臨床思維啟示癥狀體征診斷的辨證統(tǒng)一

1、一、基礎(chǔ)生命體征：體溫,體溫37.3-38℃： 低熱 38.1-39℃： 中等發(fā)熱 39.1-41 ℃：高熱 >41 ℃： 超高熱 <35℃： 為低溫 均有生命危險(xiǎn)！老年人，小兒對體溫反應(yīng)預(yù)后均不同。,一、基礎(chǔ)生命體征：脈搏（ 心率）,正常心率：60-100次/分快＞100次/分 心動(dòng)過速慢＜ 60次/分 心動(dòng)過緩,一、基礎(chǔ)生命體征：呼吸（頻率、

2、節(jié)律）,呼吸頻率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考慮ARDS；急性腹痛伴呼吸頻率快要考慮重癥胰腺炎合并ARDS；突然胸悶氣短，活動(dòng)加重，有服避孕藥史應(yīng)考慮肺動(dòng)脈栓塞；哮喘患者呼吸頻率慢＜14次/分要考慮呼吸肌麻痹。,一、基礎(chǔ)生命體征：血壓,Bp＜80/60mmHg 即認(rèn)為低血壓 ＞140/90mmHg 即認(rèn)為血壓高但判斷血壓正常與否與當(dāng)時(shí)狀態(tài)有關(guān)腦卒中Bp＞180/110mmHg 降不降壓？低血壓要結(jié)合心

3、率尿量判斷,二、常見癥狀、體征和臨床診斷,⒈ 意識障礙 被抑制的精神狀態(tài)，對語言和物理刺激無適當(dāng)反應(yīng)，雙側(cè)大腦半球彌散性病變或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變所致，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損害而壓迫網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)所致。,意識障礙病因,重癥感染 ? 內(nèi)分泌及代謝障礙 ? 心血管疾病 ? 水電解質(zhì)平衡紊亂 ? 外源性中毒 ? 物理或缺氧性損害 ? 顱內(nèi)非感染性疾病,意識障礙程度,嗜 睡 （somnolence)意識模糊（confusion)

4、昏 睡 （stupor)昏迷 (coma)譫妄 (delirium),昏迷 (coma),輕度昏迷：對疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng) 中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng) 重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn),搶救,昏迷時(shí)生命體征變化,體溫 升高：腦膜炎、膿毒癥、中暑或甲亢 降低：低溫環(huán)境、低血糖、腎上腺皮質(zhì)危象呼吸 快：缺氧

5、 慢：代謝性酸中毒血壓 低：休克或膿毒癥 高：顱內(nèi)壓升高，或高血壓腦病 昏迷伴高血壓，脈緩稱庫興反射—顱內(nèi)高壓,檢查,眼睛位置、反應(yīng)和反射：①眼睛向上翻動(dòng)，只露鞏膜考慮精神性昏迷；②眼睛向兩邊移動(dòng)提示腦干完好瞳孔：眼反射試驗(yàn)判斷腦干損害程度 ①眼頭運(yùn)動(dòng)；②眼前庭試驗(yàn)（冷熱實(shí)驗(yàn)）癲癇發(fā)作：舌頭是否咬破，頭皮血腫或破損低氧、肺感染：攝胸片頭顱疾患：拍CT片代謝性疾病：血糖

6、，肝功能，血氨,Glascow昏迷計(jì)分表,腰穿,時(shí)機(jī)和指征：疑為腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)化膿或感染應(yīng)先作CT，CT正常再作腰穿懷疑腦膜炎者先作腰穿再作CT.,⒉ 胸痛,胸痛的原因難以肯定，因?yàn)椋孩俑鞣N疾病發(fā)展過程影響不同臟器均可導(dǎo)致胸痛②胸痛程度與原發(fā)病對生命危險(xiǎn)程度不成正比③疼痛部位與疾病部位不一致④陽性體征、試驗(yàn)、放射學(xué)檢查對診斷幫助不大⑤可能不只一種疾病,⒉ 胸痛,牽拉痛：內(nèi)臟與體表神經(jīng)纖維相連可導(dǎo)致內(nèi)臟的疼痛

7、，被當(dāng)作肩、手臂等體表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸和食管破裂評價(jià)：發(fā)病特點(diǎn)，性質(zhì)，部位，放射痛特點(diǎn)和疼痛持續(xù)時(shí)間與伴隨癥狀，誘發(fā)因素，緩解方式最重要的治療：立即吸氧，建立靜脈通道和心電監(jiān)測,⒉ 胸痛-體征,列文氏征：病人將握緊的拳頭放在胸骨上描述疼痛，常與缺血性心臟病有關(guān)。庫斯茂征：吸氣時(shí)頸靜脈的逆行充盈，提示右心室梗死，大塊肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺動(dòng)脈栓塞或肺炎。呼吸音

