常用肝臟生物化學(xué)試驗的臨床意義及評價共識解讀

1、常用肝臟生物化學(xué)試驗的臨床意義——肝功能解讀,全科醫(yī)學(xué)科 謝甲貝,肝臟的生理功能,1.代謝功能：1）參與蛋白質(zhì)、脂類、糖類的合成、 分解與貯存；2）核酸代謝、維生素的活化和儲藏；3） 與一些激素的滅活和排泄2. 生物轉(zhuǎn)化功能：人體外來的異物和體內(nèi)代謝的活性物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化（氧化、還原、水解、結(jié)合反應(yīng)）3.分泌排泄功能：主要指膽汁酸、膽紅素的生成和排泄；4、免疫功能：Kupff

2、er細胞清除毒素、調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)；,,肝功能評價指標(biāo)與分類,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查二、膽紅素代謝檢查三、膽汁酸代謝檢查四、血清酶,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢查,總蛋白＝白蛋白+球蛋白正常成人參考值范圍：血清總蛋白：60-80g/l 白蛋白：40-55g/l 球蛋白：20-30g/l原理：90%以上的血清總蛋白和全部的血清白蛋白是由肝臟合成，因此血清總蛋白和白蛋白含量是反映肝臟功能的重要指標(biāo)。,血清總

3、蛋白/白蛋白、球蛋白,,血清白蛋白（清蛋白）,ALB分子量：66000合成部位：肝臟（唯一）合成到分泌速度：20-30min合成量：12g/d，約占全身清蛋白總量1/20，占肝合成蛋白總量的1/4.半衰期：15-19d,血清白蛋白（ALB）,1.維持血漿膠體滲透壓2.作為脂溶性物質(zhì)的非特異性運輸載體每克清蛋白可使18ml水保持在血液循環(huán)中。若血漿清蛋白＜30g/l，約有半數(shù)病人出現(xiàn)水腫或腹水。,白蛋白作用,多種蛋白質(zhì)的混合物

4、包括：免疫球蛋白、補體、多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、脂蛋白、酶等。與機體免疫功能、血漿粘度密切相關(guān)。,球蛋白,1.血清總蛋白及白蛋白增高：主要由于血清水分減少，使單位容積總蛋白濃度增加，而全身總蛋白量并未增加，如各種原因?qū)е碌难簼饪s（脫水、休克、飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。2.血清總蛋白及白蛋白降低：1）肝細胞損害影響總蛋白與白蛋白合成：常見肝臟疾病，如重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌；血清總蛋白＜60g/l或白蛋白＜

5、30g/l稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)水腫及胸、腹水。2）營養(yǎng)不良3）蛋白丟失過多：如腎病綜合征,臨床意義,4）消耗增加：常見于慢性消耗性疾?。喝缰匕Y結(jié)核、甲亢、惡性腫瘤等5）血清水分增加：如鈉水潴留、靜脈補液過多3.血清總蛋白及球蛋白增高血清總蛋白＞80g/l或球蛋白＞35g/l，稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥?？偟鞍自龈咧饕且蚯虻鞍自龈撸渲杏忠驭们虻鞍自龈邽橹?，常見原因：1）慢性肝臟疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?、PBC、肝硬化

6、等；2）M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等；,3）自身免疫性疾病：如SLE、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等4）慢性炎癥與慢性感染：若結(jié)核病、瘧疾、黑熱病等。,2.血清前白蛋白測定,肝細胞合成，載體蛋白，參與維生素的運輸，半衰期短（2d），更能早期反映肝細胞的損害正常參考值 成人 250-400mg/L,臨床意義降低：營養(yǎng)不良、慢性感染、腫瘤、肝炎、肝硬化、肝癌，對早期肝炎、急性重肝具有特殊診斷價值,血漿PT是凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?/p>

7、酶,導(dǎo)致血漿凝固的時間，是外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常見的篩選試驗，可反映肝臟合成凝血因子的能力。1.PT檢查結(jié)果以秒（S）表示，通常將PT超過正常對照4S作為截斷值，用于評價急性肝損害的嚴(yán)重程度和預(yù)后。2.根據(jù)血清BIL、ALB和PT等制定的肝功能Child-Pugh分級，可正確判斷慢性肝病的預(yù)后，并有助于手術(shù)風(fēng)險的估測。,血漿PT,血清白蛋白和血漿凝血酶原時間臨床評價要點,血清白蛋白濃度和凝血酶原時間是反映肝病患者肝臟合成功能的

