布魯氏菌病傳染病診斷與處理

1、布魯氏菌病,2012.12.14,Company Logo,概述,布魯氏菌?。˙rucellosis，簡(jiǎn)稱布病 ）布魯氏菌屬（Brucella）的細(xì)菌（簡(jiǎn)稱布氏菌）侵入機(jī)體，引起傳染－變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患的傳染病。又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱或波狀熱。其臨床特點(diǎn)為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛及淋巴結(jié)肝脾腫大等。,概述,本病流行于世界各地，據(jù)調(diào)查全世界有123個(gè)國(guó)家有布魯氏菌病發(fā)生。我國(guó)多見于內(nèi)蒙、東北，西北等牧區(qū)。解放前在牧區(qū)常有流行

2、，在北方農(nóng)區(qū)也有散發(fā)。解放后國(guó)家成立了專門防治機(jī)構(gòu)，發(fā)病率也逐年下降。 但是，近年來有上升趨勢(shì)，我國(guó)已有28個(gè)省市區(qū)出現(xiàn)有該病。,概述,1814年首次記載，1860年對(duì)本病作了系統(tǒng)描述， 1886年分離出“布魯氏菌”，首次明確了該病的病原體。 1897年取名為“布魯氏菌病”。發(fā)現(xiàn)病人血清與布魯氏菌的培養(yǎng)物可發(fā)生凝集反應(yīng)，從而建立了迄今仍用的血清學(xué)診斷方法。,Company Logo,布魯氏菌病,,病原學(xué),布魯氏菌為革蘭氏陰性短小桿菌，初

3、次分離時(shí)多呈球狀，傳代培養(yǎng)后漸呈短小桿狀，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜。,Company Logo,病原學(xué),,流行病學(xué),布魯氏菌屬 包括6個(gè)種19個(gè)生物型。即： 羊種布氏菌（3型)、牛種布氏菌（9型)、豬種布氏菌（5型)、沙林野鼠種布氏菌、綿羊附睪種布氏菌，犬種布氏菌 豬牛羊三種意義最大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕,,病原學(xué),本菌生長(zhǎng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，目前實(shí)驗(yàn)室研究多用牛、羊新鮮胎盤加10%兔血清制作培養(yǎng)

4、基，其效果較好。但即使在良好培養(yǎng)條件下生長(zhǎng)仍較緩慢，在不良環(huán)境，如抗生素的影響下，本菌易發(fā)生變異。,病原學(xué),自然環(huán)境中生活力較強(qiáng)，在病畜的分泌物，排瀉物及死畜的臟器中能生存4個(gè)月左右，在食品中約生存2個(gè)月。加熱60℃或日光下曝曬10～20分鐘可殺死此菌，對(duì)常用化學(xué)消毒劑較敏感。,流行病學(xué),,,,,,,,,,,傳播途徑,易感人群,,,,,傳染源,病畜*目前已知有60多種家畜、家禽，野生動(dòng)物是布魯氏菌的宿主。病畜的分泌物、排泄物、流產(chǎn)物

5、及乳類含有大量病菌。,1.經(jīng)皮膚粘膜直接接觸感染2.經(jīng)消化道感染3.經(jīng)呼吸道感染4.其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。但重要性不大。,人類普遍易感病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫，疫區(qū)居民可因隱性染病而獲免疫,流行病學(xué),,布氏桿菌首先感染家畜,家畜臨床表現(xiàn)不明顯,但懷孕的母畜則極易引起流產(chǎn)或死胎,所排出的羊水胎盤分泌物中含大量布氏桿菌,特別有傳染力,而感染家畜皮毛、尿、糞、奶液中均有此菌。,,,通過與家畜的接

6、觸，吸入了含菌的塵土, 或菌進(jìn)入眼結(jié)合膜等途徑皆可遭受感染。,,,,服用了污染的奶及畜肉,,,,Company Logo,流行特征,季節(jié)： 四季，以家畜流產(chǎn)季節(jié)春末夏初為多。地區(qū)：牧區(qū)>農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)>城市。職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區(qū)存在自然疫源地，但疫區(qū)流行強(qiáng)度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對(duì)牧畜、牧場(chǎng)管理情況的影響。,流行病

7、學(xué),Company Logo,,,,,,,,,慢性期,急性期、亞急性期,,,,,,,,,慢性布病階段,多發(fā)性病灶形成階段,,菌血癥階段,淋巴源性遷徙階段,發(fā)病機(jī)制,感染過程,,,慢性纖維化階段,潛伏期,Company Logo,發(fā)病機(jī)制,淋巴源性遷徙階段,侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。,,肉芽腫,發(fā)病機(jī)制,Company Logo,發(fā)病

