心包炎 ppt課件

1、心包疾病,心包的二層結(jié)構(gòu),心包由外纖維層和單層的間皮細(xì)胞組成的內(nèi)漿膜所構(gòu)成，內(nèi)漿膜層緊貼于心臟和心外膜脂肪表面，構(gòu)成臟層心包，并返折襯于外纖維層內(nèi)面共同構(gòu)成壁層心包。,心包的血供,源于主動脈小分支，乳內(nèi)動脈和膈肌動脈。,,受迷走神經(jīng)、左側(cè)喉返神經(jīng)、食管神經(jīng)叢、星狀神經(jīng)節(jié)、第1背側(cè)神經(jīng)節(jié)、以及心臟、主動脈的橫膈神經(jīng)叢的支配。,心包液和心包內(nèi)壓,正常人心包腔內(nèi)含有50 ml清澈液體，正常的心包液類似于血漿的超濾液。臟層心包是正常的心包液和疾

2、病狀態(tài)下大量滲液的源泉。哺乳動物的心包和胸膜腔之間可通過，無數(shù)直徑< 50u的微孔發(fā)生直接交通。 心包腔液體的引流有二條途徑，即通過壁層心包引流至胸導(dǎo)管和經(jīng)右側(cè)胸膜腔引流至淋巴導(dǎo)管。正常心包腔內(nèi)壓力是零或負(fù)值。 正常人呼吸時胸腔內(nèi)壓力的變化可以傳遞到心包腔和心腔內(nèi)。,急性心包炎,急性心包炎是一個由心包炎癥導(dǎo)致的綜合征，特征為胸痛、心包摩擦音和心包積液，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心臟壓塞，并且伴隨一系列心電圖的異常變化。,病 因,急性非特異

3、性感染：病毒、結(jié)核菌、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體，結(jié)核性心包炎是我國目前最常見的急性心包炎的病因。 自身免疫性疾?。杭毙燥L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、硬皮癥、混合性結(jié)締組織疾病等腫瘤性疾?。悍伟?、乳腺癌、白血病、淋巴瘤,,尿毒癥：未經(jīng)治療的、與血液透析有關(guān)的6．放射和創(chuàng)傷 7．藥物性：鹽酸肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、異煙肼、阿霉素等。滯后心肌——心包損傷后綜合征：心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征。鄰近器官疾

4、病：急性心肌梗死、肺梗死、夾層主動脈瘤。粘液性水腫。,病理和病理生理,急性心包炎可分為纖維蛋白性心包炎和滲出性心包炎兩種病理類型。 在急性期，心包的壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞滲出，此時尚無明顯液體積聚，稱為纖維蛋白性心包炎；隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，液體量由100ml至2-3L不等。,,積液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、增厚及縮窄。液體若在短時間內(nèi)大量積聚則可引起心臟壓塞。 心包

5、炎癥也可累及縱隔、橫膈和胸膜。,臨床表現(xiàn),癥狀：纖維蛋白性心包炎：胸骨后、心前區(qū)疼:主要癥狀 咳嗽、呼吸困難:呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀。 全身癥狀心臟壓塞的癥狀心包積液對鄰近器官壓迫的癥狀全身癥狀,摩擦，疼痛,體 征1.心包摩擦音：心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征。2.心包積液的體征：＞250ml 心尖搏動 心濁音界 心音 心包叩擊音 Ewart征

6、:左肺受壓的征象:在左肩胛骨下可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征） 3.心臟壓塞體征： 體循環(huán)靜脈淤血 心排出量下降 奇脈急性心臟壓塞表現(xiàn)為：①血壓突然下降或休克;②頸靜脈顯著怒張；③心音低弱、遙遠(yuǎn)等，稱為Beck三聯(lián)征。 4.心律失常,,,beck三聯(lián)征; 頸靜脈怒張,動脈壓下降,心音遙遠(yuǎn),2012真題29.纖維蛋白性心包炎的典型

