腹痛的臨床診斷思維ppt課件

1、急性腹痛的臨床診斷思維,公會中心衛(wèi)生院陳藝華,一、腹部的范圍,上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌,腹部的臟器,消化系：胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸、膽、肝、胰。泌尿系：腎、輸尿管、膀胱女性：子宮、輸卵管、卵巢其他：脾、腎上腺、腹膜,急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全

2、 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽 誤病情、人財浪費,一、急腹癥定義,急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛 為主要表現(xiàn)、需要早期診斷和及時處理的腹部疾病的總稱。具有起病急、進展快、變化多、病情重、病因復(fù)雜的共同特點。常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療?！啊?…急性腹痛根據(jù)治療方法的

3、不同，分為內(nèi)科性和外科 性，后者又稱為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》 蕭樹東 主編,二、對腹痛機制的認識,腹痛：一種主觀感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御 反應(yīng)的警戒信號。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器牽引、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器受牽拉

4、 化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血,Α-δ纖維（肌肉、皮膚） 痛刺激 痛覺神經(jīng)末梢 C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜壁層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁層腹膜

5、 ①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對痛 刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟 痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。,,,,內(nèi)臟痛,內(nèi)臟痛：臟層腹膜，受自主神經(jīng)或者內(nèi)臟神經(jīng)支配，來自腹腔各器官的病理性刺激，通過內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)自主神經(jīng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生腹痛，稱內(nèi)臟痛。特點：彌散性鈍痛，定位差，接近負重現(xiàn)，常伴如惡心、嘔吐、面色

6、蒼白、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。主因內(nèi)臟空腔臟器的管壁張力改變或者實質(zhì)性臟器的包膜受壓。前者缺血、炎癥、化學(xué)或機械刺激、痙攣、強收縮、突然膨脹。后者見于充血、腫大、壓迫。,軀體痛,軀體痛：壁層腹膜，受脊神經(jīng)支配。壁腹膜受刺激后產(chǎn)生的疼痛。定位精確、疼痛敏銳特點。在病變部位，較劇烈。伴有明確的壓痛和腹肌反射性痙攣甚至強直。,牽涉痛,內(nèi)臟痛達到一定程度后，可牽涉相應(yīng)的淺表部位產(chǎn)生疼痛。放射痛：遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神

7、經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部 組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’s zones）， 定 位較準(zhǔn)確。胃、十二指腸、肝膽胰牽涉在上腹，空腸、回腸、橫結(jié)腸牽涉于臍周，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸牽涉在恥骨上區(qū)。,內(nèi)臟痛與軀體痛差別內(nèi)臟痛：腹腔內(nèi)臟器是植物神經(jīng)支配，疼痛多由 臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺 比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：軀體、壁層腹膜支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊 神經(jīng)），對觸摸、按壓

8、、冷熱、炎癥等引起的腹 痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛常呈 刀割樣燒灼樣。,急性腹痛臨床分類 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性或絞窄性 內(nèi)臟破裂 腹腔血管性（腸系膜缺血、腹主動脈

9、 瘤） 腹外病變 內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變,,腹痛按病因分類,1、 外傷性 ①腹內(nèi)實質(zhì)和空腔臟器外傷腹痛如肝脾破裂，胃腸破裂挫傷等；②腹壁及腰部外傷致腹痛；③其他如顱腦、胸、四肢、泌尿生殖及婦產(chǎn)科外傷后致腹痛。　　2、炎性和非炎性 ①炎性有生物、化學(xué)源性腹痛，如急性胃腸炎、闌尾炎、各類穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、內(nèi)分泌、代謝等

10、?！　?、精神心理性①各種神經(jīng)疾病脊髓癆胃腸危象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癲癇、植物神經(jīng)紊亂腹痛等。,按病情分類,1、急性腹痛 ：如各類急性炎癥、穿孔、破裂、扭轉(zhuǎn)、梗阻、壞死等?！　?、慢性腹痛： 如各種慢性炎癥、血管栓塞、腫瘤、內(nèi)分泌、寄生蟲、功能紊亂等。,腹痛按系統(tǒng)分類,1、神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)。植物神經(jīng)。　　2、心血管系統(tǒng) 心絞痛、心肌梗死、心包炎等?！　?、呼吸系統(tǒng) 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等?！　?/p>