8、主要指標(biāo)，但對肝病并無特異性，需要結(jié)合臨床狀況和其他生化指標(biāo)綜合判斷它們的臨床意義。皮下注射維生素K不能糾正的凝血酶原時間明顯延長，是判定急性肝損害嚴(yán)重程度或慢性肝病失代償程度的常用指標(biāo)。,肝功能Child-pugh分級標(biāo)準(zhǔn),注：根據(jù)5項總分判斷分級，A級≤6分；B級7-9分；C級≥10分,血清白蛋白和血漿凝血酶原時間臨床評價要點,結(jié)合組織凝血活酶試劑 ISI 值,報告凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 已用于監(jiān)測口服抗凝治療的患

9、者，也用于評價終末期肝病患者的病情，但不適用于所有肝病患者PT的標(biāo)準(zhǔn)化報告方式。,急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)在肝細胞性黃疸患者中凝血酶原時間顯著延長（INR≥1.5）不同程度肝性腦病既往沒有肝硬化病程在26周以內(nèi),R == 3.8 Ln[BIL(mg/dL)]+11.2Ln (INR) +9.6 Ln[Cr (mg/dL)]+6.4(病因: 膽汁性或乙醇性為0, 其他為1), 結(jié)果取四舍五入后的整數(shù).,MELD簡易計算公式,二、膽紅素

10、代謝檢查,膽紅素主要來源,膽紅素,,,,2,(大量),,,(少量),,,膽道,UGT,(結(jié)合膽紅素),(未結(jié)合膽紅素),(游離膽紅素),? 按病因發(fā)病學(xué) ? 溶血性黃疸 ? 肝細胞性黃疸 ? 阻塞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞 ? 先天性非溶血性黃疸,黃疸的分類,,,衰

11、老紅細胞破壞血紅蛋白200~250mg,“旁路性”膽紅素非衰老紅細胞來源15-30 mg,非酯型膽紅素,,與血漿白 蛋白結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,,,小膽管,總膽管,肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸,,,,Z蛋白,Y蛋白,,,高爾基氏體,,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,,,毛細膽管,,,,,,酯化膽紅素,,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),黃疸的分類,,肝細胞,肝前性/溶血性黃疸,肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性,,,膽紅素攝取和輸送障礙—Gilbe

12、rt,膽紅素結(jié)合障礙—新生兒黃疸、 Crigler-Najjar病,膽紅素排泄障礙—Dubin-Johnson病,血清膽紅素的臨床評價要點,血清總膽紅素不是評價肝功能異常的敏感指標(biāo)，其升高程度對判斷黃疸病因診斷的價值不大。 肝細胞功能嚴(yán)重低下會導(dǎo)致以結(jié)合膽紅素為主的高膽紅素血癥，血清膽紅素水平進行性升高提示病情加重或預(yù)后不良。,血清膽紅素的臨床評價要點（Cont‘d）,2、在肝膽管疾病的恢復(fù)后期，幾乎所有的結(jié)合膽紅素都以與白

13、蛋白結(jié)合的大分子形式存在，形成δ膽紅素，使原有結(jié)合膽紅素的半衰期4小時延長至接近白蛋白的半衰期（17-24天），導(dǎo)致血清膽紅素水平緩慢下降，并且出現(xiàn)血清結(jié)合膽紅素升高而尿膽紅素陰性征象。,血清膽紅素的臨床評價要點（Cont‘d）,3、對于單純性血清膽紅素水平升高，宜分為結(jié)合性或非結(jié)合性高膽紅素血癥。當(dāng)血清總膽紅素升高≥1.5×ULN， 1分鐘膽紅素/總膽紅素<20%，可作出非結(jié)合型高膽紅素血癥的診斷 Gilbert

14、綜合征是最常見的一種良性慢性高膽紅素血癥,其發(fā)病率為3%～5%。輕度非結(jié)合型高膽紅素血癥是本病唯一有意義的異常改變,缺乏貧血及網(wǎng)織紅細胞增加的表現(xiàn)。雖然這種病人的家庭成員也可能發(fā)病,但很難明確遺傳模式.,單純性非結(jié)合型高膽紅素血癥病因輸血（溶血）無效紅細胞生成分流性高膽紅素血癥大血腫的吸收新生兒黃疸Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征,AGA Technical Review GASTROENTEROL

