臨床診斷思維

1、,臨床診斷思維方法,診斷的概念,診斷： 醫(yī)師把收集到的各種臨床資料經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出一個(gè)對(duì)患者所患疾病符合臨床思維邏輯的結(jié)論。,臨床思維的兩大要素,臨床實(shí)踐：即臨床資料獲取的過(guò)程，包括病史采集、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查以及詳細(xì)地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。科學(xué)思維：是對(duì)具體的臨床問題比較、推理、判斷，建立疾病診斷的過(guò)程。,一、診斷疾病的步驟,診斷疾病的程序，主要包括三個(gè)步驟：,1、臨

2、床資料的獲??；2、綜合分析提出診斷；3、確立或修正診斷。,一、診斷疾病的步驟,(一)臨床資料的獲取,“診”是調(diào)查取證的過(guò)程疾病的證據(jù)亦即臨床資料，主要包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。,(一)臨床資料的獲取,病史采集是最重要且難度最大的部分，詳盡完整、真實(shí)可靠的病史可以解決大約半數(shù)的診斷問題。,(一)臨床資料的獲取,癥狀癥狀是病史的主體癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)生、發(fā)展和演變，對(duì)形成診斷起著至關(guān)重要的作用但癥狀不等于疾病，只是患

3、者的主觀異常感受,(一)臨床資料的獲取,體格檢查體格檢查是在病史采集的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，既要系統(tǒng)全面，又要重點(diǎn)突出。對(duì)于規(guī)范而正確的體格檢查所發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷的重要依據(jù)。,(一)臨床資料的獲取,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的合理選擇，必將使臨床診斷更準(zhǔn)確、更可靠，但又不能過(guò)分依賴儀器檢查。切忌單憑某項(xiàng)檢杳結(jié)果來(lái)診斷疾病，因?yàn)槿魏螜z查都有其局限性，有些結(jié)果甚至可能出現(xiàn)假陽(yáng)性、假陰性。,(二)綜合分析提出

4、診斷,“斷”即是對(duì)疾病做出判斷。將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查所獲得的資料進(jìn)行綜合分析、歸納比較，形成假設(shè)或印象，亦即初步診斷。初步診斷可能帶有片面性、主觀性，其只能為疾病進(jìn)行必要的治療提供依據(jù)，為確立或修正診斷奠定基礎(chǔ)。,(三)確立或修正診斷,疾病的診斷不是一次就能完成的初步診斷是否正確，需要通過(guò)臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證,(三)確立或修正診斷,疾病診治過(guò)程中，要隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料、上級(jí)醫(yī)師查房等形式解決問題。

5、對(duì)疑難病例、特殊病例還可能進(jìn)行病例討論或組織會(huì)診，使最初的診斷被確定（確診）、被補(bǔ)充（補(bǔ)充診斷），也可被推翻，而由新的、正確的診斷取而代之（修正診斷）。,二、臨床思維方法,二、臨床思維方法,(一)臨床診斷的幾種思維方法,(一)臨床診斷的幾種思維方法,1. 推理演繹推理歸納推理類比推理,(一)臨床診斷的幾種思維方法,（1）演繹推理： 是從一般到個(gè)體的推理方法。主要來(lái)源于學(xué)習(xí)，學(xué)到了疾病的普遍規(guī)律，再結(jié)合到某

6、個(gè)病例身上。,(一)臨床診斷的幾種思維方法,（2）歸納推理： 是從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的結(jié)論。主要依靠經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)師既往工作中遇到的病例，取得對(duì)疾病總體狀況的認(rèn)識(shí)。,(一)臨床診斷的幾種思維方法,（3）類比推理： 是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，而其中一個(gè)或兩個(gè)疾病還有某些不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病。學(xué)習(xí)于經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。,(一

7、)臨床診斷的幾種思維方法,2. 求證 獲得診斷信息一得出臨床印象一獲取更多診斷信息一證實(shí)診斷,(一)臨床診斷的幾種思維方法,3. 對(duì)照 獲得診斷信息一對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)一形成診斷,(一)臨床診斷的幾種思維方法,4. 一證定論 獲得特異性診斷信息一肯定或排除某個(gè)診斷,(一)臨床診斷的幾種思維方法,5. 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)獲得診斷信息一經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)一形成診斷同病異癥與同癥異病,二、臨床思維方

