肝膽胰腫瘤ct診斷

1、肝膽胰腫瘤的CT診斷,,CT檢查技術(shù),平掃：發(fā)現(xiàn)病灶，確定增強方案增強：單期掃描-門脈期 雙期掃描-動脈期+門脈期 ★雙動脈期掃描-動脈早期+動脈晚期 多期掃描-動脈期+門脈期+延遲期,螺旋CT掃描的優(yōu)勢：,一次屏氣完成全肝掃描，無呼吸運動偽影的影響，并可避免小病灶漏檢容積掃描，回顧性重建進一步提高病灶的檢出率雙期或多期掃描，病灶有多次機會被檢出動態(tài)反映病灶的血供特點，有利于定性,動脈期對SHCC

2、檢出的意義,49例53個SHCC的檢出統(tǒng)計門脈期: 71.70% (38/53)動脈期: 88.68% (47/53) 雙期: 90.57% (48/53)(嚴福華，周康榮，曾蒙蘇。中華放射學(xué)雜志，1996,30:829）另一組 MHCC 41個病灶統(tǒng)計結(jié)果門脈期:29.3%(12/41)動脈期:68.3%(28/41)(嚴福華，周康榮，曾蒙蘇等。實用放射學(xué)雜志，1997,

3、13:199）病灶愈小,AP與PVP兩期之間的差異愈大,單排SCT行肝臟動脈期掃描的缺陷,掃描速度相對較慢(0.8-1s),1幅圖像/次完成全肝掃描的時間仍較長(25s±5s), 而動脈期持續(xù)的時間短(平均23s)層厚的選擇受到掃描時間的影響從膈頂?shù)礁蜗戮墸瑨呙钑r間差別大因技術(shù)因素的影響，部分富血供病灶未能顯示其“快進快出”的強化特征,多排SCT（MDSCT）的優(yōu)勢,掃描時間更短(0.5 s或更短)采集多幅圖

4、像（4幅/次-16幅/次）全肝掃描時間大大縮短(5-6 s)可采用更小的層厚掃描可獲得真正的動脈期（單期或雙期）,,延遲時間的合理選擇 造影劑總量、注射速率 有影響因素存在時適當(dāng)增加5-10s 小劑量注射預(yù)試驗 Smartprep技術(shù) bolus-tracking,中山醫(yī)院肝臟檢查延遲時間,單排： 動脈期：25-30s，門脈期：70s 延遲期：3-4min 多排： 動脈早期：2

5、1s，動脈晚期：34s 門脈期：80-85s，延遲期：3-4min,原發(fā)性肝癌的CT表現(xiàn),平掃：多為等或低密度，高密度少見常伴有壞死、出血、脂肪變，鈣化少見可顯示包膜★小病灶檢出率低,,AP：有強化表現(xiàn)，均勻或不均勻 A－V－F 供血A 少血供病灶無強化表現(xiàn)AP對小病灶的檢出最有價值,,PVP： 低密度 等密度 高密度…血供豐富，PV參與供血

6、 延遲時間的選擇 肝硬化背景 包膜強化,,血管受侵： 血管不規(guī)則變細或中斷 PV主干或分支充盈缺損 PV管壁有強化 PV海綿樣變,肝癌的肝內(nèi)外擴散和轉(zhuǎn)移,衛(wèi)星灶肝內(nèi)膽管擴張…肝門LN壓迫 腫塊直接侵犯或壓迫 膽管內(nèi)癌栓淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局部侵犯血行轉(zhuǎn)移,特殊類型的HCC,混合型透明細胞型硬化

7、型纖維板層樣型血管擴張型外生型,術(shù)后隨訪,復(fù)發(fā)灶的表現(xiàn)和原發(fā)灶相同術(shù)后殘腔和復(fù)發(fā)灶的鑒別：術(shù)后殘腔：水樣密度，邊界清楚 動脈期和門脈期均無強化術(shù)后復(fù)發(fā)：動脈期有強化表現(xiàn),MDSCT雙動脈期掃描對肝癌檢測的研究,,腫瘤與肝臟不同時期密度差值,時期 病灶數(shù) X±SD 平掃 36 15.65±7.00 動脈早期(EAP) 36

