小腸腫瘤的ct診斷

1、小腸腫瘤的CT診斷,中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院放射科,小腸占整個消化道長度的75%，其黏膜的表面面積占整個消化道的90%以上。但是，小腸腫瘤的發(fā)生率遠低于食管、胃和結(jié)腸，僅占整個消化道腫瘤的5%左右；而惡性腫瘤更少見 ，僅占全消化道2%,小腸解剖的生理特點、內(nèi)環(huán)境以及對腫瘤的免疫反應(yīng)假設(shè)機理1.  小腸的液態(tài)內(nèi)容物較結(jié)腸固體內(nèi)容物所引起的黏膜損害低。2.  腸內(nèi)容物快速通過小腸，使小腸黏膜縮短與致癌物質(zhì)的接觸

2、。3.  小腸內(nèi)細菌數(shù)較少，堿性腸液降低了厭氧微生物所產(chǎn)生的致癌因子的能力。4.  小腸淋巴組織分泌較高濃度IgA；造成潛在的致癌病毒失效。5.  小腸分泌大量的酶，降低高濃度集中的苯并芘，羥基化酶低毒代謝物。,小腸腫瘤的臨床癥狀不典型，往往表現(xiàn)為不明原因的消化道出血、腹痛、腹瀉、消瘦、貧血以及小腸梗阻等癥狀，較難和其它內(nèi)外科疾病鑒別。在診斷方面，小腸病變的實驗室檢查缺乏特異性；內(nèi)

3、鏡檢查，如胃鏡及腸鏡，可對距回盲瓣20－30cm的末端回腸病變進行檢測，但對大部分小腸病變的檢測其作用有限 。,小腸冗長、盤曲于腹腔內(nèi)，互相重疊；處于腹膜腔的系膜小腸移動度大，使小腸疾病的影像學(xué)檢查和診斷非常困難。目前，常用的檢查方法有：小腸鋇劑造影，血管造影，CT檢查等。鋇劑造影只能了解小腸的內(nèi)腔及黏膜表面情況，而對腔外的病變范圍和大小，則無法獲得更多信息;尤其是漿膜下向腔外生長的腫瘤。血管造影能顯示腫瘤供血動脈、腫瘤血管，以及早

4、顯的回流靜脈作出診斷；能起到定位作用，但屬侵襲性檢查。CT不但直接顯示腫瘤本身，并能了解腔內(nèi)、外病變范圍和大小，還能發(fā)現(xiàn)腸系膜浸潤、淋巴結(jié)的增大和鄰近或遠處臟器的轉(zhuǎn)移等，在術(shù)前作出定位，定性診斷和腫瘤分期方面發(fā)揮很大的作用，所以CT應(yīng)作為首選的檢查方法。,檢查方法,禁食6-8h ，檢查前1h，口服1%-2%含碘溶液（或陰性造影劑）1000-1500ml，以確保遠段小腸的顯示，掃描前半小時及上機前各飲對比劑250ml，使近端小腸、胃和十

5、二指腸顯示。同時加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快腸道的充盈過程。在使全部小腸均勻擴張后，肌注低張類藥物（如654-2/20mg）。,掃描范圍從劍突下至恥骨聯(lián)合上緣，層厚3-5mm，螺距1.2-1.5， 靜脈內(nèi)給予造影劑80-100ml，速率2-3ml/s，延遲45-65s掃描。以層厚50%重建后傳輸至工作站作圖像后處理，所得資料可用多平面重建(MPR) 和曲面重建(CPR)進行編輯加工、獲取軸位、冠狀及矢狀位圖像。此法可顯示全部