8、減弱或叩診反響增強(qiáng)（過清音/鼓音）：氣胸。,⒉ 胸痛-體征,體溫升高：心包炎或肺炎二尖瓣關(guān)閉不全雜音：乳頭肌功能不全心包摩擦音：心包炎雙上肢血壓差20mmHg、下肢脈搏消失或減弱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,⒉ 胸痛-器械檢查,心電圖：相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波或ST端弓背向上抬高：AMI。S-Ⅰ,Q- Ⅲ 、T- Ⅲ:肺栓塞胸片：縱膈增寬，鈣化內(nèi)膜和主動(dòng)脈球之間4-5mm的分離：夾層動(dòng)脈瘤一側(cè)膈抬高或楔型肺浸潤：肺栓

9、塞縱隔氣腫和胸腔積液：食道破裂,⒉ 胸痛-實(shí)驗(yàn)室檢查,心肌酶譜：CK-MB升高提示心梗動(dòng)脈血?dú)猓河兄诜嗡ㄈ麆?dòng)脈造影，CT和超聲心動(dòng)圖：主動(dòng)脈夾層肺血管造影和通氣-血流比率：肺栓塞水溶性對比物拍食道X線片：食道破裂,⒊ 暈厥,定義：突然的短暫的意志喪失，伴不能自控的體位原因：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全（head） H 低氧（Hypoxia） 低血糖 (hypoglycemia ） E 癲癇（Epilepsy）

10、 A 焦慮（Anxiety） D 腦干功能不全（Dysfunction of brain stem）,⒊ 暈厥,②心臟泵功能不全（heart） H 心臟病發(fā)作-Heart attack E 肺栓塞-Embolism of pulmonary artery A 主動(dòng)脈梗阻-Aortic obstruction R 心律失常-Rhythm disturbance T 室性心動(dòng)過

11、速-Tachycardia ventricular,⒊ 暈厥,③血管張力或容量喪失（vessls） V 血管迷走性（Vasovagal） E 異位妊娠（低血容量性）Ectopic pregnancy S 情境 Situation S 頸動(dòng)脈竇過敏 Carotid sinus sensitivity L 全身血管阻力Low systemic vascular resistance S 鎖骨下動(dòng)脈盜血

12、 Subclavian steal,⒊ 暈厥,首先直立體位的生命體征：先仰臥位，測血壓和脈搏，站立1分鐘，根據(jù)病人頭暈、脈搏增加30次/分以上，收縮壓下降超過30mmHg，提示1000ml的容量丟失。病史和體檢：55%暈厥病人確診，加心臟超聲提高8%，心電圖增加12%，動(dòng)態(tài)心電圖增加21%。,⒊ 暈厥,病人有勞累性暈厥，年齡大于70歲，且反復(fù)發(fā)作是最危險(xiǎn)的。因心臟病引起暈厥的5年死亡率為50%，常為猝死。年齡30歲以下，迷走性暈厥死亡

13、率低。評價(jià)和治療立即發(fā)生生命危險(xiǎn)因素，如心肺復(fù)蘇，對生命體征異常的患者立即吸氧，建立靜脈通道，心臟和血壓監(jiān)測。,⒋ 腹痛,原因A、腹內(nèi)病變①腹內(nèi)各臟器病變：如賁門、胃、十二指腸、肝、膽、脾、胰腺、泌尿生殖系統(tǒng)等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各臟器炎癥、膿腫、破裂，腸梗阻，淋巴及血液途徑感染③腹內(nèi)血供失常：腹內(nèi)動(dòng)靜脈阻塞或血栓形成，器官扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞④腹內(nèi)臟器支持組織的緊張與牽引： 腹內(nèi)內(nèi)臟被膜、韌帶、腸系膜病變時(shí)張力

14、劇增或牽引引起腹痛，腹主動(dòng)脈瘤,B、腹外器官或全身疾病所致腹痛,①腹部肌炎和肌纖維炎；②胸部：胸膜刺激，大葉性肺炎，肺栓塞，食管痙攣，食管裂孔疝③心血管：心絞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主動(dòng)脈夾層④內(nèi)分泌代謝：糖尿病酮癥，甲亢，尿毒癥，急性溶血⑤中毒：鉛、生物毒素、細(xì)菌毒素中毒⑥變態(tài)反應(yīng)：腹型風(fēng)濕熱或紫癜，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，SLE⑦神經(jīng)性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，周圍神經(jīng)炎，帶狀皰疹，腹型癲癇⑧心因性：神經(jīng)官能癥，胃痙攣，腸道功