8、 11.53±9.06 動脈晚期(LAP) 36 19.69±13.30 門脈期(PVP) 36 16.61±9.55,雙動脈期的價值,顯示富血供腫瘤強化的機會增加更薄層的掃描提高了SHCC和MHCC的顯示率 (SHCC:97.8%,MHCC:92.86%)動脈晚期的價值更大雙動脈期+門脈期進一步提高HCC的檢出率和定性準(zhǔn)確性,膽管細胞癌,好發(fā)于左葉病灶邊界

9、不清動脈期輕度到中度強化門脈期和延遲期有強化肝內(nèi)膽管擴張多見延遲強化區(qū)內(nèi)見到擴張的膽管,轉(zhuǎn)移性肝癌,平掃：病灶多而小，分布較均勻多為低密度邊緣清楚或模糊鈣化(黏液腺癌、類癌、平滑肌瘤等）,,增強：動脈期：明顯強化，均勻或不均勻 等密度不能發(fā)現(xiàn) 不強化，仍為低密度門脈期：邊緣強化，“牛眼征”，最具特征性 囊樣改變

10、 門脈癌栓少見其他臟器或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,血管瘤,最常見的良性腫瘤中年女性多見多為體檢偶爾發(fā)現(xiàn)其重要性在于和惡性腫瘤鑒別,病理,多為單發(fā)，9％～22％為多發(fā)性90％為海綿狀血管瘤，切面呈蜂窩狀大的病灶中央見疤痕組織，偶見鈣化分厚壁和薄壁,CT表現(xiàn),平掃：低密度，邊界清楚伴有脂肪肝時可為等密度或高密度病灶較大者，可見到中央更低密度區(qū)（疤痕、血栓形成、出血）,,增強：典型表現(xiàn)早期邊緣強化，逐漸向

11、中心擴展早期中心強化，逐漸向周圍擴展延遲期基本充填充填時間不少于3分鐘,,不典型表現(xiàn)早期均勻強化病灶始終無強化,影像學(xué)評價,US：敏感性高，價廉，可多次重復(fù)彩超可觀察血流個人操作手法和經(jīng)驗影響診斷準(zhǔn)確性,,SCT：掃描速度快多期掃描易于動態(tài)觀察血供情況多數(shù)病灶可以明確診斷不典型病例、伴有脂肪肝者診斷有一定困難,,MRI：多個序列成像，敏感性和特異性均很高（95%以上）T2WI上隨TE時間的延長，信號逐漸增高

12、重T2WI上的“亮燈征”為其典型表現(xiàn)肝臟背景信號影響小，鑒別診斷價值大,腺 瘤,少見的良性腫瘤起源于肝細胞有完整的包膜和服避孕藥有關(guān),CT表現(xiàn),動脈期明顯強化，均勻或不均勻門脈期為等密度或略高密度延遲期為略低密度或等密度各期可顯示包膜出血、囊變多見,血管平滑肌脂肪瘤,厚壁血管、平滑肌細胞和成熟的脂肪細胞組成，各種成分比例各不相同好發(fā)于肝右葉，單發(fā)女性多見一般無包膜,,分型：混合型脂肪瘤型肌瘤型血管

13、瘤型（血管瘤型、血竇擴張型）,,CT表現(xiàn)脂肪密度強化特征 動脈期：實質(zhì)部分不均勻強化 顯示病灶中心血管影 門脈期：延遲強化，邊界不清,局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,在先天血管畸形基礎(chǔ)上，因肝細胞酶系缺損而使肝細胞易受激素類藥物刺激，發(fā)生壞死后修復(fù)再生所形成的瘤樣病變,,臨床：通常無癥狀，無出血和惡變傾向，無需處理病理：①肝組織異常增生，肝小葉的排列紊亂②內(nèi)含正常肝細胞、Kupffer細胞、膽

14、管、血管③中心疤痕（血管、纖維組織）④無包膜，極少部分病例具有包膜⑤富血供,CT表現(xiàn),平掃：低密度或等密度，疤痕區(qū)呈更低密度增強： 動脈期： 顯著強化 除疤痕以外強化均勻一致 疤痕區(qū)早期無強化 顯示供血血管,,門脈期：持續(xù)強化，呈高或等密度 邊界不清 延遲期：等或低密度,包膜樣改變 *疤痕區(qū)強化為