11、4、消化系統(tǒng) 炎癥、潰瘍、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、壞死等。　　5、血液系統(tǒng) 急性溶血、血友病、白血病等。　　6、內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象等。　　7、泌尿系統(tǒng) 急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎積水、腎結(jié)石等。　　8、運動系統(tǒng) 腰部骨和軟組織損傷致腹痛、勞損等?！　?、免疫系統(tǒng) 胃腸道蕁麻疹腹痛、腹型過 敏腹痛等。　　10、結(jié)締組織系統(tǒng) 腹型風(fēng)濕性腹痛、紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎等。,三、腹痛的診斷,遵循“定性、定位、定因” 及對征

12、候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復(fù)雜的檢查。病史特點體格檢查輔助檢查綜合分析,（一）病史,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì) 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個人史、月經(jīng)史,病史（一）一般情況,年齡與性別對診斷有幫助：如幼年期腸道病變多見腸蛔蟲、腸套疊、腸痙攣（受涼）、腸炎、嵌頓疝、原發(fā)性腹膜炎等；青壯年以消化不良、潰瘍、腸道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等；中

13、、老年常見膽石癥、膽襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、惡性腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腎盂腎炎等；男性多見消化道 潰瘍、膽石癥、心肌炎和心肌梗死、腎小球腎炎、肝腎癌等。,病史（二）疼痛的特點,（1）外傷性腹痛：腹部開放性損傷：如槍彈、刀刺、火器等致腹壁全層組織和內(nèi)臟損傷，如肝、膽、胰、脾、腎和胃腸等。②腹部閉合性損傷：如拳打、腳踢、鐵器木棒打擊、車禍、撞擊、擠壓、高處墜落等傷及腹壁和內(nèi)臟；但腹腔不與外界相通，例如肝、脾破裂和胃腸破裂及挫傷等?！　。?）炎癥

14、性腹痛：如急性胃腸炎、闌尾炎、肝膿腫、膽囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周圍炎、腎炎、膀胱炎、輸卵管炎、原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎等?！　。?）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指腸、闌尾和傷寒穿孔、肝脾胃腸破裂等。　?。?）梗阻與扭轉(zhuǎn)性腹痛：各類腸梗阻、胃腸脾腎卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等?！　。?）內(nèi)臟血管疾病致腹痛：腸系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和腎梗死等?！　。?）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒癥、血葉琳病、甲狀旁腺功能亢進或減退等。腹型癲癇、

15、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、鉛汞砷中毒、過敏性紫瞟流行性出血熱戀瘤等。,病史（三）伴隨癥狀,1、發(fā)熱 腹痛伴發(fā)熱者，提示腹腔內(nèi)臟有炎性病變 如急性腹膜炎、闌尾炎、胰腺炎等；如先發(fā)熱后腹痛提示內(nèi)科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、流行性出血熱、原發(fā)性腹膜炎等?！　?、腹痛伴咯血或嘔血者　　（1）腹痛伴咯血提示胸科疾?。喝缰夤軘U張、炎癥、結(jié)核、異物產(chǎn)傷6瘤、膿腫、寄生蟲。囊腫、塵肺、原位癌和轉(zhuǎn)移

16、癌、肺淤血、肺梗死。支氣管胸膜瘦、血液病、食管疾病、腎病綜合征。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、子宮內(nèi)膜異位癥等?！　。?）腹痛伴嘔血者：多提示食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽囊、全身疾病，如門脈高壓癥出血、食管炎癥、慈室炎、異物產(chǎn)傷、急性出血性胃炎、胃十二指腸息肉、胃我膜脫垂、應(yīng)激性潰瘍、胃腫瘤晚期出血、十二指腸血管病、全身疾病格血液?。┑?。,3、惡心嘔吐 腹痛伴惡心嘔吐者提示主要是消化道疾病?！　。?）腹腔內(nèi)：急性胃炎、胃十M指腸潰瘍

