急診臨床思維馮書文

1、疑難危重病診療思維,,WHO報告目前醫(yī)學(xué)平均誤診率約為30%；80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認識（cognitive)錯誤;20%由于技術(shù)錯誤（混亂的檢查結(jié)果和書寫錯誤等）People talk about technical errors in medicine, but no one talks about thinking errors.,一、概率論,診斷思維三要素：時間：

2、季節(jié)、溫度、清晨、深夜地點：門診與病房、急診與門診、大醫(yī)院與小醫(yī)院人物：年齡、性別、轉(zhuǎn)診“面”與“線”性思維方式的運用。醫(yī)學(xué)名家與一般醫(yī)師的區(qū)別Bayes定理: 診斷效率與先驗概率成正比,二. 標與本,古代治療箭傷的笑話內(nèi)科與外科抗心律失常藥物：AF治療；胸痛的處理AMI嗎啡的止痛：,“病理生理為導(dǎo)向”,注意思維的邏輯性1. 急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會出現(xiàn)這個問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護與處理？

3、（未來）有什么后果？紀事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 --唐韓愈〈進學(xué)解〉,,病理生理為導(dǎo)向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面積；刺激迷走N;大面積MI,交感興奮后迷走N;預(yù)后不良；藥物作用；冠脈再通的標志；應(yīng)激性潰瘍；顱內(nèi)并發(fā)癥；針對性治療胃復(fù)安，654-2，制酸劑，胃管，喂養(yǎng)；,,可能后果分析：誤吸；水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；消化液的丟失，消化功能受損；賁門撕裂；

4、屏氣的影響：腹壓增高，胸腔內(nèi)壓增高；對聲帶及咽部的影響；逆蠕動，胃黏膜充血，胃腸休息,2.飲酒后猝死：,酒精在體內(nèi)的代謝過程主要由肝中的乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase, ADH）乙醛脫氫酶（aldehyde dehydrogenase, ALDH）所制約。乙醇先在肝內(nèi)由乙醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)乙醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，最后代謝為CO2和H2O。在第一步反應(yīng)生

5、成的乙醛可刺激腎上腺素、去甲腎上腺素等物質(zhì)的分泌，引起面紅耳赤、心率快、皮溫高等癥狀。,,頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中含有N —甲基硫代四唑基團(MTT) ,MTT可抑制乙醛脫氫酶活性,從而使乙醛無法降解,蓄積在體內(nèi),造成乙醛中毒現(xiàn)象—雙硫侖反應(yīng),又稱雙硫醒反應(yīng)。患者出現(xiàn)面部潮紅、訴頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心跳、氣急、心率加速、血壓降低以及嗜睡幻覺等,嚴重者可致呼吸抑制、心肌梗塞、急性心衰、驚厥及死亡。,,飲酒后猝死：誤吸

6、、急性胰腺炎、心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應(yīng)、低體溫、橫紋肌溶解、洗胃后低滲,病理生理為導(dǎo)向:,低血壓的處理硝酸甘油輸注后的低血壓；心絞痛閾的概念A(yù)MI早期治療與監(jiān)護；體位早期危險性:溶栓后早期危險性;早發(fā)室早與晚發(fā)室早;誘發(fā)因素與時辰節(jié)律:,癥狀的主觀性，體征的半主觀半客觀性，輔助檢查的客觀性。病史的意義：年齡、性別、職業(yè)、現(xiàn)病史、既往史。急性心肌梗死：典型癥狀，不典型癥狀一元論和二元論學(xué)說

7、。,三、主觀與客觀,,胸悶患者膽總管下段結(jié)石不明原因發(fā)熱，伴血小板一過性升高白血病,四、共性與個性,一葉落知天下秋特征診斷法：在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）?？沙蔀槊鞔_診斷和縮短診斷時間的關(guān)鍵。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎(chǔ)上，對常見病因建立最合理的診治思維模式，它是知識和經(jīng)驗的濃縮形式，是長期學(xué)習(xí)和反復(fù)實踐的結(jié)晶。 窺一

8、斑而知全豹,1、特征診斷法,某些臨床表現(xiàn)（特征）,可成為明確診斷和縮短診斷時間的關(guān)鍵。在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。皮膚粘膜青紫發(fā)紺: 亞硝酸基類中毒特征性櫻紅色:一氧化碳中毒氣味有機磷中毒: 特殊的蒜臭味，氯化氯代膽堿: 魚腥樣臭味，硫化氫類中毒:蛋臭味。 窺一斑而知全豹 一葉落知天下秋,,2、規(guī)律診斷法,無癥狀的中毒可能是非常嚴重的。百草枯