15、顯著特征,炎性假瘤（IPL）,各種致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細胞浸潤和纖維組織增生為病理特征的腫瘤樣病變,病理分型,黃色肉芽腫型 漿細胞肉芽腫型 玻璃樣變硬化型 硬化性假瘤型 靜脈內(nèi)膜炎型 壞死型病理特征：凝固性壞死,CT表現(xiàn),病灶形態(tài)多樣性,相鄰小病灶可融合平掃：等密度或低密度，邊界不清增強：① 動脈期無強化 ② 門脈期或延遲期病灶邊

16、緣強化， 分隔強化，中心或壁結(jié)節(jié)強化 病灶邊界顯示清晰，似有縮小,胰腺癌的CT診斷及鑒別診斷,,檢查方法,檢查前30min口服1000ml清水，前5min口服300-500ml清水平掃:明確腫塊部位，了解梗阻情況增強: 單期 胰腺實質(zhì)期 40s 雙期 動脈期 20～30s 門脈期 70sCTA,胰腺腫瘤CT檢查的適應(yīng)癥,發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的

17、部位和分期轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，確定胰腺是否為原發(fā)灶黃疸患者的病因診斷腹部腫塊者明確腫塊來源及與胰腺的關(guān)系胰腺腫瘤治療后隨訪術(shù)前分期及手術(shù)切除性估價,胰腺癌,胰腺癌分胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌，胰頭癌最常見胰腺癌具有生物學(xué)特性 圍管性浸潤 嗜神經(jīng)生長 乏血供腫瘤,正常胰腺的 CT表現(xiàn),識別標(biāo)志：SMA、SMV、SV

18、走向：斜形、橫形、S形、馬蹄形形態(tài)：胰頭至胰尾逐漸變細密度：均勻或不均勻大?。盒杞Y(jié)合形態(tài)、年齡判斷,正常變異,胰頭局限性分葉狀突出(突出部分>1cm): 前方分葉型、后方分葉型、水平型胰尾卷曲成球狀：局限性脂肪侵潤：環(huán)狀胰腺：,胰腺癌CT表現(xiàn),直接征象 胰腺腫塊 形態(tài): 較大腫瘤至外形改變，較小者輪廓不變 密度: 平掃 多為等密度或略低密度 增

19、強 強化不明顯呈低密度 動脈期 腫塊和胰腺的密度差異大 AP 66±16Hu，PVP 35±21Hu,,間接征象 1、胰周血管或臟器受累、侵犯： 胰周血管受累的CT表現(xiàn) 胰腺和血管間脂肪層消失 血管被腫塊部分或全部包繞 血管形態(tài)不規(guī)則，變細、僵直等 血管不顯影或有癌栓形成 大的

20、腫塊易侵犯十二指腸、胃后壁等,,2. 梗阻性膽管擴張： 胰頭癌侵犯、壓迫膽總管下端引起 膽總管、膽囊、肝總管及肝內(nèi)膽管擴張 有時為早期胰頭癌的唯一征象,,3. 胰腺管擴張： 癌腫堵塞主胰管所致，呈串珠狀 胰頭癌--- “雙管征” 胰體癌---胰尾部主胰管擴張伴胰尾萎縮 單純胰腺管擴張無特征性,,4. 繼發(fā)囊腫： 胰管阻塞胰液外溢所致，位于腫 瘤遠端的胰腺組織內(nèi)

21、5. 淋巴轉(zhuǎn)移： 以腹腔動脈和腸系膜上動脈根部旁淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見6. 臟器轉(zhuǎn)移：,胰腺癌分型及其常見征象,胰頭癌：胰體尾萎縮、雙管征、繼發(fā)囊腫 SMV、SMA、SV、SCV受侵多見胰體癌：遠端胰腺萎縮和胰管擴張 胃后壁、后腹膜腔受侵 CA、SA、SV、A受侵多見胰尾癌：脾門處腫塊、侵犯脾門

22、、SV 肝外性門脈高壓全胰癌：胰腺彌漫性腫大和/或伴有不規(guī) 則低密度或混合密度影,螺旋CT在胰腺癌診斷中的優(yōu)勢,小胰癌的檢出增加 一次屏氣完成掃描避免漏檢 動脈期掃描提高病灶和胰腺之間的密度差異顯示胰周血管及臟器有無侵潤優(yōu)于常規(guī)CT門脈期掃描有利于肝轉(zhuǎn)移灶的檢出提高了分期及手術(shù)切除性估價的準(zhǔn)確性,鑒別診斷,1、慢性胰腺炎 胰頭增大但外形光滑，無明顯分葉 密度均