17、、十二指腸炎、急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎和膽管炎及結(jié)石、膽道蛔蟲癥。急性黃疽性肝炎等?！　。?）腹痛伴惡心嘔吐：多見于各類腸梗阻（梗阻、扭轉(zhuǎn)、套疊、穿孔人胃幽門梗阻，胃炎。潰瘍、癌癥、扭轉(zhuǎn)、穿孔）、責(zé)門炎癥、腫瘤、出血、痙攣等。　　4、腹痛伴排便異常 腹脹痛、惡心嘔吐。 不排便不排氣多見各類型腸梗阻；腹痛腹瀉者常見急性胃腸炎、痢疾等；腹痛伴部液血便見于小兒腸套疊、成人結(jié)腸炎癥、腫痛、息肉、慈室炎、潰瘍等；伴血便常

18、見腸系膜血管血栓形成或栓塞、絞窄性腸梗阻、腸血管瘤破裂、壞死性腸炎等?！　?、腹痛伴排尿異常 腹痛伴少尿和無尿或尿頻、尿急、血尿、膿尿等多提示泌尿系炎癥。外傷、結(jié)石、腫瘤、先天性疾病等。如各種外傷疾病致腹痛合并急性腎衰竭、腎炎、腎輸尿管膀腕結(jié)石、泌尿系結(jié)核、良惡性腫瘤、游走腎等。,腹痛部位（“定位”） 最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在。 腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區(qū)域

19、推斷病變器官（見表2）。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔…… 腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）,腹痛部位,腹痛誘發(fā)和緩解因素：,常見腹痛性質(zhì)與疾病的關(guān)系,腹痛性質(zhì)也反映了腹腔內(nèi)臟病變的性質(zhì)，可分為三類：　　1.持續(xù)性

20、鈍痛或隱痛 多表示炎癥性病變和出血性病變的持續(xù)性刺激所致。如闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性腸梗阻以持續(xù)性脹痛為特征。 　　2.陣發(fā)性腹痛（絞痛） 多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變。如機械性腸梗阻、腸炎等。膽道蛔蟲病常表現(xiàn)間歇性劍突下“鉆頂樣”劇痛。 3、持續(xù)性劇痛：消化道穿孔、結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血栓　　4.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重 多表示炎癥和梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并感染。,體格檢查,體

21、格檢查是診斷急腹癥的客觀依據(jù)全身情況 一般情況（T、P、R、BP ……） 第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿”。,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,視診 腹部呼吸運動/ 皮膚（手術(shù)疤痕、皮疹、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動波 /腸型

22、/ 腹股溝、外生殖器、會陰觸診 由非痛部位 痛處，由淺 深叩診聽診 臍右 1分鐘/5分鐘,,,急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查,“肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診 醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診 有很大幫助。肛 直腸、子宮直腸陷窩殖 陰道（宮體、宮頸、附件）量 肝/脾/腹圍穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（1）視診（內(nèi)容）腹

23、部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：,（3）叩診（內(nèi)容）： 腹脹性質(zhì)：氣、液、實性 腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：,（4）聽診（內(nèi)容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)，

24、 不少于1分鐘。,診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應(yīng)癥、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判斷。陽性指標(biāo)： ①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 ②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L (105/mm3)，或白細胞大于0.5×109/L(500個/mm3)； ③淀粉酶超過100索氏單位（≥100?/L）； ④灌洗液中發(fā)出細菌者。,輔助檢查,是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過分依賴太多的輔助

25、檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī) 例行檢查。 尿潛血/尿糖X線 胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超 急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT 對實質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價值內(nèi)鏡 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變,急腹癥與急性腹痛的鑒別,外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹

26、痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛,急腹癥與急性腹痛的鑒別,內(nèi)科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征,表3 急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別,急腹癥與急性腹痛的鑒別內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診,急性腹痛局限

27、、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng) 內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者,常見引起腹痛的疾病及特點（外科）,1、胃-十二指腸穿孔多有潰瘍病史，部分病人訴有反復(fù)上腹痛史特點：驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹?？砂閻盒摹I吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏細促、

28、血壓下降，時間稍長伴發(fā)熱及感染全身中毒癥狀。老年人忍受有時疼痛不劇烈。體征：急性痛苦面容。仰臥微屈膝。全腹肌緊張、全腹壓痛、反跳痛。呈板狀腹，尤以右上腹明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，啪診腸鳴音消失或明顯減弱。輔查：血常規(guī)白細胞明顯升高，中性為主。血淀粉酶可輕度升高。腹立位片可見膈下游離氣體。,2、腸梗阻病因機械性：1、腸腔堵塞：寄生蟲、糞石、異 物

29、 2、腸管受壓：粘連帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤 3、腸壁病變：先天性腸道閉鎖、炎癥狹窄、腫瘤動力性：急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、麻痹性腸梗阻。血運性：腸系膜栓塞引起血動障礙，少見。,特點腹痛：多為陣發(fā)性絞痛，多在中腹部。嘔吐：早期呈反射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物或胃液，梗阻部位愈高，出現(xiàn)愈早、愈頻繁，低位梗阻出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。腹脹：一般在梗阻發(fā)生一段時間后，程度與部位有

30、關(guān)。高位不明顯，低位明顯。肛門停止排氣及排便：完全梗阻病人多不排氣排便，早期高位腸梗阻仍可有排氣排便，不完全性腸梗阻亦可有少量排氣排便。腸套疊、系膜血栓可排出血性粘液樣便。,體征腹脹、腸型及蠕動波。單純性時可有輕度壓痛，無反跳痛。絞窄性時可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性滲出液多時可有濁動性濁音。聽診：腸鳴音亢進、氣過水聲或金屬音，麻痹性時腸鳴消失或減弱。全身癥狀：可有缺水表現(xiàn)、中毒、休克等。輔查腹立位片：多個液氣平

31、面、階梯狀。,腸梗阻需辨明的問題：一、是否有腸梗阻二、機械性還是動力性梗阻三、高位還是低位四、完全性還是不全完性五、梗阻原因單純性還是絞窄性：下列情況考慮絞窄性 1、腹痛發(fā)作急而持續(xù)、劇烈 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，且難糾正 3、有明顯腹膜刺激征4、腹脹不對稱 5、嘔吐物、胃液、肛門排出物等為血性，或腹腔抽出血性液體。6、經(jīng)積極保守治療無效7、腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間改變位置，或有假腫瘤狀陰

32、影，或有腹腔積液。,3、闌尾炎,病因：闌尾管腔阻塞、細菌入侵。特點：腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，單純性為輕度隱痛；化膿性為陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性為持續(xù)劇烈腹痛；穿孔腹痛可暫時減輕，但伴腹膜炎表現(xiàn)。全身癥狀：可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、排便，里急后重等。查體：右下腹壓痛、反跳痛，右下腹包塊。腸鳴音減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗陽性。腰大肌試驗：肓腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗：提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。輔查：血常規(guī)：白細胞升高，中性為主。B超、

33、CT可助診斷。,4、急性胰腺炎,病史：有膽道疾病史、過量飲酒、暴飲暴食等表現(xiàn)：腹痛：呈突發(fā)劇痛，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。 腹脹：與腹痛同時存在。 惡心、嘔吐：劇烈而頻繁。體征：有腹膜炎體征，多只限于左上腹，膚肌緊張不明顯，壞死性壓腹明顯，伴肌緊張及反跳痛，或可波及全腹。輔查：血、尿淀粉酶升高。血AMS數(shù)小時開始升高，24小時達高峰，4-5天下降至正常。尿淀粉酶在24h開始