15、能紊亂,⒋ 腹痛-檢查,腹痛突然發(fā)作伴病情迅速惡化：腹腔臟器穿孔、破裂和血管意外突發(fā)劇痛：膽絞痛或腎絞痛突發(fā)發(fā)作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜血栓形成，異位妊娠或卵泡囊腫破裂疼痛逐漸發(fā)作并漸加?。焊鼓ぱ?，闌尾炎，憩室炎,⒋ 腹痛,腹痛伴隨癥狀：①發(fā)熱：先腹痛后發(fā)熱，外科急腹征為多；先發(fā)熱后腹痛內(nèi)科炎癥居多；腹痛伴發(fā)冷發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、低血壓為化膿性膽管炎②惡心嘔吐：食物中毒，急性胃腸炎、胰腺炎③腹脹：腸麻痹，腸

16、梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹瀉：急性腸炎，痢疾，粘液血便考慮腸套疊，血水樣、果醬樣為出血壞死性腸炎,⒋ 腹痛,⑤便秘、不排氣：腸梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系結(jié)石或感染，醬油色尿?yàn)槿苎咴陆?jīng)紊亂：異位妊娠，卵泡囊破裂⑧胸悶：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：臟器破裂，空腔臟器穿孔，急性梗阻，內(nèi)出血,⒌ 呼吸困難,原因：⑴上呼吸道梗阻：喉頭水腫，氣管異物，白喉，咽后壁膿腫⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水腫⑶胸膜：氣胸

17、⑷縱隔病變：氣腫，腫瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重癥肌無力，周期性麻痹,⒌ 呼吸困難,類型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包積液神經(jīng)性：腦水腫，腦疝中毒性：安眠藥中毒，嗎啡，氰化物，有機(jī)磷血源性：重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞 增多征精神性：癔病,⒌ 呼吸困難,急驟的呼吸困難： ①突然發(fā)生，持續(xù)存在：自發(fā)性氣腫，肺栓塞 ②發(fā)病急，陣發(fā)性：急性左心衰，支氣管哮喘，周期性麻痹,⒌ 呼吸困難,伴有

18、癥狀：①胸痛：大葉性肺炎，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺 栓塞，AMI②哮鳴音：支氣管哮喘，急性左心衰③發(fā)熱：肺炎，胸膜炎，肺膿腫，肺結(jié)核④休克：AMI，肺栓塞，大葉性肺炎，羊水栓塞⑤神志障礙：代謝性酸中毒，肺性腦病,⒍ 過敏癥,定義：多器官系統(tǒng)對因抗原接觸而產(chǎn)生IgE型免疫介質(zhì)釋放使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。原因：青霉素，昆蟲叮咬，食物、診斷試劑等。臨床表現(xiàn)：靶器官發(fā)生皮疹，血管神經(jīng)性水腫，氣管痙攣，喉頭水腫，血管擴(kuò)張，

19、血壓下降。鑒別診斷：膿毒癥，心源性休克，哮喘，偽膜性喉炎，會厭炎，血管迷走性暈厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。,⒍ 過敏癥-有生命危險(xiǎn)的過敏癥及處理,①有哮鳴和水腫的上呼吸道阻塞：高流量氧氣吸入，靜注腎上腺素，氣道梗阻嚴(yán)重行氣管插管和環(huán)甲膜穿刺術(shù)②氣管痙攣：腎上腺素，輕度皮下注射0.3-0.5mg，病人嚴(yán)重呼吸困難或呼吸弱可輸入腎上腺素1mg加入250ml液體中靜點(diǎn)③低血壓、休克者：腎上腺素連續(xù)靜點(diǎn)注：長期用β–腎上腺素阻

20、滯劑如心得安而致腎上腺素耐藥者，給予腎上腺素1mg靜推,⒎ 頭痛,頭痛急癥：①感染性：腦膜炎，鼻竇炎，乳突炎，牙齦炎，顱內(nèi)膿腫②牽拉性：腫瘤，顱內(nèi)出血（硬膜外，硬膜下，蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)）③顱外：顱神經(jīng)痛，青光眼，視神經(jīng)炎，頸部脊髓病變 ④炎癥性疾病：顳動(dòng)脈炎和多發(fā)性動(dòng)脈結(jié)炎,⒎ 頭痛-癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查,突然發(fā)作嚴(yán)重的頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血鈍性、煩躁不安、持續(xù)數(shù)天到數(shù)周從睡夢中疼醒：顱實(shí)質(zhì)損害或抑制伴發(fā)熱：炎癥