8、機(jī)制,細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶,淋巴源性遷徙階段,發(fā)病機(jī)制,Company Logo,發(fā)病機(jī)制,菌血癥階段,布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖,,沖破淋巴屏障,,吞噬,吞噬細(xì)胞,,當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力,細(xì)胞外繁殖,,敗血癥,釋放內(nèi)毒素,,破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì),局部組織炎癥，變性，壞死,病原體血行播散,（免疫力弱時(shí)發(fā)生）,進(jìn)入淋巴流和血流,,,,,,發(fā)病

9、機(jī)制,Company Logo,發(fā)病機(jī)制,多發(fā)性病灶形成階段,細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器,,多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶,由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。此外生殖、神經(jīng)等多系統(tǒng)亦可受累。,發(fā)病機(jī)制,Company Logo,發(fā)病機(jī)制,慢性布病階段,肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖,,代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流,毒血癥反復(fù)發(fā)作,,機(jī)體致敏,發(fā)病機(jī)制,Compa

10、ny Logo,發(fā)病機(jī)制,慢性纖維化階段,部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。,發(fā)病機(jī)制,病理變化幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)最為常見。 除了豬、羊（主要是豬）種布氏桿菌以外，一般不形成壞死和膿腫,,主要病理變化：炎癥滲出、變性、壞死：主要見于肝、脾、淋巴結(jié)、心、腎等，漿液性炎癥為主，間有少許壞死細(xì)胞。增生性改變：淋巴

11、、單核-吞噬細(xì)胞增生，疾病早期尤著。常呈彌漫性，稍后常伴纖維細(xì)胞增殖。肉芽腫形成：上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞組成的肉芽腫。進(jìn)一步發(fā)生纖維化，最后組織器官硬化。,,Company Logo,,潛伏期7~60 d，一般為1~3周臨床表現(xiàn)復(fù)雜： 可僅有局部膿腫 也可同時(shí)發(fā)生多個(gè)臟器和系統(tǒng)病變 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)分期 急性期——患病6個(gè)月內(nèi) 慢性期——6個(gè)月以上。,臨床表現(xiàn),Company Logo,臨床表現(xiàn),兩大特

12、點(diǎn),,波狀熱： 在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長(zhǎng)者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。波的多少與預(yù)后無關(guān)，用藥后多在4-10天體溫下降。,布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時(shí)自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。,發(fā)熱：,“溫”“癥”分離：,臨床表現(xiàn),主癥1,Company Logo,,布魯菌病的典型熱型：波浪熱,Company Logo,臨床表現(xiàn),疼痛

13、,,關(guān)節(jié)：游走性、大關(guān)節(jié)、多刺痛、難緩解,肌肉：痙攣性，大腿臀部痛多見,睪丸：其腫痛具特征性，個(gè)別鞘膜積液,其他：眼痛、頭痛、坐骨神經(jīng)、肋 間神 經(jīng)痛等,臨床表現(xiàn),主癥2,Company Logo,臨床表現(xiàn),主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響

14、睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。,臨床表現(xiàn),多汗：,主癥3,Company Logo,臨床表現(xiàn),這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺疲乏無力，大汗后尤為明顯，懶動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。,臨床表現(xiàn),乏力：,主癥4,Company Logo,臨床表現(xiàn),其他表現(xiàn),,泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、精索炎、附睪炎等,神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、聽力下降。腦膜炎時(shí)CSF中淋巴細(xì)胞增多、蛋白增

15、多，糖輕度減少。，,呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎,其他表現(xiàn)：皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，便秘等,血液系統(tǒng)：可有全血細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜,心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：肝脾大、淺表淋巴結(jié)大。,臨床表現(xiàn),Company Logo,慢 性 期,病程多在6月以上，與不恰當(dāng)治療和局部病灶的持續(xù)感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)分為兩類：一類屬非特異性癥狀：類似神經(jīng)官能癥另一類表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱、多汗、有局部器官組織

16、損害關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛或器官組織炎癥,Company Logo,臨床表現(xiàn),非典型病例增多：特點(diǎn)為病程短（或長(zhǎng)期低熱），癥狀輕，淋巴結(jié)、肝脾大和骨關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直者明顯減少，代之以低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛。過去少見的一些癥狀如胃腸道癥狀、肺部并發(fā)癥、中樞神經(jīng)脫髓鞘病以及第6-8對(duì)腦神經(jīng)麻痹等發(fā)生率明顯增加,目前病例特點(diǎn),Company Logo,,（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蚱?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，有時(shí)可出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，少數(shù)

