臨床診斷基礎ppt課件

1、臨床診斷基礎識別？診斷？診斷diagnosis－識別、判斷疾病的診斷－按疾病特征識別疾病的過程疾病的特征－疾病的發(fā)生、發(fā)展和消失過程中所具的特殊癥狀、體征和其他表現(xiàn)（實驗室及特殊檢查）診斷學Diagnostics是研究如何運用診斷疾病的基本理論、基本知識、基本技能和診斷思維對患者提出診斷的一門學科搜集臨床資料分析評價整理資料提出初步診斷臨床經驗醫(yī)學知識診斷疾病的步驟確立及修正診斷臨床診斷學內容病史采集histytaking體格檢查phy

2、sicalexamination癥狀和體征symptom&sign實驗室檢查labatyexamination輔助檢查assistantexamination病歷書寫臨床診斷思維TPRBp腸鳴音次數(shù)36～37℃(腋溫)60～100次分12～20次分＜12080mmHg4～5次分發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上常用心臟聽診部位（區(qū)）AuscultationAreas絨布寺海拔4980

3、米海拔8848米回歸人文回歸基本功回歸臨床（一）問診、查體的作用？臨床醫(yī)生必備能力最為重要，不能削弱高、新技術的檢查方法，不能取代問診、體格檢查、常規(guī)的實驗室檢查，更不能取代臨床醫(yī)生的診斷思維。拿起你的聽診器（二）重視實踐學習實踐思考掌握規(guī)范的方法問診內容、方法查體內容、方法（規(guī)范、系統(tǒng)、全面、重點、有序）（三）建立正確的診斷思維正確的診斷，將問診、查體、輔助檢查連貫起來的臨床思維過程是關鍵!要實現(xiàn)這一程序，醫(yī)生必須要具有系統(tǒng)的醫(yī)學知識

4、、豐富的臨床經驗、反復的臨床實踐及科學的思維方法才能完成。必須明確臨床醫(yī)學為實踐性極強的一門學科，不可能通過一次學習立即掌握和應用，需要經過長時間的反復實踐和不斷訓練。必須由學習診斷學開始，直至見習醫(yī)生、實習醫(yī)生乃至住院醫(yī)師的整個過程中，不斷反復和鞏固。這樣才能名副其實地使診斷學成為學習臨床醫(yī)學各專業(yè)課程的基石。概念：是醫(yī)生通過對病人或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。問診(病史采集）Inquiry（Histytak

5、ing）1、問診是收集臨床資料的重要手段問診的重要性2、問診是體檢和各種先進檢查無法代替的3、問診是接觸病人的第一步現(xiàn)病史Histyofpresentillness記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過。問診的內容現(xiàn)病史的內容起病情況與患病時間主要癥狀的特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診療經過病程中的一般情況主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間和程度、加劇或緩解的因素。PQRSTPprovocativ

6、epalliativeQqualityRregionSseverity:mildsevereTtiming典型心絞痛：部位胸骨體中上段后可波及心前區(qū)，手掌大小范圍。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指。性質常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，但不像針刺樣銳性痛持續(xù)時間出現(xiàn)后常逐步加重，3～5分鐘內漸消失。誘因常由體力勞動或情緒激動等誘發(fā)。緩解方式一般在停止活動后緩解；舌下含硝酸甘油也能在幾分鐘內使之緩解。準確可靠完整病史來源：病人：可信度高；能直接

7、對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹問診的方法問診的類型1、全面系統(tǒng)的問診2、重點問診住院病人急診、門診病人交談的方式正式交談：指預先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。談話對象：病人、家屬或病史知情者。談話階段：準備階段、交談階段、結束階段。非正式交談：評估者在工作中和病人隨意交談，談話內容不受限制，讓病人自由表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。問診的組織安排整個問診的結構與組織