9、中毒用抗生素的患者,喝酒出現(xiàn)不適,應(yīng)考慮雙硫侖樣反應(yīng)。在住院后12小時內(nèi)若是意識程度并沒有進步，那么就必須尋找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院幾小時內(nèi)，意識程度均會有明顯的進步; 巴比妥類中毒可需較長的恢復(fù)時間（24～36h)。天下之物，莫不有理 〈朱熹.大學(xué)〉,,高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解，可能存在神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。內(nèi)科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞?！?/p>

10、上感”后合并頸部淋巴結(jié)腫痛，要考慮壞死性淋巴結(jié)炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動脈夾層。淋巴結(jié)融合的疾病主要有淋巴瘤、結(jié)核和結(jié)節(jié)病。,,類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體?。缓喜⒉G丸痛的長期發(fā)熱患者，要除外布氏??；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結(jié)締組織?。谎“鍦p少合并腎損害或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。,五、矛盾的轉(zhuǎn)化,1、細節(jié)決定成敗有機磷農(nóng)藥中毒

11、 商品有機磷農(nóng)藥中含有某些雜質(zhì)，其中以三烷基硫代磷酸酯類的毒性比較突出?？稍斐煞螕p害，可導(dǎo)致造成遲發(fā)性肺水腫、呼吸衰竭及遲發(fā)性死亡。其毒性作用與膽堿酯酶抑制無關(guān)。可能是中毒病例病情突然加劇的原因之一。胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細. ,,2、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，

12、抽搐，心律失常。部分與整體的關(guān)系；,,3. 注意細節(jié)低血糖與進食；腹瀉與胃腸道休息；反復(fù)刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負荷與補液試驗；器械相關(guān)誤差細節(jié)決定成?。痪植颗c全身,,4.體位問題心肺腦復(fù)蘇：恢復(fù)自主循環(huán)前后的差別機械通氣抱球位昏迷病人昏睡體位洗胃時體位防止胃食道反流與誤吸時體位；自身輸血時的體位，體位與老年患者的容量敏感狀態(tài)。,

13、,急性肺水腫的體位；肺部感染的體位引流；俯臥位通氣：改善通氣-灌注比值。ICU內(nèi)常規(guī)體位：傾斜位有助于早期進行活動。善學(xué)者盡其理，善行者究其難。 ——《荀子 大略》,5、急性心肌梗死轉(zhuǎn)運預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的問題轉(zhuǎn)運時機的選擇問題轉(zhuǎn)運途中的誤吸問題轉(zhuǎn)運途中的交感興奮問題,,六、時空觀,辨證唯物主義的“時空觀”認為：空間：三

14、個維度：上下，左右，前后時間：一個維度：過去，現(xiàn)在，將來急性有機磷中毒血液凈化療法無效；缺乏時間及空間限定；急性心肌梗死的血清酶學(xué)改變上下：指標的升降；左右：分布體積（血液濃縮、體重、性別）前后：釋放速度（局部血流情況）時間：隨時間而變血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒血淀粉酶正常的重癥急性胰腺炎,,疾病的構(gòu)成是一個由時間，測量指標的多種元素組成的，具有多維特征的立體模型。 AMI酶學(xué)改變與時間因素:潛伏期,最佳診斷時

15、間窗,恢復(fù)正常時間;用發(fā)展的眼光看問題,,概念包括內(nèi)涵和外延兩個方面。內(nèi)涵是概念的本質(zhì)屬性，外延是概念的限定范圍。①回顧性診斷問題：猝死(sudden death) 與心跳驟停(cardiac arrest) 的區(qū)別；陣發(fā)性心房纖顫(paroxysmal AF)的初步診斷；體現(xiàn)了時間與空間的哲學(xué)理念。②標準（standard）與指南(guideline)的內(nèi)涵差別：體現(xiàn)了開放與封閉的哲學(xué)理念。,,立體思維冠心病初始治

16、療（七要素）心肌缺血的發(fā)生機制；（痙攣、狹窄或混合存在）藥物作用的方式；用藥的方便性和花費；藥物的副作用；在合并疾病方面的用途；禁忌癥；和其他藥物的配伍問題。,,概念包括內(nèi)涵和外延兩個方面。內(nèi)涵是概念的本質(zhì)屬性，外延是概念的限定范圍。如果對急診醫(yī)學(xué)概念的內(nèi)涵與外延不清，就不能正確地使用這些概念。所要傳達的信息會出現(xiàn)偏差，或達不到預(yù)期的效果，或丟失原資料中所蘊藏的信息，甚至?xí)鞒鲞`背客觀事實的判斷。 ①回顧性診斷問題