8、法,(二)診斷思維中應(yīng)注意的問題,（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題,1、基本原則①常見病與多發(fā)病原則②一種病原則③器質(zhì)性疾病原則④ 可治性疾病原則⑤ 實(shí)事求是的原則,（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題,2、避免臨床思維誤區(qū)①病史采集不完善：醫(yī)師原因、患者原因、家屬原因。②體格檢查不細(xì)致③過(guò)分依賴實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查④缺乏正確的臨床思維方法：先入為主，主觀臆斷；以點(diǎn)代面，以偏代全。⑤醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)不足,（二）診斷思維中應(yīng)注意的問

9、題,3、正確理解三個(gè)關(guān)系：現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體的關(guān)系,（二）診斷思維中應(yīng)注意的問題,4、注意個(gè)體差異的特殊性表達(dá)能力：耐心問診，認(rèn)真傾聽耐受性：同種疾病可能有不同的描述不同表現(xiàn)：最重要心里因素：不可忽視,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,診斷是通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的客觀反映是醫(yī)師制訂治療方案的依據(jù)必須全面概括、條理清楚且重點(diǎn)突出。,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,一個(gè)完整的

10、疾病診斷應(yīng)包括患者所患的全部疾病，按順序有：病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病診斷疾病的分型與分期,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,1.病因診斷：心臟病、肝硬化、貧血,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,2.病理解剖診斷：心臟病、甲狀腺炎、腎小球腎炎,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,3.病理生理診斷：心衰、呼衰、內(nèi)分泌及代謝性疾病,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,4.并發(fā)癥的診斷：肝硬化、肺心病、糖尿病,三、診斷內(nèi)容、

11、書寫格式與要求,5.伴發(fā)疾病診斷：伴發(fā)病是指同時(shí)存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，排在診斷的最后，如食管癌伴發(fā)齲齒、頸椎病等。,三、診斷內(nèi)容、書寫格式與要求,6.疾病的分型與分期： 分型：臨床、病理、影像學(xué)，糖尿病、腫瘤等。 分期：腎衰，腫瘤。,在臨床實(shí)際工作中，并非所有的疾病都能作出如此完整的診斷，可依其一項(xiàng)或二項(xiàng)作出診斷，如:甲狀腺功能亢進(jìn)癥上消化道出血急性上呼吸道感染。,一時(shí)難以明確的疾病：發(fā)熱原因待診：

12、①傷寒？②惡性組織細(xì)胞病待排除。甲狀腺腫物性質(zhì)待查：①甲狀腺腺瘤？②甲狀腺囊腫？③甲狀腺癌待除外。急性腦血管意外：出血、梗塞。,臨床診斷內(nèi)容和格式舉例如下：,臨床診斷內(nèi)容和格式舉例如下,例1. 診斷：1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房顫動(dòng) 心功能Ⅲ級(jí)

13、 2.腸蛔蟲癥,例2. 診斷: 慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心臟病 肺心功能失代償期 肺性腦病 室性期前收縮

14、 齲齒,注意事項(xiàng):,在進(jìn)行診斷書寫時(shí)，要求如下：首先病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。其次要選擇好第一診斷。同時(shí)不要遺漏那些不常見的疾病和其他疾病的診斷。,診斷流程,程序：l通過(guò)對(duì)患者外觀的觀察和病史的調(diào)查，產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)并形成概念（第一假設(shè)診斷）l根據(jù)感性認(rèn)識(shí)形成概念，確定體格檢查的重點(diǎn)目標(biāo)和內(nèi)容，確立可能的臨床診斷（第二假設(shè)診斷）l明確問題的關(guān)鍵之處，必要時(shí)先做應(yīng)急處理。l根據(jù)初步的臨床診斷，確定各種特殊檢查的項(xiàng)目。l