15、OGY 2002;123:1367–1384,血清膽紅素的臨床評價要點（Cont‘d）,結(jié)合膽紅素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的總膽紅素升高，但不能辨別是肝損傷性黃疸還是梗阻性黃疸.需要結(jié)合轉(zhuǎn)氨酶、血清堿性磷酸酶等指標(biāo)綜合分析。,結(jié)合膽紅素升高病因膽道梗阻肝炎肝硬化藥物/毒素原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎膿毒血癥全胃腸外營養(yǎng)妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積膽管消失綜合征Dubin-Johnson

16、綜合征Rotor綜合征,GASTROENTEROLOGY 2002;123:1364–1366，1367–1384,血清膽紅素升高診斷程序,ERCP或MRCP,GASTROENTEROLOGY 2002;123:1364–1366，1367–1384,三、膽汁酸代謝檢查,膽汁主要有機成分膽汁酸（鹽）、膽色素、膽固醇、磷脂脂肪酶、磷脂酶、淀粉酶等多種酶類藥物、毒性物質(zhì)、重金屬鹽等轉(zhuǎn)化產(chǎn)物,膽汁與膽汁酸的代謝,1. 初級膽

17、汁酸的生成﹡部位：肝細胞的胞液和微粒體中﹡原料：膽固醇※膽固醇轉(zhuǎn)化成膽汁酸是其在體內(nèi)代謝的主要去路 ﹡限速酶：膽固醇7a-羥化酶 2. 次級膽汁酸的生成與腸肝循環(huán)﹡部位：小腸下段和大腸﹡過程,膽汁酸的代謝,初級膽汁酸,次級膽汁酸,生理意義：將有限的膽汁酸反復(fù)利用以滿足人體對膽汁酸的生理需要,1.促進脂類的消化與吸收立體構(gòu)型——親水與疏水兩個側(cè)面,2.抑制膽汁中膽固醇的析出膽汁中膽汁酸、卵磷脂與膽固醇的正常比值 ? 10

18、︰1,,3.是膽固醇的主要排泄形式,膽汁酸的功能,膽汁酸增高見于：1.肝細胞損害，如急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化、肝癌、酒精肝及中毒性肝??；2.膽道梗阻：如肝內(nèi)、外的膽道梗阻；3.門脈分流：腸道中次級膽汁酸經(jīng)分流的門脈系統(tǒng)直接進入體循環(huán)；4.進食后血清膽汁酸可一過性增高，此為生理現(xiàn)象。,臨床意義,四、血清酶,,,轉(zhuǎn)氨酶是一組參與細胞內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的氨基轉(zhuǎn)移酶，幾乎存在于所有器官和組織細胞中，但以肝臟含量最為豐富。人體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶有

19、20多種，臨床用于血清學(xué)診斷的主要為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT） 和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。,轉(zhuǎn)氨酶的特性和分布,ALT存在于細胞漿，肝細胞含量最多，腎、心、肌肉次之。AST 80％位于線粒體，其余在胞漿，主要見于心肌、肝、骨骼肌、腎、肺、腦、胰腺、血細胞。ALT和AST可分布于血清和體液中，正常時兩者活性基本相近。血清ALT的半衰期為47±10h，較AST的半衰期長17±5h 。,轉(zhuǎn)氨酶血癥的評價,肝細胞內(nèi)ALT濃

20、度比血清高1000-5000倍，肝細胞輕度損害時，血清ALT即可明顯升高。 1％的肝細胞壞死即可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高1倍。盡管轉(zhuǎn)氨酶體內(nèi)分布廣泛，但因ALT在其他器官的濃度相對較低，故其反映肝損傷較AST更特異。肝源性AST血癥常伴有ALT升高，就反映肝細胞損傷而言，ALT敏感性更高。,肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高,感染：肝臟特異性感染，非特異性的全身或局部感染累及肝臟中毒：藥物、酒精、工業(yè)及生物毒物代謝性肝?。焊闻K內(nèi)脂肪、銅、鐵等異常沉積淤

21、血、缺氧：心衰、呼衰、休克、低血壓、手術(shù)免疫異常：風(fēng)濕病、自身免疫性肝炎、IBD膽胰疾病累及肝臟：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、膽汁淤積性肝病其他：肝硬化、肝癌、浸潤性肝病、肝膿腫、多囊肝,非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高,心肌損害肌肉疾?。浩ぜ⊙?、進行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎肺栓塞再障、溶貧腎小球腎炎、胰腺炎甲狀腺功能亢進癥,轉(zhuǎn)氨酶異常的分類,臨界升高：15倍的正常值,轉(zhuǎn)氨酶的活性與肝病,輕度升高幾乎見于各種肝病，如：脂肪肝、ALD、慢性

