診斷步驟與臨床思維

1、診斷步驟與臨床思維,,如何進(jìn)行臨床診斷,診斷是醫(yī)生通過對人體的健康狀態(tài)的診查和對疾病所提出的概括性的判斷 怎樣才能實(shí)現(xiàn)正確的診斷,臨床診斷必須具備的職業(yè)態(tài)度,醫(yī)學(xué)是“仁”學(xué)，它以“善”為核心；醫(yī)學(xué)又是人學(xué)，醫(yī)學(xué)中的人道精神或人文精神不僅應(yīng)該永存，而且醫(yī)學(xué)越發(fā)展，越應(yīng)該得到充分的體現(xiàn)。,臨床診斷必須具備的職業(yè)態(tài)度概括如下：,一、醫(yī)生必須持有強(qiáng)烈的服務(wù)意識和工作責(zé)任心。在工作態(tài)度上嚴(yán)格要求自己，同時(shí)具備為病人解除痛苦的決心，查明患者存在的

2、問題，從而認(rèn)真對待臨床診斷中的每一個(gè)步驟、每一個(gè)細(xì)節(jié)。,,二、醫(yī)生必須具有同情心。醫(yī)生要關(guān)心患者的痛苦、耐心地傾聽、仔細(xì)地檢查、認(rèn)真地交流，在此基礎(chǔ)上綜合分析，做出判斷。耐心聽取患者陳述不僅是診斷的需要，也是職業(yè)態(tài)度的體現(xiàn)。,,三、 醫(yī)生應(yīng)具有主動(dòng)積極、靈活敏銳的 思考能力；鍥而不舍地探索新的知識，用以協(xié)助或指導(dǎo)疾病的診斷。不斷的學(xué)習(xí)提高是良好職業(yè)態(tài)度的體現(xiàn)。,,四、充分考慮病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量使病人支付得起檢查費(fèi)用?，F(xiàn)代科技的發(fā)展

3、促進(jìn)了醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的日新月異，這固然有利于診斷水平的提高，但同時(shí)也增加了診療費(fèi)用。即使在發(fā)達(dá)國家也構(gòu)成了患者和政府的沉重負(fù)擔(dān)，如何經(jīng)濟(jì)而又高效地解決問題是醫(yī)生責(zé)任心、同情心和譯著經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，也成為評價(jià)醫(yī)生醫(yī)德和水平的重要指標(biāo)。,,五、以平等的心態(tài)對待病人。隨時(shí)注意醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，這樣不僅可得到病人和家屬的信任，而且有助于獲得足量的信息與診斷的線索，從而提高診斷的效率。,診 斷 疾 病 的 步 驟,診斷疾病的步驟,搜集臨床資料

4、病史的采集 體格檢查輔助檢查,分析資料作出初步診斷驗(yàn)證或修正診斷,,一 搜集臨床資料（data collection）,能否收集到真實(shí)的、重要的臨床資料是獲得臨床診斷的關(guān)鍵階段，是正確診斷的前提。要求:實(shí)事求是的精神，一切從病人的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不能主觀臆斷，盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性，如果一開始就出錯(cuò)誤，則其他的一切（診斷，治療）都不必談了。,病史,癥狀是病史的主體。但癥狀不是疾病，醫(yī)生

5、應(yīng)該透過癥狀這個(gè)主觀現(xiàn)象來探索疾病發(fā)生發(fā)展及演變的特點(diǎn)。因此要求病史全面，真實(shí)，能反映疾病的個(gè)體特征和變化。,體格檢查,體格檢查是核實(shí)，補(bǔ)充病史資料的過程，陽性和陰性體征都可以作為診斷疾病的重要依據(jù)。因此要求體格檢查要做到全面，有序，重點(diǎn)，規(guī)范和正確。,輔助檢查,基本的必要的輔助檢查在一定程度上使診斷更為及時(shí)和準(zhǔn)確，但是輔助檢查的實(shí)施應(yīng)注意它的針對性及檢查的意義，時(shí)機(jī)，特異性和敏感性，切不可單靠輔助檢查來診斷疾病。,二 分析資料做出初步

