傳染病一結(jié)核病

1、同學們好！,病理教研室田東,傳 染 病,結(jié)核病 概述 肺結(jié)核病 肺外結(jié)核病傷寒細菌性痢疾麻風鉤端螺旋體病,流行性出血熱性傳播性疾病 淋病 尖銳濕疣 梅毒 艾滋病深部真菌病阿米巴病,,,傳染病概述（ infectious diseases）定義：是由病原微生物通過一定的傳播途徑進入易感人群的個體所引起的一組疾病，并能在人群中引起流行。特點：傳染性，流行性傳染

2、病流行三要素：傳染源傳播途徑易感人群傳染病病變特點：屬于炎癥性疾病,傳染源病人或攜帶者和動物,傳播途徑,易感人群 兒童、老人免疫力低下者,呼吸道消化道血液接觸等,傳染病分類,甲類傳染病 鼠疫、霍亂（共2種）乙類傳染病 傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜

3、炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風 、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病 、瘧疾、人感染H7N9禽流感（共26種）丙類傳染病 流行性感冒（含甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病 、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口?。ü?1種）,第一節(jié) 結(jié)核?。╰uberculosis）,定義：由結(jié)核桿菌引起的一

4、種慢性肉芽腫病?？梢娪谌砀髌鞴?，以肺結(jié)核最常見。典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)形成伴有不同程度干酪樣壞死。發(fā)病情況：近年來呈明顯上升趨勢，WHO重點控制的傳染病之一。1993年宣布全球結(jié)核病已處于緊急狀態(tài)。1998年宣布遏制結(jié)核病刻不容緩。3月24日為世界防治結(jié)核病日。,一、病因和發(fā)病機制：病原菌：結(jié)核分枝桿菌，主要是人型、牛型傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道傳染，也可經(jīng)消化道傳染，少數(shù)經(jīng)皮膚傷口感染。,抗酸染色示結(jié)核桿菌,電鏡示結(jié)核桿菌,,,

5、以呼吸道傳播為例說明傳播途徑,肺TB病人,(空洞型肺結(jié)核）,細菌微滴,易感人群吸入,(＜5μm，致病性強）,肺泡巨噬細胞吞噬,局部炎癥/全身血源播散,發(fā)病機制：結(jié)核桿菌引起的免疫反應： 細胞免疫結(jié)核桿菌引起的變態(tài)反應： Ⅳ型(遲發(fā)性)變態(tài)反應,發(fā)病機制,TB菌,,呼吸道或消化道,初次感染,（1）致病性,,被巨噬細胞吞噬，但逃避殺傷。,（2）產(chǎn)生免疫反應和變態(tài)反應，3~ 6周后誘發(fā)免疫反應,,,IV型變態(tài),,組織結(jié)構(gòu)破壞，

6、干酪樣壞死,,獲得免疫力（細胞免疫）,,肉芽腫形成,對病原菌殺傷作用,,巨噬細胞 聚集感染灶 增大，增生，伸出偽足 溶酶體↑，PH? 吞噬↑，殺菌活性↑ 轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,免疫反應與變態(tài)反應關(guān)系,注意：同時發(fā)生，相伴出現(xiàn)。 貫穿整過程，隨機體內(nèi)、外環(huán)境而改變，從而決定結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸。,結(jié)核病基本病變與機體的免疫狀態(tài)：

7、 機體狀態(tài) 結(jié)核桿菌病變 免疫力 變態(tài)反應 菌量 毒力 病理特征滲出為主 低 較強 多 強 漿液性或

8、 漿液纖維素性增生為主 較強 較弱 少 較低 結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主 低 強 多 強 干酪樣壞死,,,,,,二、結(jié)核病的基本病理變化以滲出為主的病變exudation以增生為主的病變proliferation以變質(zhì)為主的病變degeneration,以滲出為主

9、的病變：發(fā)生條件：炎癥早期或機體抵抗力低下，菌量多，毒力強或變態(tài)反應較強時。病變部位：肺、漿膜、滑膜和腦膜等。主要表現(xiàn):漿液性或漿液纖維素性炎。轉(zhuǎn)歸: 完全吸收； 轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?滲出性病變,干酪樣壞死伴滲出性病變,以增生為主的病變：發(fā)生條件：細菌量少，毒力較低或人體免疫反應較強時。主要表現(xiàn):形成具有診斷價值的結(jié)核結(jié)節(jié)。,結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle)定義：在細胞免疫的基礎上形成的，由上皮樣細胞