22、病毒性肝炎、肝硬化、繼發(fā)性肝癌、肉芽腫性肝病、充血性心衰、急性胰腺炎。中度升高與病因的相關(guān)性亦較差，常見于病毒或藥物所致急性肝炎或慢肝急發(fā)，自身免疫性肝炎、Wilson病、炎癥性肝癌。 90％以上的AH轉(zhuǎn)氨酶低于5ULV，急性膽道梗阻轉(zhuǎn)氨酶多正常或輕中度升高，但亦有顯著升高者。重度升高對于疾病診斷的特異性高于轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高，主要見于缺血性肝炎、急性病毒性肝炎、藥肝等疾病。,轉(zhuǎn)氨酶重度升高,缺血/缺氧性肝炎：見于急性右心衰、呼衰、A

23、MI、急性低血壓、腦卒中、敗血癥 可伴有LDH顯著升高，TB、ALP、PT改變常不明顯，否則預(yù)后差 藥物/中毒性肝炎：異煙肼、對乙酰氨基酚、氯烷、四氯化碳、小柴胡湯，在嗜酒者中尤易發(fā)生急性病毒性肝炎：嗜肝病毒感染 HAV、HBV其他：急性布-加氏綜合征、肝移植急性排斥、中暑，偶見于膽道梗阻、自身免疫性肝炎、神經(jīng)性嘔吐,劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度,有利于縮小鑒別病因診斷范圍,,轉(zhuǎn)氨酶顯著升高（＞ 15×ULN）藥物/毒素缺血性

24、肝炎急性病毒性肝炎（A-E，皰疹）自身免疫性肝炎急性膽道梗阻急性Budd-Chiari綜合征肝動脈結(jié)扎,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:1367–1384,轉(zhuǎn)氨酶水平中度升高常見病因的臨床特征,CMAJ 2005;172(3):367-79,轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（＜5×ULN）的病因范圍,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY

25、 2002;123:1367–1384,AST/ALT的比值,肝細胞輕中度損害時，僅從肝細胞漿中釋出可溶性酶，如果肝細胞損害嚴(yán)重乃至壞死時，則線粒體中酶也釋放入血。測定血清AST/ALT比值，有助于判斷肝細胞損害的程度和肝病的類型AST/ALT比值1 肝硬化、ALD、Wilson病、肝癌各種肌病、急性心梗等非肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT 比值>1，且ALT多無明顯改變,。,血清氨基轉(zhuǎn)移酶的臨床評價

26、要點,ALT和AST不是反映肝功能的指標(biāo)，而是反映肝損傷的敏感指標(biāo)。 一般情況下，ALT反映肝損傷的靈敏度高于AST，但其水平高低與肝損傷的嚴(yán)重程度常常并不相關(guān)， 且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其他組織器官病變也可導(dǎo)致血清ALT和（或）AST活性升高,血清氨基轉(zhuǎn)移酶的臨床評價要點,“轉(zhuǎn)氨酶升高”含義是高于送檢實驗室推薦的正常上限水平。 是否修訂ALT和AST的傳統(tǒng)正常上限值（ULN），目前還難統(tǒng)一意見。,血清氨基

27、轉(zhuǎn)移酶的臨床評價要點,在肝細胞損害為主性的急性肝損害中,劃分氨基轉(zhuǎn)移酶升高程度,有利于縮小鑒別病因診斷范圍。 對血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平的動態(tài)監(jiān)測有助于急性肝損害病程觀察和/或病因的鑒別。,血清氨基轉(zhuǎn)移酶的臨床評價要點（ cont’d ）,AST和ALT比值的正常值約為0.8AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病進展情況的判斷心肌梗死和慢性酒精性肝病時以線粒體型AST活性升高為主，血清中AST/ALT比值升高當(dāng)肝細胞損傷加重和

28、（或）累及線粒體時，AST/ALT比值也明顯升高,Recommendation 2.1,Am J Gastroenterol. 1999;94(4):1018-22,,,Arch Intern Med. 2003;163:218-224.,具有臨床意義的轉(zhuǎn)氨酶升高幅度?,對于轉(zhuǎn)氨酶升高小于正常值上限2倍的患者，如果患者無癥狀，白蛋白、凝血酶原時間和膽紅素水平正常，可暫時隨訪觀察。 如果重復(fù)檢查證實血清氨基轉(zhuǎn)移酶仍然升高，