21、腦膜刺激征、無發(fā)熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜刺激征、有發(fā)熱：腦膜炎腦膜炎和5-15%蛛網(wǎng)膜下腔出血會漏診，必須作腰穿，如腦脊液血性證明蛛網(wǎng)膜下腔出血,⒎ 頭痛,頭顱CT和MRI：有利于證實(shí)腦實(shí)質(zhì)性損害和顱內(nèi)出血偏頭痛：女性多見，有家族史，疼痛為單側(cè)，嚴(yán)重和搏動(dòng)性.如伴畏光、惡心、視覺異常應(yīng)考慮青光眼,⒏ 眩暈和頭昏,眩暈(頭暈)：是對實(shí)際上不存在的運(yùn)動(dòng)的幻想，病人常描述為螺旋性、旋轉(zhuǎn)性、轉(zhuǎn)動(dòng)性、搖擺性或傾斜性的不適頭昏：是一個(gè)不精確

22、術(shù)語，描述各種特別癥狀如虛弱、眼花、頭重或站立不穩(wěn),⒏ 眩暈和頭昏,此癥狀涉及3個(gè)部位： ⑴ 視覺系統(tǒng)：眼和眼肌 ⑵ 本體感覺系統(tǒng)：脊柱、肌腱、關(guān)節(jié)、肌肉 ⑶ 平衡運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：耳、迷路、第8對顱神經(jīng)、腦干、小腦和大腦皮質(zhì),⒏ 眩暈和頭昏,眩暈病人眼球震顫非常重要：外周性眩暈有典型水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，伴惡心、嘔吐中樞性眩暈患者的眼震可以朝任何方向，只與一只眼睛有關(guān)，垂直和單側(cè)眼震是典型腦干病變的表現(xiàn)外周性眩暈一般急性、突然、強(qiáng)

23、烈的發(fā)作，伴惡心、嘔吐、聽力障礙和出汗中樞性眩暈常見于后顱窩腫瘤，椎基底動(dòng)脈供血不足，顳葉癲癇，顱底動(dòng)脈性偏頭痛，多發(fā)性硬化癥或閉合性頭外傷,9、咳嗽 (cough ),是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。,9、咳嗽,（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等） （2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等） （3）咳嗽咳痰伴

24、體重減輕（結(jié)核、腫瘤等） （4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等） （5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等） （6）咳嗽伴哮鳴音（支氣管哮喘、氣道異物、心性哮喘等） （7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）(支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等),10、咯血（hemoptysis）,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。 咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi) 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：＞500ml

25、或一次咯血300~500ml,11、嘔血與便血,嘔血(hematemesis)：指屈氏韌帶以上的上消化道急性出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血(hematochezia)：指消化道出血，血液從肛門排出，大便帶血或全為血便。隱血便(stool with occult blood)：糞便顏色無改變，隱血試驗(yàn)陽性，出血每日少于5ml 。,十二指腸懸肌:也稱十二指腸懸韌帶或treitz韌帶. 從十二指腸空腸曲上面連至右膈腳,上提和固定十二指腸

26、空腸曲.,屈氏韌帶,12、黃疸（jaundice),是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素值為17.1μmol/L，其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/L，非結(jié)合膽紅素13.68μmol/L。膽紅素在17．1～34．2μmol/L，臨床不易察覺稱隱性黃疸。,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,總膽紅素結(jié)合膽紅素……直接膽紅素非結(jié)合膽紅素……間接膽紅素,黃疸分類,按病因發(fā)病學(xué) ? 溶血性黃疸……間接膽紅素升高為主

27、? 肝細(xì)胞性黃疸……兩者均升高 ? 膽汁淤積性黃疸…直接膽紅素升高為主 ? 先天性非溶血性黃疸,13、水腫（edema),是指人體組織間隙有過多的液體積聚從而使組織腫脹。 全身性水腫：液體在組織間隙彌漫分布 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙 積水：液體積聚在體腔內(nèi),如胸水 、腹水,水腫病因（etiology)：,心源性水腫（cardiac edema) 腎源性水腫（renal edema) 肝源性水腫（hep