10、、朗格漢斯巨細胞加上外周局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構(gòu)成。典型者中央有干酪樣壞死。肉眼觀：單個結(jié)節(jié)非常小，直徑約0.1㎜，不易看見。融合結(jié)節(jié)（三、四個）境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀。有壞死時微黃，微隆起。,結(jié)核結(jié)節(jié),結(jié)核結(jié)節(jié),上皮樣細胞和朗格漢斯巨細胞,,,干酪樣壞死,,上皮樣細胞,朗格漢斯巨細胞,,,肉眼觀察,,以壞死為主的病變：發(fā)生條件：結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強時。主要表現(xiàn):繼

11、發(fā)干酪樣壞死。干酪樣壞死（caseous necrosis）：定義：結(jié)核壞死灶由于含脂質(zhì)較多呈淡黃色、均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故名。鏡下：紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒樣物。壞死物中有結(jié)核桿菌。,干酪樣壞死,,,干酪樣壞死,,三種基本病變的關(guān)系,增生為主變質(zhì)為主 滲出為主,,,,隨機體內(nèi)（免疫力、變態(tài)反應）、外環(huán)境（菌量和毒力）的變化來決定其病變。,三、病變轉(zhuǎn)化規(guī)律結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局取決于機體抵抗力和結(jié)核桿菌致病力之間的

12、矛盾關(guān)系。轉(zhuǎn)向愈合轉(zhuǎn)向惡化,轉(zhuǎn)向愈合：吸收、消散： 滲出性病變的主要愈合方式。 X線檢查見邊緣模糊、密度不勻、呈云絮 狀的陰影逐漸縮小或被分割成小片，以至完全消失（吸收好轉(zhuǎn)期）。 較小的干酪樣壞死灶及增生性病灶經(jīng)治療也有吸收消散的可能。,纖維化、纖維包裹及鈣化： 增生性病變和小的干酪樣壞死灶可纖維化。 較大的干酪樣壞死灶可纖維包裹、鈣化。 X線檢查見纖維化病灶呈邊緣清楚，密度增高的條索狀陰影；鈣化灶為密度甚

13、高、邊緣清晰的陰影（硬結(jié)鈣化期）。 全部纖維化的病灶中無菌。 纖維包裹、鈣化的病灶中仍含菌，為結(jié)核病復發(fā)的根源。,轉(zhuǎn)向惡化：浸潤進展：出現(xiàn)滲出性病變 干酪樣壞死。 X線檢查見原病灶周圍出現(xiàn)絮狀陰影，邊緣模糊（浸潤進展期）。溶解播散：先形成空洞，再通過自然管道播散。 X線檢查見病灶陰影密度深淺不一，出現(xiàn)透亮區(qū)及大小不等的新播散病灶陰影（溶解播散期）。,,概述小結(jié)：屬一種肉芽腫性炎性傳染??；發(fā)病機理：兩種反應；

14、三種基本病變；基本病變的轉(zhuǎn)歸，兩個方向。,四、肺結(jié)核?。╬ulmonary tuberculosis）,分類：原發(fā)性肺結(jié)核病定義：第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病。多發(fā)生于兒童。繼發(fā)性肺結(jié)核?。憾x：再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病。多見于成人。,原發(fā)性肺結(jié)核病 （primary pulmonary tuberculosis）病理特征：原發(fā)綜合征病變部位：肺上葉下部或下葉上部近胸膜處。肉眼觀察：1～1.5㎝大

15、小的灰白色炎性實變灶，中央有干酪樣壞死。此病灶稱為原發(fā)病灶（Ghon灶）。,原發(fā)綜合征（primary complex )：定義：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核，X線呈啞鈴狀陰影。轉(zhuǎn)歸：最初細菌通過血道或淋巴道播散；95％不再發(fā)展，進行性纖維化和鈣化；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核；少數(shù)患兒病灶擴大，干酪樣壞死和空洞形成，甚至肺內(nèi)或全身播散。,原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合征,,,原發(fā)綜合征,,,,,,,,,,,,,,,,,請思考：該病變

16、在X線片上呈什么形態(tài)？,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核 （secondary pulmonary tuberculosis）分類：1.局灶型肺結(jié)核2.浸潤型肺結(jié)核3.慢性纖維空洞型肺結(jié)核4.干酪性肺炎5.結(jié)核球6.結(jié)核性胸膜炎,局灶型肺結(jié)核：是繼發(fā)性肺結(jié)核病的早期病變。X線：肺尖部有單個或多個結(jié)節(jié)狀病灶。肉眼觀：位于肺尖下2～4㎝處，直徑0.5～1㎝。病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下：病變以增生

