急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者的護(hù)理

1、急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者的護(hù)理,心內(nèi)二科：田恬,學(xué)習(xí)大綱,,,了解病因,臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)程度,治 療,病例學(xué)習(xí)及分析,,,,病因：,,本病是急性心肌梗死后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，故急性心梗是本病的惟一病因。（發(fā)病率低：室間隔穿孔的發(fā)生率為1.3%～2.0%。其病死率高、預(yù)后差 。）。,室間隔穿孔的臨床表現(xiàn),,,,新出現(xiàn)的粗糙的全收縮雜音,低血壓,進(jìn)行性雙心衰竭,危險(xiǎn)程度,室間隔穿孔造成急驟的血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重威脅病人生

2、命，常在發(fā)病后短期內(nèi)引致死亡。起病后25%的患者于24小時(shí)內(nèi)死亡，50%在1周內(nèi)死亡，70%于2周內(nèi)死亡。發(fā)病后生存1個(gè)月以上者僅有20%。惟一的治療方法是施行手術(shù)，縫補(bǔ)破口，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。但手術(shù)時(shí)間的選擇需權(quán)衡利弊，爭(zhēng)議頗多。,關(guān)于外科治療的時(shí)機(jī)，目前的傾向性意見(jiàn)是根據(jù)病情，區(qū)別對(duì)待。一部分病例室間隔穿孔后未產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，表現(xiàn)為心排血量未明顯減少，無(wú)心源性休克征象，沒(méi)有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，腎

3、功能正常，可嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)內(nèi)科治療，延遲到發(fā)病3周后手術(shù)死亡率降低時(shí)進(jìn)行外科治療。對(duì)于大多數(shù)室間隔穿孔病例，由于發(fā)病后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調(diào)等癥狀時(shí)，則必需盡早施行外科手術(shù)。雖然室間隔穿孔后早期手術(shù)死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發(fā)展到呈現(xiàn)重度休克，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腎或其他內(nèi)臟功能衰竭時(shí)，則應(yīng)列為外科治療禁忌證。

4、室間隔穿孔病情危急需盡早施行手術(shù)治療的病例，最好立即進(jìn)行主動(dòng)脈球囊反搏，暫時(shí)改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動(dòng)脈球囊反搏的支持下施行外科手術(shù)。,治療：（外科手術(shù)治療—冠狀動(dòng)脈搭橋及室間隔修補(bǔ)術(shù)）,內(nèi)科治療       內(nèi)科治療目的是減少室間隔穿孔左向右分流 , 增加左心室排血量以滿足主要臟器灌注需要。包括應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物以及I ABP輔助支持。但不論用減少

5、前負(fù)荷的硝酸甘油 , 還是用降低體循環(huán)阻力硝普鈉均無(wú)法達(dá)到減少左向右分流、增加心排量而阻止血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行性惡化的目的。所以藥物治療穩(wěn)定病情僅僅是暫時(shí)的 , 大部分病人將很快病情惡化而死亡。,病例,患者男性，65歲，陣發(fā)性胸部燒灼感2年，入院前10天開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，走路或上樓時(shí)感胸部燒灼感，伴胸悶，氣短、憋氣及乏力，休息數(shù)分鐘可自行緩解。一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)憋氣，胸悶加重，不能平臥轉(zhuǎn)入我院就診，急診心臟彩超示：左房44mm,左室51

6、mm，EF(射血分?jǐn)?shù)）40%，后間隔中斷探及回聲脫失約14mm，左室前壁，前間壁運(yùn)動(dòng)明顯減低，下壁，后間隔運(yùn)動(dòng)減低，急診以“急性下壁心肌梗死，室間隔穿孔”收入院。,,查體：T：36.5℃、HR：112次/分、BP:105/54mmHg、R：18次/分。臥位，感輕度喘憋，口唇無(wú)發(fā)紺，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，兩肺可聞及干啰音。胸片示：兩肺淤血重，雙側(cè)肋隔角模糊，主動(dòng)脈結(jié)寬，近緣鈣化，肺動(dòng)脈段平直，左室增大，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H7.54，PCO2:33

