急性淋巴細(xì)胞性白血病刪減版

1、急性淋巴細(xì)胞性白血病,血液腫瘤科：張淑慧,主要內(nèi)容,,,,,,,,二、學(xué)習(xí)目標(biāo),【掌握】急性白血病病人的護(hù)理評(píng)估、主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施；重點(diǎn)掌握：急性白血病的臨床表現(xiàn)，確診方法；【熟悉】1．白血病的分類；2．白血病的病因和發(fā)病機(jī)制,,,一、定義,急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一種起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的腫瘤疾病，原始細(xì)胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧

2、血，血小板減少和中性粒細(xì)胞減少;原始細(xì)胞也可侵及髓外組織，如腦膜、性腺，胸腺、肝、脾，或淋巴結(jié)等，引起相應(yīng)病變。,01,急性淋巴細(xì)胞性白血病,急性白血病,02,慢性白血病,三、分型,四、病因,五、臨床表現(xiàn),成人白血病大多以急性起病，以發(fā)熱、感染，出血、進(jìn)行性貧血及骨關(guān)節(jié)疼 痛為主要臨床表現(xiàn)。也有一部分患者起病較緩慢，白血病患者出現(xiàn)癥狀至確診的 時(shí)間通常只持續(xù)數(shù)周。1.發(fā)熱 發(fā)熱是白血病最常見的癥狀之一，尤其是

3、那些體溫在39~41℃的患者，由于腫瘤細(xì)胞在骨髓中的聚積，正常的造血功能受到抑制，患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減退，極易出現(xiàn)各種感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見。,2.出血 部位可遍及全身，以牙齦出血，鼻出血，皮膚瘀點(diǎn)或淤斑以及女性月經(jīng)過多為常見癥狀，視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛，惡心，嘔吐，瞳孔不等大，甚至昏迷，死亡。3.貧血 發(fā)病開始即有不同程度的貧血，一般血紅蛋白下

4、降到110g/L以下，貧血常隨疾病的進(jìn)展而加重，出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、胸悶、聽力及視力減退等。4.骨關(guān)節(jié)疼痛 白血病患者可出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)疼痛，常見為胸骨局部的壓痛，自發(fā)性胸骨疼痛并不多見。,5.淋巴結(jié)，肝大和脾大 白血病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為全身淋巴結(jié)腫大。6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 由白血病細(xì)胞直接浸潤所致，腦膜上的白血病細(xì)胞積聚可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的阻礙引起顱內(nèi)壓增高。7.呼吸系統(tǒng) 肺部可出現(xiàn)不同程度得白血病細(xì)

5、胞浸潤，表現(xiàn)為支氣管浸潤，栗粒樣肺部病變及胸腔積液等，少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。,,,,,,,,,,,,,,外周血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在（10~50）×109/L，少數(shù)100×109/L，伴有貧血及血小板減少。,骨髓象 骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)。多數(shù)骨髓象呈增生明顯活躍或極度活躍，以有關(guān)系列的原始細(xì)胞核幼稚細(xì)胞為主。原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞的30%以上，做出急性白血病的診斷。,六

6、、輔助檢查,其他 免疫學(xué)、染色體和基因檢查等。,七、病例分析,康樂樂，女，28歲，因確診白血病3月余，要求化療來院?；颊咴从?016年5月底開始無明顯誘因下出現(xiàn)心慌，無明顯胸痛、發(fā)熱等其他不適，未重視就診。今至我院門診復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞10.69×109/L↑、中性粒細(xì)胞1.56×109/L↓、中性粒細(xì)胞百分比14.6%↓、淋巴細(xì)胞百分比52.1%↑、單核細(xì)胞百分比26.26%↑、血紅蛋白43g/L↓、血小板4

7、6×109/L↓，于6月30日只我院住院行骨髓穿刺示：原是淋巴細(xì)胞（占81%）異常增殖，基本符合急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象。既往史：平素體質(zhì)一般，自訴既往肌注“退熱藥”后出現(xiàn)手部水皰。體格檢查：神志清楚，精神好，輕度貧血面容。輔助檢查：本院骨髓穿刺示：紅系增生，粒巨二系受抑和原幼淋巴細(xì)胞占1%，確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。,八、治療,該病人的治療：于2016年7月6日、8月11日、9月15日予VDCP方案化療：長春地辛4mg

8、 d1、8，環(huán)磷酰胺1300mg d1，去甲氧柔紅霉素15mg d1-3，地塞米松15mg d1-14，d15后減量，化療結(jié)束后出院。,,,護(hù)理目標(biāo)：病人能積極配合，采取有效的防護(hù)措施，減少或避免出血。,,護(hù)理措施：1.病情觀察，減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間，做好各項(xiàng)護(hù)理。,,一、有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān),九、護(hù)理,,,,,4.關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或深部組織出血，立即停止活動(dòng)，臥床休息，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血抬高患者，深部