17、：猝死(sudden death) 與心跳驟停(cardiac arrest) 的區(qū)別；陣發(fā)性心房纖顫(paroxysmal AF)的初步診斷；體現(xiàn)了時間與空間的哲學(xué)理念。②標準（standard）與指南(guideline)的內(nèi)涵差別：體現(xiàn)了開放與封閉的哲學(xué)理念。,七、思維方法,80%的醫(yī)療失誤是由于思維（predictable mental traps)和認識（cognitive)錯誤;20%由于技術(shù)錯誤（混亂的檢查結(jié)

18、果和書寫錯誤等）,ERROR 1: I recognize the type,慣性思維(stereotype thinking):固定思維模式貼標簽效應(yīng)(Lablling effect)。醫(yī)生的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途（attribution error)；流浪者昏迷容易歸為醉酒，原因可能為糖尿?。荒贻p女性的癔病與芬那露中毒,,個體的思維盲點不熟悉的領(lǐng)域（內(nèi)分泌，風(fēng)濕?。Ｈ菀缀雎缘募毠?jié)（護理和機械相關(guān)

19、的）輔助檢查的誤導(dǎo)：超聲檢查與臨床;病理檢查的局限性;CT檢查的特點；胸部X線檢查的局限性；SPECT的特點；,ERROR 2: I just saw a case like this,最近的，尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)生的判斷；流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，誤診為流感，實際可能為腦膜炎或破傷風(fēng)發(fā)作；預(yù)防：最大可能的了解病史；醫(yī)生應(yīng)隨時保持警覺狀態(tài)：要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？There’

20、s a lot of this going around.,ERROR 3: I’ve got to do something,現(xiàn)象：醫(yī)生喜歡在不明白疾病問題所在的情況下，就開始診療行動；如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產(chǎn)生新的問題（commission bias)；外傷后大量補液，低血壓誘發(fā)AP用硝酸甘油當診斷不清楚時，不要做什么，Stand there.This buys a doctor time to th

21、ink-Which is especially important when trying to ensure that something hasn’t been overlooked.,ERROR 4: I hate (or love) this patient,情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策；正性情緒會減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；對喜歡的病人，認為不會患致命的腫瘤；負性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（不愿意看

22、病人和研究病人），有時不愿意進行更深一步的診治（差不多就好啦）；醫(yī)患關(guān)系不良時，換醫(yī)生；研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒；,八、工作方法,急診內(nèi)科重點疾病急性心肌梗死急性胰腺炎感染性休克；缺血性腸??；腦干梗死；肺栓塞中毒；主要矛盾與次要矛盾,,急性中毒診斷要點：健康人突然發(fā)病, 按一般的常見病診斷標準難于下診斷者。多個器官損害，且原因不明者。非外傷性昏迷的年輕患者。同一工作環(huán)境或工作的人，同時發(fā)病者。

23、,,外科系統(tǒng)常見疾病多發(fā)傷的漏診；急腹癥；休克的早期識別；異物處理（玻璃傷）；頸椎的損傷；遲發(fā)性并發(fā)癥；,九、相關(guān)知識,物理學(xué)原理主動脈壁間動脈瘤；人工呼吸與反流（Venturi效應(yīng) )；病人的搬運方法。主動脈瓣反流化學(xué)原理溺水問題；藥物：控釋、緩釋與半衰期的意義；硝酸甘油貼膜問題。,,數(shù)學(xué)原理Bayes定理的應(yīng)用；高特異性檢查，高敏感性檢查敏感性與特異性的關(guān)系正常值的認識界限的確定。人為因素的影響

24、、人群的影響、時間的影響、量化的意義。,,均數(shù)復(fù)歸現(xiàn)象概率論真值的意義。,,哲學(xué)原理唯物辯證法的三個基本規(guī)律對立統(tǒng)一規(guī)律、質(zhì)量互變規(guī)律、否定之否定規(guī)律哲學(xué)能幫助我們思考：拓展思維的廣度，增加思維的深度，指導(dǎo)研究的方向；,,1、對立統(tǒng)一規(guī)律 Cyanide/Blood agents- antidotesMethemoglobin inducers amyl nitrite (step 1), First a

