小局部藥物濃度高，起效快，療效高避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的不良反應無創(chuàng)傷無痛苦使用方便,45,哮喘的誘發(fā)因素,環(huán)境因素 室塵、塵螨、皮毛纖維類、花粉類、霉菌、感染、有害氣體藥物因素食物因素運動因素精神因素遺傳因素,46,過敏性疾病：過敏性鼻炎過敏性氣喘過敏性結膜炎過敏性皮炎過敏性腸炎

22、……,47,關鍵是查找過敏原并避免過敏原,如何查找過敏原？有兩種方法：體內法和體外法。體外法：抽靜脈血，查選擇性IgE。體內法：過敏原皮膚點刺試驗 皮膚點刺試驗：簡便、快速、反應明顯、有較高特異性。半小時完成。 注意事項：試驗前 3 至 7 天停服過敏藥物（非那更、撲爾敏、開瑞坦、酮替芬、仙特明等）、鎮(zhèn)咳藥（各種止咳糖漿）、各類感冒藥。,48,必要時可進行脫敏治療兩種方法：皮下注射

23、舌下含服療程：2-3年費用：皮下注射 2萬左右/3年 舌下含服 1.2萬左右/3年,49,預 防,避免讓患病的人接近孩子，并且少帶孩子到人多而空氣不流通的地方。多洗手、常漱口。只要從外面回來，先洗手、漱口、洗臉更衣，然后才能抱孩子、親孩子。留意孩子身上的衣服夠不夠暖（不是夠不夠多），不夠或穿太多、太悶出汗，都容易著涼。,50,病毒性感冒沒有特效藥（抗病毒藥物并無特殊療效），主要是護理。病程多在7-10天。如

24、果是細菌引起的，需用抗生素，遵醫(yī)囑執(zhí)行，按劑量用藥。發(fā)燒，遵醫(yī)囑服用退燒藥，體溫低于38.5℃，可以不用退燒藥。不要亂吃感冒藥。1歲以內的嬰兒，亂吃感冒藥往往弊大于利。,51,充分休息，保證睡眠。防止病情發(fā)展為肺炎，預防病毒性心肌炎等并發(fā)癥，適當減少戶外活動。照顧好小兒飲食，多喝水（必要時通過靜脈緩慢點滴輸入水分及電介質），充足的水分能使鼻腔和咽部的分泌物稀薄，容易咳出。盡量少吃奶制品，它可以增加粘液的分泌。,52,發(fā)熱指導,小

25、兒發(fā)熱時，有的父母會急得像熱鍋上的螞蟻，到處求醫(yī)問診；有的父母，則只求孩子迅速退燒 。事實上，過與不及對孩子的健康都是一種負荷。 發(fā)熱只是疾病的癥狀之一，而不是全部。兒科醫(yī)師對于發(fā)燒，在乎的是疾病本身的影響及進展，但通常父母只看到疾病外表，如發(fā)熱、嘔吐、咳嗽，就慌亂不已。病因才是關鍵，而不是單純的退燒。在某些情況下，醫(yī)生會讓發(fā)熱癥狀持續(xù)表現(xiàn)出來，查找真正的病因。因此，提醒愛子心切的爸媽，不要一味的要求醫(yī)師給孩子退燒。,53,為什么

26、會發(fā)熱 ？,發(fā)熱是機體與疾病作斗爭及適應內外環(huán)境溫度異常的一種保護性反應正常小兒體溫比成人略高生理波動：午后、進食、活動哭鬧及外界環(huán)境溫度升高時分低熱（37.5～38℃）、中度熱（38.1～39 ℃ ）、高熱（39.1～41 ℃ ）、超高熱（41 ℃以上）,54,發(fā)熱的原因,外在因素：　　 小兒體溫受外在環(huán)境影響，如天熱時衣服穿太多、水喝太少、房間空氣不流通等等。內在因素： 感冒、氣管炎、喉嚨發(fā)炎或其他疾

27、病。其他因素： 　　如預防注射，包括麻疹、霍亂、白喉、百口咳、破傷風等反應。,55,高熱驚厥,小兒大腦發(fā)育不完善，致神經(jīng)細胞突然放電所致,56,發(fā)熱會“燒壞腦子”嗎？,發(fā)高燒本身，是不會使“腦筋變壞，智能變差”的只有并發(fā)腦炎、腦膜炎等疾病導致腦質本身受破壞，才會傷及智能。而非發(fā)熱把大腦燒壞了。嬰幼兒體溫控制中樞穩(wěn)定性不如成人，輕度的感染也可能高燒40℃！發(fā)燒時家長只要知道如何處理，至于查找病因應該交給醫(yī)師，不必過份憂心。,

28、57,有些父母會用一些方法退燒，例如冷水或酒精拭浴，這是不適當?shù)?。寶寶發(fā)燒時燙熱的皮膚突然碰到冷水或酒精，寶寶反應會很劇烈，可能會造成抽搐；而酒精的氣味又會使幼兒昏睡，像喝醉了一般。此外，誤以為發(fā)燒時必須多穿衣服，其實也不一定。發(fā)燒時全身能散熱的地方以皮膚的表面積最大，散熱效果最好，假使能將過多的衣服剝除，大量身體的熱可經(jīng)由寬松清涼的外表排除，體溫很容易下降。,58,6招簡單正確的退熱法,4、睡冰枕？ 有助于散熱，但對較小的幼兒