23、勻或不均勻，但無壞死區(qū) 總膽管正?；驍U張，但形態(tài)較規(guī)則 周圍血管及臟器無明顯侵犯 胰頭區(qū)可見到較大的鈣化灶 腎周筋膜增厚及假性囊腫的形成,,2、囊腺瘤或囊腺癌：分漿液性、粘液性 囊實性腫塊 囊壁結(jié)節(jié)和分隔 增強掃描可見囊壁和分隔強化 囊內(nèi)鈣化的機率大于胰腺癌 軟組織成分越多，惡性傾向越大,胰島細胞瘤,分功能性和非功能性、良性和惡性CT表現(xiàn)功能性，直徑常5cm強化形式多樣，

24、總體表現(xiàn)血供豐富病灶小但轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早且也為富血供,膽道腫瘤,膽囊癌病理：腺癌（90％）、鱗癌、肉瘤浸潤型（膽囊壁增厚）腫塊型（腔內(nèi)和膽囊窩內(nèi)）,分型,膽囊壁增厚型：壁增厚，不規(guī)則或均勻性腔內(nèi)型：單發(fā)或多發(fā)的腔內(nèi)腫塊 基底部膽囊壁增厚腫塊型：膽囊窩內(nèi)腫塊，鄰近肝組織侵犯,CT表現(xiàn),早期和晚期均有強化表現(xiàn)膽管擴張局部侵犯：肝臟(左葉內(nèi)側(cè)段、右葉前段)、 十二指腸、結(jié)腸肝曲、胰

25、頭等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肝門、胰周、后腹膜等合并膽石癥或膽囊炎,膽囊炎與膽囊癌鑒別診斷,膽囊壁增厚：膽囊癌： 局限型，不對稱性，壁結(jié)節(jié)，內(nèi)壁不規(guī)則膽囊炎： 彌漫對稱性，內(nèi)壁規(guī)則，Halo征，粘膜增強,,外壁均可不規(guī)則，均可形成腔外腫塊 強化類型有區(qū)別黃疸多見于膽囊癌淋巴結(jié)腫大多見于膽囊癌炎癥征象遮蓋腫瘤表現(xiàn),肝癌與膽囊癌相互侵犯的鑒別,能否顯示膽囊 增強類型：持續(xù)強化，速升速降 腫塊內(nèi)顯示結(jié)石 腫塊中心位置

26、 臨床化驗,膽管癌,按部位分類：周圍型：肝內(nèi)小膽管（膽管細胞癌）肝門型：肝門附近較大的肝管（肝門膽管癌）肝外膽管型和壺腹型：CBD癌（上、中、下）,CT表現(xiàn),肝門膽管癌：1.膽管壁浸潤增厚,管腔狹窄2.腔內(nèi)或腔外腫塊,動脈期有強化，門脈期及延遲期強化更為顯著3.肝門區(qū)膽管中斷4.肝內(nèi)膽管擴張(局部或普遍),膽總管囊腫,分型：Ⅰ型：膽總管呈囊狀、紡錘狀或柱狀擴張Ⅱ型：膽總管呈單發(fā)憩室樣擴張Ⅲ型：十二指腸壁內(nèi)段膽總管

27、呈囊狀膨出Ⅳ型：多發(fā)膽管囊腫，位于肝內(nèi)和肝外，或肝外多發(fā)Ⅴ型：又稱Caroli氏病，為肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴張,CT表現(xiàn),I型：肝門區(qū)液性密度（囊性）占位密度均勻，邊緣光滑，壁薄肝內(nèi)膽管不擴張或僅輕度擴張擴張的肝內(nèi)膽管呈球狀或梭狀膽總管高度擴大，壓迫鄰近組織器官CTC可見造影劑通過肝管進入囊腫內(nèi),,II型：肝門區(qū)液性密度（囊性）占位密度均勻，邊緣光滑，壁薄因囊腫頸部狹小或閉塞，造影劑不能進入膽道三維重建有助于診斷,,