17、病例紅細(xì)胞、血小板減少。2.血沉：急性期可出現(xiàn)血沉加快，慢性期多正常。,,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,Company Logo,,（二）免疫學(xué)檢查1.平板凝集試驗(yàn)：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗(yàn)（PAT)結(jié)果為陽性，用于初篩。2.試管凝集試驗(yàn)（SAT)：滴度為1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年內(nèi)有布魯氏菌疫苗接種史，滴度達(dá)1∶100 ++及以上者。3.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT)：滴度1∶10 ++及以

18、上。4.布病抗-人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。,,臨床表現(xiàn),Company Logo,,（三）病原學(xué)檢查血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等培養(yǎng)分離到布魯氏菌。急性期血液、骨髓、關(guān)節(jié)液陽性率較高，慢性期陽性率較低。,臨床表現(xiàn),Company Logo,診斷,（一）診斷 應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。1.疑似病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)者為疑似病例：1.1 流行病學(xué)史：發(fā)病前與家

19、畜或畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)物等有密切接觸史，或生活在布病流行區(qū)的居民等。1.2 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結(jié)和睪丸腫大等表現(xiàn)。,診斷,Company Logo,2.臨床診斷病例疑似病例免疫學(xué)檢查第1項(xiàng)（初篩試驗(yàn)）陽性者。3.確診病例 疑似或臨床診斷病例出現(xiàn)免疫學(xué)檢查第2、3、4項(xiàng)中的一項(xiàng)及以上陽性和（或）分離到布魯氏菌者。4.隱性感染病例有流行病學(xué)史，符合確診病例免疫學(xué)和病原學(xué)檢查

20、標(biāo)準(zhǔn)，但無臨床表現(xiàn)。,,Company Logo,鑒別診斷,急性期與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等鑒別慢性期與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別,,1.傷寒、副傷寒 傷寒、副傷寒患者以持續(xù)高熱、表情淡漠、相對(duì)脈緩、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大為主要表現(xiàn)，而無肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、多汗等布病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清肥達(dá)反應(yīng)陽性，傷寒桿菌培養(yǎng)陽性，布病特異性檢查陰性。,,2.風(fēng)濕熱 布病與風(fēng)濕熱均可出現(xiàn)發(fā)熱及游走性關(guān)節(jié)痛，

21、但風(fēng)濕熱可見風(fēng)濕性結(jié)節(jié)及紅斑，多合并心臟損害，而肝脾腫大、睪丸炎及神經(jīng)系統(tǒng)損害極為少見。實(shí)驗(yàn)室檢查抗鏈球菌溶血素“O”為陽性，布病特異性檢查陰性。3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性布病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎均是關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作、陰天加劇。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有風(fēng)濕熱的病史，病變多見于大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液少見，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，常合并心臟損害，血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度增高，布病特異性實(shí)驗(yàn)室檢查陰性有助于鑒別。,,急性期、亞急性期：,抗生素治療,細(xì)胞內(nèi)寄

22、生,,,體外藥敏與臨床療效不一致,聯(lián)合選用能穿過細(xì)胞膜的抗生素長(zhǎng)療程治療,一、一般治療及對(duì)癥支持治療,二、抗菌治療,治療措施,治療,Company Logo,,,兩者療效基本一樣，有人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后者對(duì)脊椎炎等并發(fā)癥療效似乎更好,評(píng)價(jià)：,治療措施,,“利福平+多西環(huán)素”,“多西環(huán)素+鏈霉素”,劑量與用法：,療程：6周,急性期、亞急性期：,Company Logo,,治療措施,,2.慢性期治療抗菌治療：慢性期急性發(fā)作病例治療多采用四環(huán)素類、

23、利福霉素類藥物，用法同急性期，部分病例需要2-3個(gè)療程的治療。,,3.并發(fā)癥治療3.1 合并睪丸炎病例抗菌治療同上，可短期加用小劑量糖皮質(zhì)激素。3.2 合并腦膜炎病例在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類藥物，并給予脫水等對(duì)癥治療。3.3 合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫病例，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)加用三代頭孢菌素類藥物；必要時(shí)給予外科治療。,,4.特殊人群治療4.1 兒童：可使用利福平聯(lián)合復(fù)方新諾明治療。8歲以上