34、升高，48h到高峰，1-2周下降正常。血常規(guī)、B超、CT 、MRI有助診斷。,5、肝膽道疾病,膽石癥：多在進食后出現(xiàn)腹痛，表現(xiàn)為右上腹隱痛不適、飽脹，或有陣發(fā)性絞痛，向肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。B超、CT可診斷。肝外膽管結(jié)石；腹痛多在劍突下及右上腹部，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，稱查克三聯(lián)征，如有神志不清、休克表現(xiàn)即為五聯(lián)征，為重癥膽管炎。劍突下和右上腹僅有深壓痛。B超、CT可診斷。膽道蛔蟲癥：表現(xiàn)為突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，

35、可向右肩背放射。伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、或吐蛔蟲。查體腹膜征不明顯，劍突下或稍右方有輕深壓痛。膽囊炎：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，可轉(zhuǎn)為持續(xù)性，可放射到右肩胛及背部。伴發(fā)熱、嘔吐、壓食。查體有右上腹壓痛或有反跳痛及肌緊張。Murphy征陽性。B超、血常規(guī)可助診斷。,6、泌尿系結(jié)石,腎和輸尿管結(jié)石 診斷要點：①尿中有排石史；②腹痛或腰痛常在運動后發(fā)作或加劇，多呈持續(xù)性痛及絞痛伴惡心嘔吐。坐臥不安、一般一側(cè)多見，雙側(cè)少見③肉眼或鏡下血尿；④并發(fā)

36、感染出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛及膿尿等，⑤X線平片、泌尿系造影、輸尿管腎鏡查及B超等檢查可確診。膀胱結(jié)石 診斷要點：①臨床：排尿突然中斷，并感疼痛，呈持續(xù)性脹痛。放射至陰莖頭和遠端尿道排尿困難和膀脫刺激癥狀。②X線平片、B超檢查、膀脫鏡檢查可助診斷。③尿檢查有時有血尿。,7、腸道疾病,小腸扭轉(zhuǎn)：常有劇烈活動誘因，突發(fā)劇烈腹部絞痛，多在臍周，持續(xù)性痛陣發(fā)性加重，嘔吐頻繁，腹部可捫及壓痛的擴張腸袢，X線呈腸梗阻表現(xiàn)。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：以老

37、年人多見，常有便秘史，腹痛呈持續(xù)、陣發(fā)性加重性絞痛，腹脹明顯，嘔吐不明顯。X線示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢。鋇灌腸呈“鳥嘴形”腸套疊：多見于2歲以下兒童，主要表現(xiàn)為：腹痛、血便、腹部包塊。呈突發(fā)劇烈的陣發(fā)性腹痛，面色蒼白、出汗，伴有嘔吐及果醬樣血便。腹部可捫及包塊。空氣或鋇灌腸X線檢查可見“口杯”狀、“彈簧狀”急性胃腸炎：常有飲食不潔史，有陣發(fā)性腹痛、伴解爛便、嘔吐、發(fā)熱。查體腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進。大便常規(guī)白細胞升高。

38、,8、婦科疾病,宮外孕：多為青中年的生育期女性，6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿、穿刺不凝血可確診。實驗室檢查：紅細胞和血紅蛋白下降。B超等檢查協(xié)助診斷。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 本病為婦產(chǎn)科常見病之一，慢性扭轉(zhuǎn)自行復(fù)位，腹痛緩解。急性扭轉(zhuǎn)，患側(cè)呈陣發(fā)性、持續(xù)劇痛，伴惡心嘔吐，有時有休克，數(shù)小時后體溫升高和白細胞增高，查體：下腹部患側(cè)飽滿，壓痛明顯，

39、有時觸及包塊；婦產(chǎn)科可觸及患側(cè)包塊，下界清、有觸痛、不活動、蒂部劇痛明顯。B超可助診斷。經(jīng)血排出受阻 ： 經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經(jīng)、子宮腺肌癥急性盆腔炎 淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。,9、肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔

40、吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。,10、變態(tài)反應(yīng)性疾病,過敏性紫癜（腹型） 兒童青少年。毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水 腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch） 型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下 肢伸側(cè)、臀部多見。 50%出疹1-

41、7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù) 鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可 伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。風(fēng)濕性腹痛……,11、神經(jīng)、精神性腹痛,腹型癲癇 兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如 絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續(xù)幾 分鐘至數(shù)小時，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、 腹肌跳動、惡心嘔吐，無發(fā)熱。 注意詢問病史。,12

42、、代謝性疾病,糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。,13、盆腔膿腫,診斷要點：①有腹腔和盆腔炎性疾病史，腹痛為持續(xù)性疼痛，伴發(fā)熱。盆腔內(nèi)出現(xiàn)觸痛包塊。當(dāng)膿腫位于DOllglas腔時，患者有直腸和膀眈刺激癥狀，下腹部墜痛或鈍痛，便次增多、帶粘液、里急后重、尿急、尿痛用尿困難等

43、癥狀。②直腸指檢有觸痛波動感包塊出超檢查盆腔有局限性液暗區(qū)；直腸前壁和陰道后穹窿穿刺抽出膿液確診。③實驗室檢查，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高。④診斷困難者可行CT或放射性核素掃描檢查。,14、嵌頓疝,有疝病史，急性腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐。查體多可見明顯嵌頓包塊。,診斷思路,1、了解一般情況：年齡、性別、精神狀態(tài)2、問病史：誘因、起病緩急、疼痛性質(zhì)及特點、疼痛部位及程度、有無放射痛、疼痛加重和緩因素、伴隨癥狀、持續(xù)時間。3、查體：

44、 有腹膜炎體征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛，注意部位及程度。 其他特異性體征：麥?zhǔn)宵c壓痛反跳痛---闌尾炎 ；墨菲征陽性----膽囊炎；。。。。4、輔查：三大常規(guī)、腹平片、B超、血尿淀粉酶、心肌酶、CT等,定性診斷腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起,炎癥性穿孔性梗阻性內(nèi)臟破裂缺血性,定性診斷：炎癥性,腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

45、 腹痛特點： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續(xù)性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯,定性診斷：穿孔性,胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點 1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣 2、持續(xù)性 3

46、、腹膜炎強烈 4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生 5、X 線膈下游離氣體,定性診斷：梗阻性,腸、膽、輸尿管、卵巢…… 腹痛特點 1、多急驟 2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇 3、痛時多伴胃腸道癥狀 4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀,定性診斷：內(nèi)臟破裂,外傷性（實質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝

47、癌、異位妊娠、黃體…… ） 腹痛特點 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克,定性診斷：缺血性,動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點 1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、

48、較輕，有時 與腹部體征不符 3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn),定位診斷,依腹痛和陽性體征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸鳴音亢進 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿 … …,急性腹痛部

49、位與疾病關(guān)系,定因診斷,對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸… ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原 發(fā)？繼發(fā) ？因），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十 二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍??？NSAIDs？）… …初診醫(yī)生需要較扎實、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖 學(xué)… ）及臨床各專業(yè)知識；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù) / 病理）確定病變原因。

50、 急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：,,急腹癥診斷思維及程序,病史,體檢,輔助檢查,急腹癥,定 性,定 位,定 因,內(nèi)科急性腹痛,,,,,,,,,,腹內(nèi)病變性腹痛,腹外病變性腹痛,臨床急性腹痛屬“異病同癥”，這種“由癥診病”的診斷思路要求臨床醫(yī)師既要掌握多學(xué)科疾病的基礎(chǔ)知識，也要培養(yǎng)、提高對各種病癥的邏輯思維能力，以達到正確診斷。