6、診斷（data processing and primary diagnosis）,將病史詢問、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查所獲得的資料進(jìn)行歸納整理，去粗取精、去偽存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、綜合和推理，利用醫(yī)師所掌握的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)比較病人的表現(xiàn)與哪些疾病相似或相同，最后形成診斷構(gòu)想或印象即初步診斷。初步診斷只能作為進(jìn)一步診斷的前提或試驗(yàn)性治療的依據(jù)。,分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題,現(xiàn)象與本質(zhì) 病人

7、的癥狀，體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果都是疾病的臨床表現(xiàn)，一定的臨床表現(xiàn)具有一定的臨床意義，這就是現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系。例如，胸骨左緣3、4肋間聽到心包摩擦音，這是一種病理現(xiàn)象，其本質(zhì)就是纖維蛋白性心包炎。,分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題,主要表現(xiàn)與次要表現(xiàn) 一個(gè)病人主訴有食欲不振、腹脹、腹瀉、心悸、氣促；查體：下肢浮腫、發(fā)紺、頸靜脈怒張、心尖區(qū)隆隆樣舒張中晚期雜音、肝腫大、肝頸靜脈，回流征陽性等體征,分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題,局部與整

8、體 局部病變可以影響整體，整體的疾變又可突出地表現(xiàn)在某一局部。急性扁桃腺炎為一局部性病變，卻可以引起畏寒、發(fā)熱、口干、食欲不振、尿少而黃、心率快、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快等全身性表現(xiàn)。,分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題,共性與個(gè)性 不同疾病可出現(xiàn)相同的表現(xiàn)，即這些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)肺炎、肺水腫、肺淤血、肺癌等都可有肺部濕噦音，濕噦音是這些病變的共性。,分析資料時(shí)要特別注意以下幾個(gè)問題,典型

9、與不典型 疾病的典型臨床表現(xiàn)為人們熟知，不典型病給人以許多假象。下葉肺炎表現(xiàn)為腹痛，急性心肌梗死沒有胸痛而表現(xiàn)為胃腸道癥狀,驗(yàn)證或修正診斷,由于疾病的復(fù)雜性和人的認(rèn)識能力的限制，臨床上常常需要嚴(yán)密的觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)，提出問題，查閱文獻(xiàn)資料解決問題或開展討論，它是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過程，要求我們根據(jù)病情的變化不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出最正確的診斷。,基本步驟

10、如下：,步驟一 采集病史：詢問疾病的癥狀、誘因和起病方式。步驟二 提出假設(shè)：頭腦中概括總結(jié)出整個(gè)病理生理過程和可能產(chǎn)生該癥狀的疾病。步驟三 體格檢查：尋找此病可能出現(xiàn)的體征和病史中可能提示的疾病以及發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)。步驟四 鑒別診斷：依據(jù)可能性大小列出可能的診斷。步驟五 選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及有助于疾病診斷的其他檢查。,基本步驟,步驟六 修正診斷：根據(jù)所有檢查的結(jié)果來評價(jià)你的假設(shè)，這些假設(shè)中一些可能要被刪除，

11、也可能增加新的診斷。 步驟七 重復(fù)1-6的步驟：重復(fù)以上過程，直到你得出診斷。步驟八 確定診斷：當(dāng)有充足的證據(jù)支持你的假說時(shí)，你就可以診斷了。,基本步驟,步驟九 在對病人疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及并發(fā)癥考慮的基礎(chǔ)上，決定是否需要從第一部重新開始、是否需要會診、治療及嚴(yán)密的觀察。如果診斷仍然不明確，仍然存在無法解釋的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，估計(jì)進(jìn)一步評價(jià)的緊急性，制定定期隨訪的時(shí)間。,診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例 一一位肥胖的3

12、5歲的主婦描述有下背部的疼痛。這種疼痛時(shí)有時(shí)無已經(jīng)好幾年了，但這兩天疼痛比以前要嚴(yán)重。她是在用吸塵器清掃地毯后，出現(xiàn)疼痛的；開始時(shí)在右下部，放射到臀部，右大腿一直到膝蓋，但沒有麻木和刺痛。平躺并且把腿抬高疼痛會緩解，當(dāng)她服用布洛芬400mg疼痛會有所減輕。除了中度肥胖，她的體檢都是正常的。唯一的異常就是直腿抬高試驗(yàn)為陽性。，與左腿相比，抬高右腿更容易引出疼痛。她四肢的肌力，感覺能力，深腱反射都是正常的?！?#160; 如何診斷？,推理