7、.3mmHg,PO2:73mmHg（氧分壓正常值80~100mmHg）,HCO2:287mmol/L,血氧飽和度96%。胸骨左緣3~4肋間可聞及III/VI收縮期粗超雜音，心電圖示：異常Q波，T波倒置、扁平。血常規(guī)：WBC10.19X10*/L，中性粒細(xì)胞80.6%，主要治療：面罩給氧5L/min,多巴胺100?µg/min,異舒吉50µg/min，喘定0.25iv Bid,沐舒坦30mg ivQ8h,速尿20mg

8、ivQd,頭孢西丁2g ivgtt Q12h.,思維提示,【1】患者在治療過(guò)程中胸悶，憋氣癥狀加重并出現(xiàn)持續(xù)喘憋，不能平臥癥狀，提示有記性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生，使已有大面積心肌梗死的心臟突然增加了負(fù)荷，引起血流動(dòng)力學(xué)驟然惡化，患者雖經(jīng)急診處理，入院后仍感喘憋，胸片顯示兩肺重度淤血：由于室間隔穿孔造成肺血增多，，兩肺淤血。肺內(nèi)氣體交換受損，血氧含量迪。。護(hù)理上應(yīng)注意協(xié)助患者保持舒適體位，緩解緊張情緒，做好氧療，提高血氧飽和度，加強(qiáng)生命

9、體征及喘憋癥狀的監(jiān)測(cè)和觀察。,,【2】患者出現(xiàn)左心功能受損體征：超聲提示后間隔中段探及回聲脫失約14mm，發(fā)生室間隔穿孔。由于心室水平左向右分流，導(dǎo)致肺血增多，左心室增大，急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔可激發(fā)或加重心源性休克。護(hù)理上要注意監(jiān)測(cè)BP,HR,神志，膚色，尿量，觀察心源性休克的征象。,,,【3】患者WBC升高，兩肺淤血，雙肺痰鳴音明顯，提示存在肺部感染，護(hù)理上應(yīng)特別注意為患者實(shí)施體療，定時(shí)拍背，協(xié)助排痰。,【4】多巴胺：小劑量多巴

10、胺僅作用于外周多巴胺受體，直接或間接降低外周血管阻力。對(duì)于腎臟低灌注和腎功能衰竭的患者，能增加腎血流量。腎小管濾過(guò)率。利尿和鈉的排泄，并增強(qiáng)利尿劑的反應(yīng)。,,（1）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)識(shí)別患者的危險(xiǎn)因素預(yù)防急性左心衰的發(fā)生（2）護(hù)理措施：觀察患者BP,HR/律、血樣飽和度的變化觀察有無(wú)尿量減少，皮膚濕冷，心率加快，血壓低或惡心心率失常等情況，若出現(xiàn)則提示病情加重，應(yīng)立即搶救。減少增加心臟負(fù)荷的誘因，保證充足的休息，滿足患者生活需要，少

11、吃多餐，保持大便通暢，限制水的攝入，輸液速度<15d/min。每6小時(shí)評(píng)估一次出入水量，控制入量，保持負(fù)平衡。,患者HR102次/分，BP108/54mmHg,臥位休息，喘憋，心臟彩超示左心擴(kuò)大、室間隔穿孔。X線示兩肺淤血，雙肺干啰音有急性左心衰的危險(xiǎn),,,,（1）護(hù)理目標(biāo)：患者缺氧的癥狀改善，血氧飽和度>98%，肺部干啰音減少（2）護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度的變化。給予面罩給氧，進(jìn)餐時(shí)鼻導(dǎo)管給氧，保持持續(xù)氧療。

12、協(xié)助患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，保持室內(nèi)空氣清新,血?dú)夥治鍪綪H7.54PCO2:33.3mmHg,PO2:73mmHg,HCO2:287mmol/L,血氧飽和度96%。,,氣體交換受損,,,（1）護(hù)理目標(biāo)：降低感染的危險(xiǎn)，不發(fā)生院內(nèi)感染（2）護(hù)理措施：調(diào)整患者的飲食，予以高蛋白、高維生素、易消化的飲食。增加抵抗力。限制探視人數(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止交叉感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察藥物療效。做好體位療法，定時(shí)拍背，協(xié)助患者咳嗽