6、小腸。,按1989年世界衛(wèi)生組織（WHO） 制定的分類:1.上皮性腫瘤：良性的有各種腺瘤和腺 瘤病，惡性的有各種腺癌。2.非上皮性腫瘤 ：良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脈管瘤（血管、淋巴管）等。惡性的有平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤等。3.內(nèi)分泌腫瘤：類癌。4. 瘤樣病變: Peutz-jeghers綜合征等。5.上皮異常（癌前期）：不典型增生等。,一 良性腫瘤,小腸良性腫瘤種類繁多，不少患者因無臨床癥狀而不去診治，故臨床統(tǒng)計中

7、，其發(fā)病率不高，明顯底于惡性腫瘤。而據(jù)尸檢報道發(fā)現(xiàn)，75%小腸腫瘤是良性的。小腸良性腫瘤最常見的為平滑肌瘤，其次為腺瘤、脂肪瘤、脈管瘤等。,小腸腺瘤,【病理】 腺瘤屬于上皮性腫瘤，是由一纖維血管核心履蓋黏膜和黏膜下層的息肉樣突出物所構(gòu)成；上皮層內(nèi)有分化程度不同的腺細胞。腺瘤單發(fā)，也可多發(fā)，累及一段小腸，甚至整個消化道，稱為腺瘤病。腺瘤大小不一，帶蒂或廣基?？煞钟泄軤钕倭?、乳頭狀腺瘤及混合性腺瘤，有惡性的潛能，尤以乳頭狀腺

8、瘤更為突出。,腺瘤的CT形態(tài)學(xué)特征為表面光滑，呈圓形或卵圓形突入腸腔內(nèi)的均質(zhì)軟組織腫塊；增強掃描顯示腫塊中～重度強化。大多數(shù)腺瘤帶有蒂，較大的腺瘤可無蒂、廣基。 腫瘤的大小與惡變有關(guān)，一般在1.5㎝～5㎝以下；如腫瘤＞5㎝時，其惡變率在50%以上。,【 CT表現(xiàn)】,十二指腸腺瘤,a,b,c,d,,,,十二指腸錯構(gòu)瘤性息肉,a,b,c,,,,,Peutz-Jeghers綜合征 黏膜、皮膚色素斑； 胃腸道

9、多發(fā)性息遺傳性,脂肪瘤【病理】 脂肪瘤是第三位小腸良性腫瘤，可發(fā)生在胃腸道的任何部位；最常見在小腸的遠端。腫瘤是由黏膜下或漿膜脂肪細胞增殖伴不等量的纖維組織組成，膨脹性生長，單發(fā)多見，大小不一。大的腫瘤可因發(fā)生脂肪壞死而誤為脂肪肉瘤。,【 CT表現(xiàn)】 CT對脂肪瘤具有特殊的診斷價值，表現(xiàn)為向腔內(nèi)突出、境界清楚，管狀軟弱的底密度軟組織腫塊，隨腸蠕動而變形，CT值為-5～-100Hu左右。增強后不強化

10、。如含有較多纖維組織成分的脂肪瘤，可以有輕度強化。,空腸脂肪瘤,,,,回腸脂肪瘤伴腸套,二 惡性腫瘤,小腸腺癌【病理】 小腸腺癌發(fā)生部位以十二指腸最高，尤以降部、壺腹周圍為甚，其次為空腸和回腸；大多為乳頭狀。臨床上將其分為腫塊型和浸潤狹窄型。腫塊型：腫瘤起源黏膜上皮向腸腔內(nèi)息肉狀突起，或向腔內(nèi)、外生長。浸潤狹窄型：腫瘤沿著腸管壁軸向浸潤，管壁增厚。兩者均易于造成腸腔狹窄和梗阻。組織學(xué)上分為腺癌、黏液癌和未分化癌。