25、id, Only until IV drugs can be givensodium nitrite (300 mg IV, step 2).Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate (12.5 g IV, step 3) 天下物無獨必有對 清魏源,,2、質(zhì)量互變規(guī)律“度”的問題染毒問題少量接觸可激發(fā)免疫力；有機磷中毒阿托品的用量道家：“天人合一”

26、儒家：“中庸”,,3、否定之否定規(guī)律仿佛向舊東西回復(fù)有機磷中毒的血液凈化療法巴比妥類中毒中樞興奮劑“斯堪的納維亞療法” (Scandinavian Method)“波浪式前進、螺旋式上升”,,心臟復(fù)蘇藥物的變遷三聯(lián)針;老三聯(lián)（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯(lián)（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法 （腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安

27、）,否定之否定規(guī)律,腎上腺素的用量問題小劑量（主導(dǎo)），大劑量（主導(dǎo)），以小劑量為主流的個體化新方案（主導(dǎo)）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？ 小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對立統(tǒng)一規(guī)律，質(zhì)量互變規(guī)律，度的問題,,否定之否定規(guī)律質(zhì)量互規(guī)律對立統(tǒng)一規(guī)律,,人工呼吸時間快速吹氣，緩慢吹氣（大于1s),吹氣時間約為1s;低溫療法輕度低溫（mild hypothe

28、rmia):33-35℃ 中度低溫（moderate hypother.):28-32℃ 深度低溫（profound hypother.):17-27℃ 超深度低溫（ultra-profound hypother.):<16℃ 亞低溫:28-35℃ ,用于AMI。心臟術(shù)中保護：冷血灌注，溫血灌注。溫度與酶類藥物作用的關(guān)系。,否定之否定規(guī)律質(zhì)量互變規(guī)律對立統(tǒng)一規(guī)律,電除顫,交流電 1947年Beck等首次

29、在臨床上采用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止; 1952年Zoll成功裝置第1臺交流電除顫器進行胸外除顫并應(yīng)用于臨床; 1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效; 直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）指數(shù)波形截尾與不截尾第一代除顫技術(shù)(360J)單相衰減正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)雙相除顫技術(shù)雙向指數(shù)截尾波形（truncated expon

30、ential biphasic waveform) Philips公司開發(fā)的SMART雙相除顫技術(shù)(150-200J)低能量雙相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)美國ZOLL醫(yī)學(xué)儀器公司1999年開發(fā)的新一代雙相除顫技術(shù)(120J)?！安ɡ耸角斑M、螺旋式上升”,,,,50,雪 莉 吾 友 ： 我 倆 是 多 年 老 朋 友 了 ， 共 渡 過 許 多 好 時 光 … 但 一 個 月 前

31、你 說 了 些 令 人 難 受 的 話 … 上 兩 星 期 你 又 沒 來 參 加 我 辦 的 宴 會 … 后 來 …,51,雪 莉 吾 友 ： 我 恨 你 ！ 因 為 … …,52,,,,,,Dear Shirley . . .雪 莉 吾 友 …,I hate you我 恨 你,Reason #1第一個理由,Reason #2第二個理由,Reason #3第三個理由,WRITING BACKWARDS (PYRAMI

32、D PRINCIPLE)從結(jié)論說起(金字塔原則),“大巧不工”,反復(fù)長期的臨床實踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認為，認識是在實踐基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的辯證過程。人們在認識和改造世界的過程中，通過實踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實踐而證實真理和發(fā)展真理。急診工作中一些簡便有效的診斷方法，最能體現(xiàn)這種境界，如:聞呼出氣味判斷胃內(nèi)出血，數(shù)心率診斷心房撲動等。,“無劍勝有劍”,凌厲剛猛，無堅不摧，弱冠前以之與河朔群

33、雄爭鋒。紫薇軟劍，三十歲前所用，誤傷義士不祥，乃棄之深谷。重劍無鋒，大巧不工。 四十歲前恃之橫行天下。 四十歲后，不滯于物，草木竹石均可為劍。自此精修，漸進于無劍勝有劍之境。 -獨孤求敗 >,“靈氣”：藝術(shù)氣質(zhì),醫(yī) （醫(yī)、毉） 會意兼形聲。從匚,從矢, 矢亦聲。《說文》:“盛弓弩矢器也。”“醫(yī)”,會意,從“殹”,從酉?！皻　?治病時的扣擊聲?！坝稀?用以醫(yī)療的酒。二字各有本義,今用“醫(yī)”