29、可啟動相應(yīng)的檢查程序（下圖），以減少不必要的檢查。,Recommendation 2.1,,,病史、體格檢查、肝炎病毒標(biāo)志物檢測(如甲肝抗體、HBsAg、HBeAg 、HBCAb、丙肝抗體，戊肝抗體等)，超聲檢查,肝外病因（如僅AST升高）,飲酒、用藥史糖尿病、肥胖脂肪肝,戒酒或停藥或控制血糖和體重后3-6個月后復(fù)查肝功能,,轉(zhuǎn)氨酶輕-中度升高,肝炎病毒標(biāo)志物陰性,,,肝炎病毒標(biāo)志物陽性,,,逐漸下降并至正常,異常,觀察,相關(guān)的P

30、CR檢測,有,,視病情，抗病毒治療或觀察,,考慮少見的肝臟疾病自身免疫性肝病——血清蛋白電泳、自身抗體（ANA、SMA和肝腎微小抗體（LKMA））檢測血色?。貉彖F蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、HFE突變檢測 Wilson’s 病 ： K-F環(huán)、 血清銅藍蛋白、血清銅或尿銅、肝活檢行銅定量乳糜瀉：血清抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA和IgG檢測 a-1抗胰蛋白酶缺陷——血清a-1抗胰蛋白酶濃度、 α1-抗胰蛋白酶表型的檢測甲狀腺機能亢進癥

31、：血TSH 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：血漿皮質(zhì)醇測定，　ACTH興奮試驗,,,除外肝臟占位性或膽道病變,,,無,,,,血清轉(zhuǎn)氨酶升高診斷程序,無癥狀性血清轉(zhuǎn)氨酶升高 －－原因分析,健康人群血清ALT異常 流行病學(xué)調(diào)查,1987年Friedman等發(fā)現(xiàn)，美國成人健康查體者血清ALT異常率0.5%，其中3/4的市民與肥胖和飲酒有關(guān)。1988年Gillon等發(fā)現(xiàn)，2.4％蘇格蘭獻血員轉(zhuǎn)氨酶異常，

32、其中82％與肥胖和/或飲酒相關(guān)。1988年Wejstal等發(fā)現(xiàn)，8.8％瑞典獻血員血清ALT升高。1996年范建高等發(fā)現(xiàn)，1.5%上海市機關(guān)職員血清ALT異常，亦主要與肥胖、高脂血癥和脂肪肝密切相關(guān)。,無癥狀性ALT異常的原因,人群中血清ALT值呈非正態(tài)分布，由于個體差異，落在正常值范圍以外，但實際上肝組織學(xué)無異常改變?，F(xiàn)有手段無法確定的肝病。Friedman認(rèn)為無癥狀獻血員轉(zhuǎn)氨酶升高者很少有嚴(yán)重的或可治性肝病，故一般不需進行肝活

33、檢。此外，非肝源性血清ALT增高，如肌肉釋放、藥物影響。,堿性環(huán)境下能水解多種磷酸單酯化合物的酶最適宜PH：8.6-10.3存在部位：主要分布肝、骨骼、腎、小腸、胎盤，血清中ALP以游離的形式存在，肝臟ALP主要分布于肝細胞的血竇側(cè)和毛細膽管側(cè)微絨毛上，經(jīng)膽汁排入小腸。意義：血清ALP主要來自肝臟和骨骼，當(dāng)膽汁排泄不暢，毛細膽管內(nèi)壓升高時，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，因而ALP也是膽汁淤積的酶學(xué)指標(biāo)。骨組織中ALP由造骨細胞產(chǎn)生，骨疾

34、患（尤新骨生成）時血ALP增高。參考值：成人：40-110u/l，兒童＜350u/l,堿性磷酸酶（ALP）,生理性增加：骨生長、妊娠、老年骨質(zhì)疏松 脂肪餐后病理性增加： 1.肝損傷 2.成骨性損傷 3.腫瘤 4.膽汁淤積,臨床意義,,臨床意義如下：1．排除生理因素及骨骼疾病，血清ALP明顯升高，提示膽汁淤積性疾病。2．協(xié)助診斷肝內(nèi)浸潤性或占位性病變。在原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌病人，ALP常