7、體征是　　A.Ewarrt征　　B.奇脈　　C.心界擴大　　D.心包摩擦音　　E.Kussmaul征2.提示心包積液的體征是　　A.Musset征　　B.脈短絀　　C.Ewart征　　D.Roth斑　　E.Duroziez征,17zlzt,,2013執(zhí)業(yè)真題,,2014真題b,實驗室檢查,常規(guī)檢查胸部X線：對滲出性心包炎有一定價值。若心 包積液少于250 ml，則X線難以檢出其存在。,2016zlzt,心電圖檢

8、查,1.ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，2.T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，3.P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，4.QRS低電壓，大量積液時可見電交替，5.無病理性Q波，常有竇速。,,,超聲心動圖： 可見心包增厚，室壁活動減弱，室間隔矛盾運動等，但這些均非特異而恒定的征象。心包穿刺血清心肌酶心包活檢,心前區(qū)疼痛 心包摩擦音

9、相對濁音界或心影增大疑有心包積液時，可行心包穿刺和其他相應(yīng)檢查。病因鑒別,診斷要點,,,2016zyzt,常見心包炎的鑒別及治療,心包炎鑒別要點小結(jié),化膿性心包炎---膿性積液；原發(fā)感染病灶，敗血癥史　　結(jié)核性---血性，結(jié)核菌素試驗（＋）；原發(fā)性結(jié)核病史 　　腫瘤性心包炎---多轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)性腫瘤可見間皮瘤　　急性非特異性心包炎--發(fā)病前常有上呼吸道感染史 　　心臟損傷后綜合征 ---心臟手術(shù)創(chuàng)傷史,,2013助理真

10、題 87、男，20歲。低熱、氣促、腹脹14天。查體：心界向兩側(cè)擴大，心尖搏動點位于左側(cè)心界側(cè)，心音低鈍。心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肝肋下3cm。胸部X線片提示：肺葉清晰，心增大。心電圖:竇性心動過速，QRS波群低電壓，廣泛性T波低平。該患者最可能的診斷 A.縮窄性心包炎 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.風(fēng)濕病心臟病 E.急性

11、心包炎,鑒別診斷,擴張型心肌病充血性心衰AMI其他,一般治療:臥床休息、營養(yǎng)、對癥，病因治療：結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性、非特異性。解除心臟壓塞：,治 療,,2014真題a,預(yù) 后,AMI、惡性腫腫瘤、SLE預(yù)后差；感染性心包炎，及時有效治療可痊愈；部分可留心肌損害或至縮窄性心包炎。,謝謝！,慢性心包炎,,慢性粘連性心包炎：心包無明顯增厚，心功能不受影響。慢性滲出性心包炎：心包滲液長期存在。慢性縮窄性心包炎：形成堅硬

12、的疤痕組織，心包失去伸縮性。,結(jié)核性化膿性、創(chuàng)傷性非特異性放射治療、心臟直視手術(shù)類風(fēng)濕性、SLE、尿毒癥、惡性腫瘤及其它感染,病 因,1.壁層和臟層心包廣泛粘連增厚鈣化，心包腔閉塞為纖維疤痕組織外殼，整個心臟和大血管根部或為局限性，0.2-2cm厚多為致密的膠原纖維構(gòu)成，斑點/片狀，部分心包有結(jié)核性或化膿性肉芽腫，心肌萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和鈣化。,病理解剖,心包為失去彈性堅硬的大小固定的心臟外殼，限制心臟擴張

13、心室舒張中晚期心室擴張突然受限制-心包叩擊音，心搏量減少，代償性心率增快，活動增加時，呼吸困難、BP下降。,病理生理,隱襲性，于急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，常為2-4年；體征常比癥狀顯著。,臨床表現(xiàn),最早期癥狀-勞累后呼吸困難 呼吸困難原因： 心排量相對固定（活動后不能增加） 大量胸腔積液 大量腹水抬高膈肌?；顒幽芰p低：心悸、咳嗽、乏力、眩暈周圍水腫腹部疼痛、膨脹感、食欲下降、浮腫,,