17、為主，中央為干酪樣壞死。臨床：無自覺癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。 屬非活動性結(jié)核病。,局灶型肺結(jié)核X線,,,局灶型肺結(jié)核,浸潤型肺結(jié)核：是臨床上最常見的活動性繼發(fā)性肺結(jié)核病。X線：鎖骨下見邊緣模糊的云絮狀陰影。病變特點：病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥包繞。臨床：低熱、疲乏、盜汗、咳嗽、咯血。,浸潤型肺結(jié)核,,浸潤型肺結(jié)核：轉(zhuǎn)歸：及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，可愈合。病變繼續(xù)進展：浸潤進展：干酪

18、樣壞死擴大；溶解播散：形成急性空洞，細菌經(jīng)支氣管播散，引起干酪性肺炎。 急性空洞經(jīng)適當治療一般能愈合。,急性空洞的特點： 薄壁空洞，壁薄，內(nèi)層為大量干酪樣壞死物，含有大量結(jié)核桿菌，外層為結(jié)核性肉芽組織。急性空洞的轉(zhuǎn)歸： 一般易愈合，或形成瘢痕愈合，或塌陷，形成條索狀瘢痕愈合。 經(jīng)久不愈，發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。,急性空洞,,,急性空洞,急性空洞,,,浸潤型肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸示意圖,慢性纖維空洞型肺結(jié)核：

19、 病變特點肺內(nèi)有一個或多個厚壁空洞，多位于肺上葉經(jīng)支氣管播散到同側(cè)或?qū)?cè)肺組織，特別是肺下葉，形成病變新舊不一、大小不等，類型不同，愈往下愈新鮮肺組織破壞，廣泛纖維化，后期形成硬化型肺結(jié)核。,厚壁空洞的特點： 多位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則， 壁厚可達1㎝以上； 洞壁分三層： 內(nèi)層干酪樣壞死物，有大量結(jié)核桿菌 中層為結(jié)核性肉芽組織 外層為

20、纖維結(jié)締組織,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,厚壁空洞,慢性纖維空洞型肺結(jié)核模式圖,慢性纖維空洞型肺結(jié)核的臨床特點： 開放性肺結(jié)核； 可引起大咯血，甚至窒息死亡； 引起氣胸或膿氣胸； 引起喉結(jié)核或腸結(jié)核； 導致肺源性心臟病。轉(zhuǎn)歸： 小空洞可機化，收縮而閉塞； 大空洞，開放性愈合。,干酪性肺炎：來源：浸潤型肺結(jié)核惡化進展；急、慢性空洞支氣管播散。鏡下：大片干酪樣

21、壞死灶，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出物。分類：小葉性、大葉性。預后：病情危重，預后極差。,干酪性肺炎,,結(jié)核球：定義：又稱結(jié)核瘤（tuberculoma），是直徑2～5㎝，有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶。特點：多為單個，常位于肺上葉。X片與周圍型肺癌難鑒別。來源：干酪樣壞死灶纖維包裹；結(jié)核空洞被壞死物填充；多個結(jié)核病灶融合。治療：手術(shù)切除。,結(jié)核球,,結(jié)核球,,結(jié)核性胸膜炎：分類：干性、濕性。濕性結(jié)核性胸膜

22、炎：又稱滲出性結(jié)核性胸膜炎，多見于年輕人。病變?yōu)闈{液纖維素性炎。經(jīng)適當治療可吸收，部分因機化使胸膜增厚粘連。干性結(jié)核性胸膜炎：又稱增殖性結(jié)核性胸膜炎，常發(fā)生于肺尖。病變多局限，以增生性改變?yōu)橹?。通過纖維化而愈合。,原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核病比較,五、肺外結(jié)核病,腸結(jié)核?。悍中停?原發(fā)性（少見，嬰幼兒，腸原發(fā)綜合癥） 繼發(fā)性 70-80%，繼發(fā)于活動性空洞型肺結(jié)核85％發(fā)生于回盲部，病變分兩型：潰瘍型：多見 結(jié)核結(jié)

23、節(jié) 干酪樣壞死 潰瘍。 潰瘍特點：呈環(huán)形，長軸與腸腔長軸垂直。邊緣參差不齊，較淺，底部有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織。愈合后致腸腔狹窄。增生型：較少見，以腸壁大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生為其病變特征。 臨床表現(xiàn)為慢性不完全低位腸梗阻，腫塊。,,,潰瘍型腸結(jié)核,,結(jié)核性腹膜炎：青少年多見。感染途徑：腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延。分型：干性、濕性。濕性：大量結(jié)核性滲出。干性：大量纖維素性滲出物機

24、化而引起腹腔臟器的粘連。,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腦膜炎：兒童多見，成人較少。感染途徑：結(jié)核桿菌經(jīng)血道播散。病變特點：以腦底最明顯 蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有多量灰黃色渾濁的膠胨樣滲出物積聚。后果嚴重者引起腦膜腦炎。閉塞性血管內(nèi)膜炎引起多發(fā)性腦軟化。,結(jié)核性腦膜炎,,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核：腎結(jié)核?。悍谓Y(jié)核病的血道播散。最常見于20～40歲男性，多為單側(cè)性。病變起始于腎皮、髓質(zhì)交界處或腎錐體乳頭。 局灶性病變 干酪樣壞死