51、 急性腹痛多病情復(fù)雜，對臨床經(jīng)驗不足者來說，采取合理的方案、程序進行妥善處理遠比追求莫衷一是的診斷重要。 尋求診斷步驟和初步處理措施是相輔相成的，二者在過程上并不沖突：處理過程中逐步明確診斷；在明確診斷過程中實際上已對該病進行了相應(yīng)處理。 病情復(fù)雜時的“剖析診斷法”是診斷思維和程序處理的基本原則、全部內(nèi)涵。特點：根據(jù)前一階段所獲資料決定下一步處理方法，如此進行、逐步深入到一定程度，病變真相愈發(fā)清

52、晰。 “走一步看一步”。本過程內(nèi)含診治二方面內(nèi)容。,“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群,對疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實踐中必須遵循的一個原則。包括二方面內(nèi)容：①用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥狀，避免診治時的“頭痛醫(yī)頭”、出現(xiàn)偏差；如：闌尾炎+血尿/黃疸 ②將疾病出現(xiàn)的征候群盡可能用一種疾病來解釋，以防“只見樹木、不見森林”，造成誤診。 對急性腹痛時出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利

53、于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體 腹部疾?。河蚁赂雇?發(fā)熱+血尿,,,,,急腹癥的診斷線索,持續(xù) 6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥對待。腹痛、厭食

54、、嘔吐是急性腹痛常見的癥狀。如屬 外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科 疾病，則腹痛繼發(fā)其后。凡首診成人急腹癥，都應(yīng)拍攝直立位的腹X光片。 當(dāng)診斷面臨困惑時，有時只有腹平片能提供胃腸 穿孔或梗阻的明確證據(jù)。,急腹癥的診斷線索,無手術(shù)史的老年女性腸梗阻，如果無腹外（斜/ 股）疝，應(yīng)高度警惕腸石（膽、糞石）性梗阻。持續(xù)性深位、劇烈腹痛而無明顯的體征（癥征不 符）常是血管阻塞的提示，特別是腸系膜血管閉 塞

55、。黃疸、高熱伴有寒戰(zhàn)和血壓過低等特征（Charcot 三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征）的急性腹痛意味著化 膿性膽管炎。,急腹癥的診斷線索,急診科就診的＞65歲的急性腹痛患者中經(jīng)證實需 手術(shù)者為33%，高于＜ 65歲者的15%。年輕者炎癥時白細胞增高比老年人反應(yīng)更強烈。初診時，最常被誤診的外科急腹癥是急性闌尾炎 和腸梗阻。當(dāng)患者述說無痛性“腹脹”時，要想到“氣體阻 塞”這一體征。,急腹癥的診斷線索,首先警惕、排

56、除危重型急腹癥(如：重癥胰腺炎、 重癥膽管炎、腹腔內(nèi)大出血、腹主動脈瘤破裂、全小腸扭轉(zhuǎn)等）。多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥（包括非 真性急腹癥）。充分認識動態(tài)觀察、 留觀隨訪急性腹痛的重要意 義（責(zé)任） 。任何一個急腹癥都有誤、漏診，貽 誤病情、導(dǎo)致醫(yī)療糾紛之罹患。,急腹癥的治療,需結(jié)合病史、體檢、輔檢，迅速做出基本判斷，并制定及時、有效的治療方案。,治療原則 1,注意病人的全身情況，如有休克

57、，盡快搶救，糾正休克，一旦休克好轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)入下一步治療。有時候病因不去除，休克無法糾正，需要在搶救休克時同時手術(shù)，才能有可能搶救病人生命。,治療原則 2,診斷明確，應(yīng)考慮手術(shù)。急診手術(shù)：化膿性或壞疽性闌尾炎、伴休克的急性梗阻性膽管炎、絞窄性腸梗阻、腹膜炎、內(nèi)出血。暫不需要手術(shù)：單純性闌尾炎、無發(fā)熱的膽囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。不需手術(shù)：胰腺炎。,治療原則 3,診斷難以明確的，應(yīng)積極治療，密切觀察病情變化。糾正休克