14、癥 狀,心臟本身的表現(xiàn)：心尖搏動減弱/消失，心界正常/稍增大，心音輕而遠(yuǎn)、心包叩擊音、心率增快、竇性心律，可有房早、房顫、房撲等。,體 征,心臟受壓的表現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫、奇脈、脈壓小等，縮窄性心包炎腹水特點：早于下肢水腫、量大，原因：靜脈壓緩慢、進(jìn)行性持續(xù)升高皮下小動脈痙攣心包粘連部位以下腔靜脈附近最為顯著腎血流量降低少，水鈉潴留輕。,實驗室檢查：無特征性，輕度貧血、肝功能損害、蛋

15、白尿。心電圖：QRS波低電壓+T波低平或倒置。50%P波增寬有切跡、右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯，心房顫動。,輔助檢查,X-ray：①心包鈣化（最可靠）：呈不完整的環(huán)狀，②心影大小可正常，＞50%心影輕度增大：心包膜增厚心包腔內(nèi)殘余積液膈肌升高心臟鄰近胸膜增厚；為普遍性增大呈三角形、球形，心緣變直或形成異常心弓，上腔靜脈擴張等。透視心臟搏動減弱或消失。,超聲心動圖,可顯示心包厚度、鈣化和積液，可清楚顯示其病變程度和

16、部位，有助于鑒別診斷。,四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴大，心室腔變形,CT：對心包增厚特異性和分辨率相當(dāng)高壁層增厚0.5-2cm呈致密組織現(xiàn)象。心導(dǎo)管檢查：肺微血管壓、肺動脈舒張壓、RV舒張壓RA平均壓和腔靜脈壓均顯著增高且接近相等；心排血量減低。,心包活檢,對于原發(fā)性縮窄性心肌病或心內(nèi)膜纖維化等疾病，與縮窄性心包炎有相同或相似的病理生理學(xué)過程，臨床很難診斷，必要時應(yīng)取心包和心內(nèi)膜心肌活檢以鑒別。,體征：體循環(huán)淤血-腹水、肝大

17、、頸靜脈怒張及靜脈壓顯著增高；無顯著心臟擴大和瓣膜雜音；病史：有急性心包炎歷史；輔助檢查：X-ray：心包鈣化；ECG：QRS波低電壓T波低平或倒置，P波增寬有切跡，CT/MRI。,診斷及鑒別診斷,及早行心包徹底剝離術(shù)效果較好。預(yù)后差：①病程長②心肌明顯萎縮③心源性肝硬化,預(yù) 后,治療——心包剝離術(shù)術(shù)后不能立即過重增加心臟負(fù)擔(dān)術(shù)后4-6月才能逐漸出現(xiàn)療效。指征：心臟進(jìn)行性受壓，不能用單純心包滲液解釋者；心包滲液吸

18、收過程中心臟受壓征象越來越明顯；心包腔注氣時發(fā)現(xiàn)心包壁層顯著增厚；CT/MRI顯示心包增厚和縮窄；心包感染基本控制。,,,謝謝,奇 脈,是指大量心包積液患者在觸診時，橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。奇脈也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。機制：1． 吸氣引起心包腔和右房壓下降，腔靜脈回流右室的血流增加，室間隔向左室移位，從而使左室充盈減少。2． 吸氣時胸腔內(nèi)壓降低，血

19、液較易流入順應(yīng)性較大的肺靜脈，從而減少了左室充盈。（吸氣時，肺靜脈循環(huán)和左室舒張壓之間的壓差暫時下降，引起吸氣時血液匯集于肺內(nèi)）應(yīng)強調(diào)奇脈實際是正常變化的加劇，正常吸氣時左室每搏量減少約7%，動脈壓降低3%。奇脈的非特異性：奇脈也可出現(xiàn)于肺氣腫、支氣管哮喘、大量胸腔積液以及大面積肺梗塞患者中。奇脈偶見于縮窄性心包炎和限制型心肌病。,,病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP↑