11、,【CT表現(xiàn)】腫塊型： 表現(xiàn)為腔內(nèi)或腔內(nèi)外局部軟組織腫塊伴鄰近腸壁增厚；增強后，顯示腫塊有中度強化；密度不均勻。較大的腫塊，可出現(xiàn)潰瘍和壞死。口服陽性造影劑，出現(xiàn)腸腔內(nèi)充盈缺損，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則。浸潤狹窄型： 表現(xiàn)為局部腸壁環(huán)狀或偏心性增厚，增厚的腸壁常可＞1.0㎝左右；腸壁僵硬、腸腔狹窄。,十二指腸黏液腺癌,a,b,,,十二指腸壺腹腺癌,,,,,a,b,十二指腸管狀腺癌,十二指腸管狀腺癌,a,b,c,,,,十二指腸乳頭狀腺癌,

12、a,b,十二指腸壺腹浸潤型腺癌,,,,a,b,十二指腸浸潤型腺癌,,a,b,小腸腺癌浸潤肌層,回腸腺癌,小腸平滑肌腫瘤與間質(zhì)瘤 小腸平滑肌腫瘤是最常見的非上皮性腫瘤，有良、惡性之分；良性為平滑肌瘤，惡性為平滑肌肉瘤。平滑肌瘤好發(fā)部位，最常見在空腸，其次為回腸和十二指暢；而平滑肌肉瘤與腺癌相反，最常見的部位為回腸（50%以上），其次為空腸（37%）和十二指腸（10%）。,自1985年提出將胃腸道間質(zhì)瘤作為消化道獨立的一

13、類間葉腫瘤，以及新的分子生物學(xué)實驗的開展；近年來，國內(nèi)外病理學(xué)者較多使用間質(zhì)瘤這一名稱。經(jīng)免疫組化和電鏡證實，胃腸道大部分梭形細胞腫瘤不具有平滑肌或神經(jīng)分化特征，而是一種非定向分化的間質(zhì)瘤。以往我們所講得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大部分屬于間質(zhì)瘤。小腸間質(zhì)瘤好發(fā)部位與平滑肌腫瘤類同，為空腸最常見，其次為回腸和十二指腸。,【病理】 小腸平滑肌腫瘤起源于小腸的固有肌層、黏膜肌層或血管有關(guān)的平滑肌細胞；免疫組化證實有平滑肌肌動蛋白和

14、結(jié)蛋白，同時神經(jīng)源性標(biāo)記及CD34、CD117等表達陰性。 小腸間質(zhì)瘤起源于原始間葉細胞；光鏡下，腫瘤細胞與平滑肌腫瘤相似，以惡性多見。免疫組化CD34、CD117和Vim表達為陽性。 小腸平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤有4種不同生長方式：1.腔內(nèi)生長， 2.腔外生長， 3.壁內(nèi)生長 ，4.啞鈴狀。平滑肌肉瘤和間質(zhì)瘤更傾向腔外生長。,【CT表現(xiàn)】 良、惡性平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤的CT影像形態(tài)學(xué)特征如同一轍；無論良

15、、惡性腫瘤 ，在形態(tài)、大小、密度，強化方式及行為方式上無法進行鑒別。但是，CT能直接顯示瘤體本身，對各種生長方式的腫瘤顯示為突入腔內(nèi)、突向腔外、或腔內(nèi)外皆有的軟組織腫塊。平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤單發(fā)多見，偶見多發(fā)。惡性腫瘤可以發(fā)生轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移多見，種植或淋巴轉(zhuǎn)移少見；最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝臟。小腸平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤的惡性比例遠高于胃部病變。,平掃： 腫瘤呈圓形、卵圓形、分葉狀或不規(guī)則形。良性者，腫瘤直徑≤5㎝，密度均勻、境界銳利光滑，形態(tài)

16、以圓形、卵圓形多見；偶見鈣化。惡性者，腫塊直徑常＞6㎝以上，密度不均勻，輪廓不光整；形態(tài)以分葉狀或不規(guī)則形多見。腫瘤中央壞死、囊變和出血，則出現(xiàn)高低不等的混雜密度。當(dāng)腫瘤壞死腔與腸道相通時，則顯示腫瘤內(nèi)液氣平改變。增強： 大多數(shù)腫瘤有中度或明顯強化；強化密度均勻，多見于良性腫瘤；有時瘤體表面中央出現(xiàn)臍凹征，則提示潰瘍形成。而腫瘤強化密度不均勻，瘤體周邊不規(guī)則強化，中央廣泛壞死或囊變，則提示為惡性腫瘤。有時惡性腫瘤呈浸潤性生長，無明確