8、包括：引言：自我介紹，問診的目的等主體：即問診的內容按照各部分內容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒結束語：告知問診結束，下一步的安排及要求病人配合的方面等詢問者應正確稱呼患者詢問者作自我介紹（姓名）詢問者說明自己的身份與任務，應向病人作出保密的承諾等。先和病人簡單交談，詢問病人姓名（中文書寫）、年齡等。再開始正式問診。先提一般性的簡單易答的問題，如“你哪里不舒服？”，逐步進行深入詢問。問診的兩個項目間使用過渡性語言。問診的程序2500年以

9、前醫(yī)學之父就曾經說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。“你的胸痛放射到左手嗎？”“你的大便時黑色的嗎？”“你服用這種藥物病情好多了吧！”“你的咳嗽咳痰總是冬天嚴重，對嗎”你除胸痛外還有什么地方痛嗎？(√)你的大便是什么顏色的？(√)你服用這種藥物病情有什么變化？(√)你的咳嗽什么時間（季節(jié)）嚴重？(√)1、避免暗示性（誘導性）提問。問診的注

10、意事項2、避免責難性、逼問、連續(xù)性、重復提問。語氣嚴厲或諷刺、鄙夷，含有對病人的責備和輕視，常使病人產生防御、反感、不信任心理。糖尿病人不能吃太多甜食，這點常識你都不懂嗎？（糖尿病人應適當限制甜食，請您以后注意√）問診的注意事項3、問診時語言通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學術語。隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急……“你大便時有沒有里急后重？”ㄨ“你會不會總是很想解大便卻又解不出來？”√病人使用醫(yī)學術語時要問清具體含義。病人使用診斷名詞時，

11、記錄要冠以引號。問診的注意事項4、問診應本著保護病人的隱私和語言對病人無傷害的原則。不要當著陌生人問診，應依法為患者保密。不要說“難治，沒辦法”等對病人有傷害的語言。不可有不合適的舉動，比如“皺眉頭”等。問診的注意事項5、注意儀表、禮節(jié)和恰當?shù)恼Z言。應對病人的回答顯示出感興趣和關心的態(tài)度，應對病人表示理解和同情。恰當?shù)剡\用一些評價、贊揚與鼓勵語言。應注意非語言的溝通，適當?shù)臅r候應微笑、贊許地點頭示意、必要的手勢等肢體語言。結束時謝謝合作

12、、說明下一步計劃等。注意文化的差異。問診的注意事項問診的五個基本要素AEIOU靜聽Audition誠懇而細致地聽取病人的敘述評價Evaluation判斷各種資料的相關關系及其重要性詢問Inquiry完整的史料，抓住重點，深入追詢，盡量引證核實（對有助于診斷的資料要打破砂鍋問到底）觀察Observation觀察面容表情、姿勢，注意體語理解Understing領會病人關注的問題、對疾病的看法及對診斷、治療的期望等小結問診是一門藝術，需要在實

13、踐中不斷學習和提高問診過程涉及到語言交流技能、醫(yī)患關系、醫(yī)學知識、心理學、倫理學、宗教文化等多個方面。在不同的臨床情景，采用相應的方法和某些技巧。研究癥狀的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中的作用。癥狀學Symtomatology癥狀：指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變a.主觀能感覺到的——疼痛、眩暈b.通過客觀檢查才能發(fā)現(xiàn)——粘膜出血、啰音、雜音、肝脾腫大c.既有主觀感覺，客觀檢查也能發(fā)現(xiàn)的——發(fā)熱、黃疸、呼

14、吸困難d.有些生命現(xiàn)象發(fā)生了質量變化，通過客觀評定才能確定——肥胖、消瘦、多尿定義正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱發(fā)熱。病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱：各種病原微生物2.非感染性發(fā)熱1）無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等2）抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病3）內分泌代謝障礙：如甲亢、重

15、度脫水4）皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰5）體溫調節(jié)中樞功能失常：如中暑、腦出血等6）自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱41℃以上發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期（2）高熱期（3）體溫下降期熱型fevertype發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不