25、 結(jié)核性空洞 輸尿管和膀胱結(jié)核。生殖系統(tǒng)結(jié)核?。?男性與泌尿系統(tǒng)結(jié)核病有密切關(guān)系； 女性多由血道或淋巴道播散而來。,,,,腎結(jié)核病,腎結(jié)核病,腎結(jié)核病,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核?。憾嘁娪趦和颓嗌倌?，多由血源播散所致。骨結(jié)核：多侵犯脊椎骨、指骨及長骨骨骺等處。干酪樣壞死型：明顯干酪樣壞死和死骨形成。 常累及周圍軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核性肉芽組織形成，液化后形成結(jié)核性“膿腫”（“冷膿腫”）

26、。增生型：少見，主要形成結(jié)核性肉芽組織。,骨結(jié)核,,脊椎結(jié)核： 多見于第10胸椎至第2腰椎。 病變起自椎體，常發(fā)生干酪樣壞死，以后破壞椎間盤和鄰近椎體。 可引起脊椎后突畸形。可形成“冷膿腫”。關(guān)節(jié)結(jié)核：髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)多見。病變開始于骨骺或干骺端，發(fā)生干酪樣壞死。后侵入關(guān)節(jié)，愈合時可造成關(guān)節(jié)強直。,脊椎結(jié)核形成后突畸形,,淋巴結(jié)結(jié)核?。憾嘁娪趦和颓嗄辍ｎi部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)多見。常成群受累

27、，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死。淋巴結(jié)腫大，可彼此粘連，形成較大的包塊。頸部淋巴結(jié)干酪樣壞死液化破潰 竇道,,淋巴結(jié)結(jié)核病,,肺結(jié)核病血源播散所致病變（血源播散性結(jié)核?。┓诸悾?.急性全身粟粒性結(jié)核病2.慢性全身粟粒性結(jié)核病3.急性肺粟粒性結(jié)核病4.慢性肺粟粒性結(jié)核病5.肺外結(jié)核病,急性全身粟粒性結(jié)核?。海╝cute systemic miliary tuberculosis）發(fā)生：短時間內(nèi)一次或反復多次大量結(jié)

28、核桿菌侵入肺靜脈分支所致。部位：肺、肝、脾、腦膜等。肉眼觀：均勻密布大小一致，灰白色，圓形，境界清楚的小結(jié)節(jié)。鏡下：主要為增生性病變。,急性全身粟粒性結(jié)核?。海╝cute systemic miliary tuberculosis）來源：原發(fā)性肺結(jié)核病惡化進展；其它類型結(jié)核病播散。臨床：病情兇險，有高熱衰竭、煩躁不安。X線：兩肺有散在分布、密度均勻、粟粒大小細點狀陰影。預后：及時治療預后尚良好；少數(shù)死亡。,慢性全身粟粒性

29、結(jié)核?。海╟hronic systemic miliary tuberculosis）來源：病程遷延3周以上；較長時期內(nèi)每次少量結(jié)核桿菌反復多次不規(guī)則入血所致。病變特點：性質(zhì)、大小均不一致，同時可見增生、壞死及滲出性病變，病程長，成人多見。,急性肺粟粒性結(jié)核?。海╝cute pulmonary miliary tuberculosis）來源：淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈；含結(jié)核桿菌淋巴液由胸導管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動脈播

30、散于兩肺所致。肉眼觀：肺表面和切面可見灰黃或灰白色粟粒大小結(jié)節(jié)。,急性肺粟粒性結(jié)核病,急性肺粟粒性結(jié)核病,急性肺粟粒性結(jié)核病,,急性肺粟粒性結(jié)核病,慢性肺粟粒性結(jié)核?。海╟hronic pulmonary miliary tuberculosis）來源：原發(fā)灶已痊愈，肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌間歇入血所致。病變特點：多見于成人，病程較長，病變新舊、大小不一。小者如粟粒，大者數(shù)厘米以上。病變以增生性改變?yōu)橹?。肺外結(jié)核病：來

31、源：多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進一步發(fā)展所致。,思考題：1、名詞解釋:結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、原發(fā)性肺結(jié)核病、 繼發(fā)性肺結(jié)核病、原發(fā)綜合征、結(jié)核球2、問答題: ⑴ 述結(jié)核病的基本病變特點及轉(zhuǎn)化規(guī)律。 ⑵敘述原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點及轉(zhuǎn)歸。