17、的邊界，與淋巴瘤和腺癌相似。,十二指腸平滑肌瘤,a,b,c,d,,,,,十二指腸間質(zhì)瘤,a,b,c,d,,,平滑肌瘤病,a,b,c,d,e,f,,,十二指腸惡性間質(zhì)瘤、囊變,a,b,,,空腸間質(zhì)瘤（低度惡性）,空腸惡性間質(zhì)瘤,a,b,c,d,回腸平滑肌肉瘤囊變、鈣化,,,a,b,c,d,回腸惡性間質(zhì)瘤,小腸淋巴瘤 淋巴瘤是常見的小腸惡性腫瘤之一，分為霍奇金氏?。℉D）和非霍奇金氏?。∟HL）；約占所有小腸惡性腫瘤的15

18、%～20%。胃腸道以NHL多見，HD少見;胃腸道約占所有NHL的5%～20%。胃是最常見的發(fā)病部位，其次是 回腸，而十二指腸、空腸少見。,小腸淋巴瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種；原發(fā)性小腸淋巴瘤系指原發(fā)于小腸腸壁淋巴組織的惡性腫瘤。繼發(fā)性為全身性淋巴瘤對腸道的侵及，又稱為結(jié)外型淋巴瘤。 Dawson提出原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤的5項診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1.未發(fā)現(xiàn)體表淋巴腫大；2.白細胞計數(shù)及分類正常；3.X線胸片無縱隔淋巴腫大；4.手

19、術(shù)時未發(fā)現(xiàn)受累小腸及腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)以外的病灶；5.肝、脾無侵犯。臨床上，而以繼發(fā)性小腸淋巴瘤多見，原發(fā)性少見；幾乎所有的原發(fā)性小腸淋巴瘤是NHL/B細胞型，中度或高度惡性。,【病理】根據(jù)1989年WHO提出的胃腸道淋病瘤分類如下： 表（1）胃腸道淋病瘤分類B細胞性淋巴瘤 T細胞性淋巴瘤 小細胞淋巴瘤 小多形細胞淋巴瘤 漿細胞瘤

20、 大多形細胞淋巴瘤 淋巴瘤性息肉病 免疫母細胞性（T 細胞可能） 大細胞淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤（母細胞性） 未分類淋巴瘤,NHL在胃腸道黏膜固有層和黏膜下層沿管腔長軸蔓延，再向腔內(nèi)外侵犯；局部或多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊，伴腸壁增厚。局限或彌漫性黏膜變平、增粗或破壞；可伴有潰瘍或腸穿孔。病情進展可侵及臨近器官和

21、淋巴結(jié)。,【CT表現(xiàn)】（1）管腔的狹窄和擴張：腫瘤沿著管腔長軸生長，形成管狀圓形或橢圓形腸壁增厚、僵直，管腔變窄、長短不一。由于黏膜下神經(jīng)叢的破壞，腸管癱軟、擴張，管腔呈“動脈瘤樣 ”擴張、壁增厚；瘤內(nèi)可有殘留內(nèi)容物 。（2）腫塊：呈圓形、分葉狀或不規(guī)則軟組織腫塊，可單發(fā)、也可多法，密度均勻或不均勻；伴有局部或彌漫性腸壁增厚。增強后，腫塊輕—中度強化，遠不及腺癌和平滑肌腫瘤。腫塊出現(xiàn)壞死，表現(xiàn)為密度不均勻，或不規(guī)則的空腔形成；腫瘤穿