9、組織出血注意測(cè)量血腫范圍，局部冰塊冷敷，必要時(shí)壓迫出血，內(nèi)臟出血監(jiān)測(cè)生命體征。,護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能描述引起或加重。貧血的危險(xiǎn)因素,5.患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化或半流質(zhì)，保持大便通暢，排便不可過度用力，以免誘發(fā)內(nèi)臟出血。,3.避免肢體的碰撞或外傷，清洗時(shí)避免水溫過高和用力擦洗，禁止挖鼻，牙簽剔牙，一旦鼻腔或牙齒出血，用棉球填塞加用0.1%腎上腺素或凝血酶；必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注血制品。,6.護(hù)理操作輕柔，避免拍打，止血帶不宜扎過緊或時(shí)間過

10、長，拔針后延長按壓時(shí)間，注射部位交替使用，避免局部血腫形成。,2.眼底及顱內(nèi)出血的預(yù)防及護(hù)理：若突發(fā)視野缺損或視力下降，提示出現(xiàn)眼底出血，應(yīng)讓患者臥床休息避免揉眼；若病人出現(xiàn)頭痛、視力模糊、雙側(cè)瞳孔變形不等大等，提示出現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備。,,,?口腔內(nèi)加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱口，至少每天三次。,護(hù)理目標(biāo)：能說出預(yù)防感染的重要性，積極配合，減少或避免感染的發(fā)生。,,?睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘

11、，保持大便通暢，避免用力誘發(fā)肛裂，增加感染機(jī)會(huì)。,護(hù)理措施：1.病情觀察,,2.預(yù)防感染：?保持病室空氣清新，每天通風(fēng)30分鐘，用消毒液擦拭桌面及地面，每天紫外線消毒房間30分鐘，音質(zhì)探視人員，粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離。,二、有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān),,,,,?遵醫(yī)囑用藥。,護(hù)理評(píng)價(jià)：能說出預(yù)防感染的重要性。,?加強(qiáng)營養(yǎng)，僅是高蛋白，高熱量飲食，鼓勵(lì)多飲水。,,,,三、活動(dòng)無耐力

12、 與大量、長期化療，白血病引起的代謝增高及貧血有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：能認(rèn)識(shí)到化療期間合理的休息與活動(dòng)的重要性，體力逐漸恢復(fù)，生活自理。,護(hù)理措施：?指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，減少機(jī)體消耗量，避免過度疲勞，增加臥床休息時(shí)間，鼓勵(lì)生活自理。,護(hù)理評(píng)價(jià)：能說出活動(dòng)無耐力下降的原因。,?給氧，以改善缺氧癥狀。,,四、預(yù)感性悲哀：與急性粒細(xì)胞白血病治療效果差、死亡率高有關(guān),A,C,E,G,B,D,F,H,護(hù)理措施：?評(píng)估病人的心理反應(yīng)。,?向病人說明

13、長期情緒低落可造成內(nèi)環(huán)境失調(diào)，加重病情，盡量讓病人保持樂觀的心態(tài)。,?多關(guān)愛病人，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。,護(hù)理目標(biāo)：能正確對(duì)待疾病，悲觀情緒減輕或消除。,?護(hù)士應(yīng)耐心傾聽病人的傾訴，了解其痛苦，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心的悲觀情緒。,?鼓勵(lì)病人建立良好的生活方式，聽音樂、打太極等，做有意義的事。,護(hù)理評(píng)價(jià)：正確對(duì)待疾病，減少悲觀情緒。,,,?消化道的預(yù)防及護(hù)理：提供舒適的環(huán)境，選擇癥狀最輕的時(shí)候進(jìn)食，以清淡易消化，富含營養(yǎng)，適當(dāng)纖維的食物，少食多餐

14、，進(jìn)食后避免立即平臥。,護(hù)理目標(biāo)：能說出化療藥物的不良反應(yīng)并積極預(yù)防。,,?口腔潰瘍的預(yù)防及護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理及漱口，每天至少3次，每次含漱15-20分鐘，有潰瘍的用1%-2%碘甘油外涂。,護(hù)理措施：?選擇合適的靜脈，有遠(yuǎn)到近的原則，避免藥物外滲。,,?骨髓抑制的預(yù)防及護(hù)理：骨髓抑制最強(qiáng)時(shí)間一般是7-14天，恢復(fù)時(shí)間多為之后的5-10天，加強(qiáng)貧血、感染基礎(chǔ)學(xué)的預(yù)防、觀察和護(hù)理。,五、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng),,,,,?其他：用藥期