35、常升高。而在無黃疸病人，如發(fā)現(xiàn)ALP異常升高，需高度警惕肝內(nèi)占位性病變；也可能為無黃疸型膽系疾病，如膽囊炎、膽石癥及膽道不全。3．協(xié)助判斷肝病病人預(yù)后。在嚴(yán)重肝病病人，膽紅素逐漸升高，而ALP不斷下降，提示肝細胞損害嚴(yán)重。,舊稱γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶存在部位：主要存在于細胞膜和微粒體，腎臟、肝臟、胰腺含量豐富。作用：參與谷胱甘肽的代謝，為催化谷胱甘肽上γ-谷氨?；D(zhuǎn)移到另一個肽或另一個氨基酸上的酶。意義：血清中GGT主要來自肝膽系統(tǒng)，

36、在肝臟中廣泛分布于肝細胞的毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進或膽汁排出受阻時GGT可明顯增高。參考值：＜50u/l.,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）,血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶臨床評價要點,排除正常妊娠和生長期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明顯升高提示肝膽疾病。GGT和ALP同時顯著升高，特別有助于證明ALP升高來源于肝膽疾病。血清ALP明顯升高對肝病診斷價值主要在于幫助識別膽汁淤積相關(guān)疾病，血清ALP活性輕度升

37、高則可見于其他肝臟疾病。,血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶臨床評價要點,血清堿性磷酸酶升高程度與肝膽疾病來源有一定的相關(guān)性。血清堿性磷酸酶顯著升高（≥4倍正常值上限），見于接近75%的長期膽汁淤積病人。血清堿性磷酸酶中度升高（≤3倍正常值上限）對于判斷膽汁淤積缺乏特異性，可見于各種類型的肝病及充血性心力衰竭。,血清堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶臨床評價要點,動態(tài)觀察血清堿性磷酸酶活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中ALP持續(xù)低值,則阻

38、塞性黃疸的可能性很小。若血清膽紅素逐漸升高,而ALP不斷下降提示病情惡化 單項ALP升高或以ALP升高為主的肝生化指標(biāo)異?？梢娪诙喾N情況，需要結(jié)合氨基轉(zhuǎn)移酶、血清膽紅素、GGT等指標(biāo)綜合分析。(圖2),膽汁淤積性肝病相關(guān)定義,膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重疊綜合癥、ICP與藥物性膽汁淤積性肝病等。膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的病理生理過程?？煞譃楦蝺?nèi)、肝外膽汁淤積；肝

39、細胞性與膽管性膽汁淤積。膽汁淤積的生化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：ALP>1.5ULN 并且 γGT > 3ULN。膽汁淤積持續(xù)超過6個月稱為慢性膽汁淤積。,膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機制,,膽總管,右肝管,肝段膽管,區(qū)膽管,間隔膽管,小葉間膽管,膽小管,肝細胞,Hering 管,膽汁形成與膽汁淤積發(fā)生機制,,膽汁組分?jǐn)z取異常：如轉(zhuǎn)運蛋白異常。,,肝實質(zhì)病變導(dǎo)致膽汁成分轉(zhuǎn)化異常,,膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等,,膽汁流異常，如細胞骨架異常

40、等,,膽管損傷，如PBC等,,各種因素導(dǎo)致膽管梗阻,,,,肝生化檢測異常,,病史及體格檢查,,,,血清ALP水平升高,膽紅素、ALT、AST正常,右上腹超聲檢查并檢查AMA和用藥情況,非肝膽管源性,是,AMA陰性,ERCP,MRCP,觀察3-6個月后重復(fù)肝生化檢查,,,,,GGT,正常,異常,右上腹超聲檢查評價是否存在膽管擴張,無膽管擴張,ALP升高＞6個月或＞2×ULN患者是否有癥狀是否高度疑為肝病,,否,是,否,,A

41、MA陰性,,,,,,血清堿性磷酸酶升高診斷程序,AGA Medical Position Statement.GASTROENTEROLOGY 2002;123:1364–1366,,,按ALT等升高處理、肝活檢必要時行MRCP,反映肝細胞合成能力的酶-膽堿酯酶（CHE ）,乙酰膽堿酯酶（AChE）假性膽堿酯酶（PChE）:由肝細胞合成,,臨床應(yīng)用：1. 反映肝細胞合成能力2. 輔診有機磷中毒,乳酸脫氫酶(LDH),乳酸脫氫酶(