13、咳痰,白細(xì)胞稍高，雙肺淤血嚴(yán)重，雙肺痰鳴音明顯,,,有感染的危險(xiǎn),,（1）護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理（2）護(hù)理措施：監(jiān)測(cè)患者心電圖（低鉀：QT間期延長(zhǎng)，ST段壓低，T波低平，U波出現(xiàn) )觀察患者有無(wú)倦怠、乏力、食欲不振等早期低鉀的表現(xiàn)。定期復(fù)查E4A，采血避開(kāi)輸液肢體。準(zhǔn)確給予補(bǔ)鉀。,靜脈泵入多巴胺2 µg/（kg.min),速尿20mg iv QD。限制入量,,潛在低鉀的危險(xiǎn),,入院后10天超聲

14、提示LV（左室內(nèi)徑）60mm,EF60%,后間隔中段囊樣改變，囊壁左室側(cè)回聲脫失13~14cm,后室側(cè)有效分流口為6mm，左室下后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。入院后21天行CAG提示：多支狹窄，建議血運(yùn)重建，術(shù)后HR68次/分，BP121/72mmHg,雙肺有少量濕羅音，患者未感喘憋。術(shù)后3h入量450ml,尿量200ml,追加速尿20mg iv。,診療情況,護(hù)理評(píng)估：急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的患者2個(gè)月內(nèi)的死亡率在67%~82%。心源性休克導(dǎo)

15、致多臟器的低流量灌注，發(fā)生衰竭，最終導(dǎo)致死亡。術(shù)前發(fā)生心功能不全與心源性休克影響外科手術(shù)療效最重要的倆個(gè)因素，該患者圍手術(shù)期的造影檢查存在很高的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理上加強(qiáng)出入量的管理，保持負(fù)平衡，減少心臟負(fù)荷，預(yù)防心源性休克的發(fā)生,CAG護(hù)理思維與實(shí)踐方案,（1）護(hù)理目標(biāo):圍手術(shù)期內(nèi)不發(fā)生心源性休克，及早發(fā)現(xiàn)并能夠正確處理（2）護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)患者BP,HR/律，R,血氧飽和度的變化。評(píng)估末梢循環(huán)：有無(wú)皮膚蒼白、發(fā)紺、濕冷、毛細(xì)血管灌注不足

16、的表現(xiàn)。評(píng)估患者的血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸中毒準(zhǔn)確記錄出入水量，根據(jù)指導(dǎo)輸液速度。注意保暖避免受涼,患者左室下后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低,,有心源性休克的危險(xiǎn),,（1）護(hù)理目標(biāo)：造影術(shù)后30分鐘排尿量>400ml;不發(fā)生憋喘癥狀。（2）護(hù)理措施：準(zhǔn)確記錄出入水量，根據(jù)出入水量指導(dǎo)輸液速度，控制液體入量。注意E4A，及時(shí)補(bǔ)鉀，避免電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意用藥后的效果。,患者出現(xiàn)雙肺底少量濕羅音,,心力衰竭,,

17、治療情況,入院后28天，患者行冠狀動(dòng)脈搭橋（CABG）+室間隔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后全身皮膚干燥、皮溫涼，左下肢彈力繃帶包扎患者，患者皮膚顏色正常，皮溫涼。心電監(jiān)護(hù)示竇律，P95次/分，BP81/46mmHg,血?dú)夥治觯篜CO2 33.3mmHg,PO2:140.5mmHg，予以丙泊酚鎮(zhèn)靜，萬(wàn)汶擴(kuò)容，頭孢呋辛抗炎，沐舒坦化痰，洛賽克護(hù)胃。術(shù)后8h,HR80次/分，BP138/67mmHg.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；心排量、心臟指數(shù)、外周阻力，肺阻力均較好。

18、,冠脈搭橋+室間隔修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理思維提示,【1】患者手術(shù)修補(bǔ)室間隔穿孔后，左向右分流消除，左心容量增大，護(hù)理上應(yīng)注意維護(hù)左心功能，控制入量。【2】患者左下肢皮溫涼，護(hù)理應(yīng)注意保溫，間斷被動(dòng)活動(dòng)患肢，預(yù)防血栓形成?！?】患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心臟功能術(shù)后指標(biāo)均較好，護(hù)理上應(yīng)注意對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)值及時(shí)評(píng)估，同時(shí)預(yù)防感染，早期發(fā)現(xiàn)心律失常，做好急救處理。,患者高齡，病情危重，術(shù)后發(fā)生心輸出量減低，惡性心律失常，出血風(fēng)險(xiǎn)高,護(hù)理措施：（1）密切監(jiān)測(cè)患者