16、同形態(tài)（形狀）稱為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷1.稽留熱continuedfever體溫恒定地維持在39~40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周24小時內體溫波動范圍不超過1℃常見于大葉性肺炎、傷寒高熱期C稽留熱1234567891011121314151617天數(shù)2.馳張熱remittentfever體溫常在39℃以上波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核

17、及化膿性炎癥等馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)3、間隙熱intermittentfever體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)見于瘧疾、急性腎盂腎炎等間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)4、波狀熱undulantfever體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高如此反復多次常見于布魯菌病波狀

18、熱C1234567891011121314151617天數(shù)5、回歸熱recurrentfever體溫體溫急驟上升達39℃C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)見于回歸熱、霍奇金病等回歸熱6、不規(guī)則熱irregularfever發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結核病、風濕熱等。不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)胸痛58什么是胸痛？胸痛是胸部不適的感覺及情緒體驗壓迫性緊縮感刀割樣燒

19、灼樣針刺感……胸痛發(fā)生機制各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。60急診內科最常見的病癥之一三級醫(yī)院約20％—30％約占急診內科病人5％—20％流行病學61心血管系統(tǒng)疾病：急性胸痛的病因肺臟疾?。盒啬ぜ膊。盒乇诩膊。合到y(tǒng)疾病：精神原因：臨床特點病種繁多臨床表現(xiàn)的差異嚴重者危及生命可救治性以胸痛為首發(fā)表現(xiàn)的致命性疾?。杭毙怨诿}綜合征（A

20、CS）急性肺栓塞（PE）主動脈夾層張力性氣胸特點：發(fā)病急，病情變化快，死亡率高。而早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預后。ACS是急性胸痛患者需要鑒別診斷的主要疾病。我國胸痛診治現(xiàn)狀胸痛診治缺乏規(guī)范流程治療不足現(xiàn)象嚴重不能將迅速準確甄別，延誤了救治時間。STEMI再灌注治療率低：僅30%再灌注治療，其中直接PCI16.3%治療過度現(xiàn)象普遍存在近60%低危ACS接受介入治療，而23的高危病人未接受介入治療規(guī)范胸痛診治，簡化和優(yōu)化診治流程

21、很有必要急性胸痛的診斷思維與處理對策基本思路A早期識別篩選可能危及生命的高?；颊連剔除低危患者，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用66疼痛的性質疼痛發(fā)作時的活動狀態(tài)；疼痛的位置疼痛的時限疼痛加重或緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀胸痛問診內容1.發(fā)病年齡2.胸痛部位：（1）帶狀皰疹：多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線（2）肋骨軟骨炎：第1、2肋軟骨處隆起，局部壓痛。（3）心絞痛與急性心肌梗死：疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)且放射到左肩和左上臂內側。（4）食

22、管疾患、隔疝、縱隔腫瘤：疼痛也位于胸骨后。（5）自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等:患側劇烈胸痛。胸痛臨床表現(xiàn)2、胸痛性質：刀割樣或灼痛帶狀皰疹燒灼樣食管病變、膈疝絞窄性伴窒息感心絞痛、心肌梗塞陣發(fā)性剌痛肋間神經痛胸背部撕裂痛夾層A瘤隱痛、鈍痛、刺痛胸膜炎3.持續(xù)時間陣發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞4.影響胸痛的因素：心絞痛：勞累緊張可誘發(fā)，陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎：常因咳嗽或深呼吸

23、而加劇。胸壁疾?。撼Ｓ诰植繅浩然蛐乩顒訒r加劇食管疾?。撼Ｓ谕萄适澄飼r發(fā)作或加劇反流性食管炎服藥后可減輕或消失，進食時發(fā)作或加劇┌─心臟疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系統(tǒng)及其┼肺部疾病│└胸腔其他臟器疾病│胸痛│┌─皮膚肌肉神經疾病┌─胸壁疾病┤││└─骨骼及關節(jié)疾病└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病┤└─全身性疾病臨床分析思路急性胸痛診治流程意識障礙指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺

24、能力出現(xiàn)障礙。臨床表現(xiàn)Confusion　意識模糊Stup昏睡Coma昏迷Delirium譫妄Somnolence嗜睡1.嗜睡病理性倦睡。患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應，當刺激去除后很快又再次入睡。2.意識模糊患者保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙（錯覺）。3.昏睡接近于不省人事的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈疼痛刺激下可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答

25、非所問。①輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。②中度昏迷：對各種刺激均無反應，對劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化。③深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，生命體征常改變。格拉斯哥昏迷評分表（成人用）GlasgowComaScal

26、eGCS檢查項目反應得分睜眼反應自動睜眼4呼喚睜眼3針刺后睜眼2針刺無反應1語言反應切題5不切題4含混不清（言語不清，但字意可辨）3只有聲嘆2毫無反應1運動反應遵囑動作6針刺時有推開動作（定位動作）5針刺時有躲避反應（肢體回縮）4針刺時有肢體屈曲3針刺時有肢體伸直2針刺時毫無反應1總分315分正常15分昏迷≤7分深度昏迷≥3分Seversystemicinfections重癥感染Intracranialdiseasesexceptinf

27、ection顱內非感染性疾?。X血管疾病、顱內占位性疾病、顱腦損傷）Metabolicdisturbances內分泌及代謝障礙Cardiovulardiseases心血管疾病Imbalanceoffluidelectrolyte水電解質平衡紊亂Intoxications外源性中毒Physicalinjuryanoxia物理或缺氧性損害Etiology病因臨床思維方法“醫(yī)學家就是哲學家”希波克拉底Hippocrates我國著名血液病學家鄧

28、家棟教授能不能成為好的臨床醫(yī)生、成為出色的專家關鍵在于有沒有科學的臨床思維方式。是醫(yī)生認識疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實踐過程中所采用的一種邏輯推理方法。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程臨床思維方法臨床思維的基本方法1、推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結論的中間思維過程。推理有前提、結論兩部分。①演繹推理：A1②歸納推理：A1③類比推理：A32、橫向列舉L3、“模式識別”診斷

29、思維的基本原則1.首先考慮常見病與多發(fā)?。喝缬蚁赂雇词紫瓤紤]闌尾炎，而非回盲部腫瘤2.首先考慮當?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方??；3.“一元論”原則：盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)。4.相對性原則：A5.事實求是原則：A相對性原則難以確定真實診斷時，要樹立極端的“安全原則”，首先選取一種對患者最有利的可能診斷。1.相對于危險性較小的可能性，優(yōu)先考慮更危重可能性2.相對于功能性疾患，優(yōu)先考慮器質性疾病，不要輕易下神經官能癥的診斷，以免錯失良

30、機。3.相對于無法治愈的疾病，優(yōu)先考慮可治的疾病。4、相對于不需要作緊急手術治療的疾病，優(yōu)先考慮需要緊急手術治療的疾病，優(yōu)先安排對需要緊急手術治療的疾病的鑒別診斷；5、相于無傳染性的疾病優(yōu)先考慮有傳染性的疾病。以免因漏診傳染病而造成傳染；6、相對于病程進展緩慢的疾病，優(yōu)先考慮病程變化很快、甚至驟然死亡的疾病。L事實求是原則：必須實事求是地對待客觀現(xiàn)象，不能僅依據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經驗任意取舍。不應將臨床現(xiàn)象牽強附會解釋，以滿足不

31、切實際的診斷的要求。什么是診斷的最高原則？只有一個：病人的具體情況！也就是實事求是原則：避免片面，主觀，牽強附會地下診斷。努力尋找診斷和排除診斷的根據(jù)。臨床診斷的內容和格式臨床診斷的內容與格式1.病因診斷2.病理解剖診斷3病理生理診斷4疾病的分型與分期5并發(fā)癥診斷6.伴發(fā)病診斷病因診斷：風濕性心臟病病理解剖診斷：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診斷：心功能Ⅲ級心房顫動并發(fā)癥：腦栓塞伴發(fā)癥：　　　　腸蛔蟲癥臨床診斷示例診斷書寫要求1.