22、破腸壁，可見瘺管形成，瘤體內(nèi)出現(xiàn)液氣平。,十二指腸淋巴瘤（NHL B細胞型）,a,b,十二指腸淋巴瘤（同前）,c,d,空腸淋巴瘤（NHL B細胞型）,回腸淋巴瘤（NHL B細胞型）,a,b,c,d,回腸淋巴瘤（NHL B細胞型）,回腸淋巴瘤（NHL B細胞型）,十二指腸惡性淋巴瘤（T細胞型）,a,b,c,d,,,,增強—1,,,回腸淋巴瘤（ NHL T細胞型）,小腸類癌【病理】 小腸類癌起源于腸道的嗜鉻細

23、胞，又稱 神經(jīng)內(nèi)分泌癌，非常少見；約占消化道惡性腫瘤的1%～1.5%。大部分發(fā)生在小腸，而以回腸多見。類癌可以合成和分泌多種胺類和肽類物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺和緩激肽等；這些物質(zhì)的大量釋放，患者可出現(xiàn)類癌綜合征。 小腸類癌發(fā)生腸道黏膜下層，一般腫瘤直徑＜1.5㎝；較大的腫瘤可形成黏膜潰瘍，局部腸壁和系膜增厚。類癌的轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小有關(guān)，腫瘤越大，轉(zhuǎn)移率越高；主要通過淋巴和血行轉(zhuǎn)移。,空腸類癌盆腔種植,a,b,c,,

24、,回腸類癌,,,,,小結(jié),小腸良性腫瘤發(fā)病率不高，僅占小腸腫瘤的13.3% ，明顯低于惡性腫瘤；由于不少良性 腫瘤患者無臨床癥狀不來就診。據(jù)國外文獻報道，尸解發(fā)現(xiàn)75%小腸腫瘤是良性的 。有癥狀的良性腫瘤，大部分發(fā)生在近側(cè)小腸，以十二指腸多見，尤其是腺瘤，間質(zhì)瘤（平滑肌瘤）次之。,小腸惡性腫瘤的分布具有一定的規(guī)律性，以腺癌為例，發(fā)病率從近側(cè)小腸（十二指腸）到遠側(cè)小腸（回腸）逐漸降低。而間質(zhì)瘤（肉瘤）、淋巴瘤的分布情況恰恰相反，發(fā)病率從近

25、側(cè)小腸到遠側(cè)小腸逐漸增高。小腸腺癌以十二指腸發(fā)病率最高，占惡性腫瘤的56%；其次惡性間質(zhì)瘤（肉瘤），多見于空、回腸，而淋巴瘤則好發(fā)于回腸及回盲部。,各種小腸腫瘤的特點及鑒別診斷,小腸良性腫瘤：（息肉、腺瘤、、脂肪瘤等）：一般體積較小，多為腔內(nèi)生長，邊界清楚。息肉或腺瘤可帶蒂生長。腺癌：腸管向心性縮窄、腸梗阻、腸系膜浸潤、局部淋巴結(jié)腫大。小腸GIST：腫塊常較大，惡性程度較高。多數(shù)為腔外腫塊，邊緣強化；常見壞死及潰瘍，肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移多

26、，很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴瘤：較長腸管或幾處腸管腸壁明顯增厚，腸管動脈瘤樣擴張，并有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)腫大。 類癌：一般體積較小，多為腔內(nèi)生長，邊界清楚，可伴有類癌綜合征。,CT檢測小腸腫瘤有較高的敏感性、特異性和一定的正確性。但是，真正的平滑肌腫瘤和間質(zhì)瘤兩者鑒別上缺乏特異性；在影像形態(tài)學(xué)上，兩者幾乎毫無差異。明確診斷主要依賴于病理免疫組化和電子顯微鏡檢查。,免疫組化證實，真正的平滑肌腫瘤有平滑肌肌動蛋白和結(jié)蛋白，同時神經(jīng)源性標(biāo)記及