13、假設(shè)，分析：根據(jù)一些病史和物理檢查結(jié)果，鑒別診斷良性的下背部肌肉骨骼疼痛與一些更為嚴(yán)重的下背部疼痛。最能解釋臨床表現(xiàn)的初步診斷：下背部肌肉骨骼疼痛，可能為坐骨神經(jīng)痛而沒有神經(jīng)系統(tǒng)的缺損。 部署合理的輔助檢查：評價(jià)下背部疼痛時(shí)能合理使用的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。驗(yàn)證或修正初步診斷 了解下背部疼痛的多種治療方法和他們的有效性：提出治療方案：鼓勵(lì)她多做運(yùn)動(dòng)，避免扭轉(zhuǎn)動(dòng)作或抬重物。按規(guī)定服用非甾體抗炎藥，也可以建議她用肌松藥，推拿也許會有用

14、，隨訪。驗(yàn)證或修正初步診斷 ，確定診斷 的診斷，在繼續(xù)發(fā)展的疾病面前多次證實(shí)、補(bǔ)充、修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出最正確的診斷。,診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例 二,患者女性，45歲，因“胸悶、氣短半年，加重半月”入院。既往體鍵。半年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣短，初休息可緩解，漸安靜時(shí)也氣憋，半月前感冒后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性氣憋，坐起緩解；并出現(xiàn)雙下肢浮腫就診。查體：血壓100/60mmHg 脈搏109次/分，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，

15、心率109次/分，律齊，心音弱，心尖部聞及舒張期早期奔馬律及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾未觸及，雙下肢中度凹陷性浮腫。如何診斷？,歸納臨床資料（病史及體格檢查）主要問題：,胸悶，氣短反復(fù)半年，夜間陣發(fā)性呼吸困難，下肢水腫半月。查體：雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心率109次/分，律齊，心音弱，心尖部聞及舒張期早期奔馬律及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢中度凹陷性浮腫。,推理假設(shè)，分析：,以左心心力衰竭為主要表現(xiàn)，即往無心臟病

16、史。,最能解釋臨床表現(xiàn)的初步診斷：,結(jié)合年齡，臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，考慮心肌疾?。ㄒ孕募∈湛s功能減弱為主要病理基礎(chǔ)），二尖瓣關(guān)閉不全（相對性）心動(dòng)過速，心功能Ⅲ級，肺部感染,部署合理的輔助檢查：,心電圖、X線檢查、心臟B超、血常規(guī)及生化、免疫學(xué)檢查,驗(yàn)證或修正初步診斷 ：,原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全（相對性） 竇性心動(dòng)過速、心功能Ⅲ級，肺部感染,提出治療方案,抗感染，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管,診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例三,男性,45歲,職員,發(fā)熱

17、,咳嗽五天. 患者五天前淋雨后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),發(fā)熱,體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。無痰中帶血.無胸痛,無咽痛及關(guān)節(jié)痛.在當(dāng)?shù)亻T診口服退熱止咳藥及紅霉素片后,體溫仍高,在38℃到40℃之間波動(dòng).病后納差,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o變化。既住體健,無藥物過敏史,個(gè)人史,家族史無特殊。,,體格檢查:T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg。發(fā)育正常,急性病容,營養(yǎng)中等,神清,無皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頭部器官大致

18、正常,咽無充血,扁桃體不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,胸廓無畸形,呼吸平穩(wěn),左上肺叩濁,語顫增強(qiáng),可聞濕性啰音,心界不大,心率96次/分,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛,肝脾未及?；?yàn):Hb140g/L,WBCl2.8×109L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%, 尿常規(guī)(-),糞便常規(guī)(-)。,歸納臨床資料（病史及體格檢查）主要問題,淋雨后,出現(xiàn)寒戰(zhàn),發(fā)熱,體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽,咳少量白色粘痰。 體：:T38.2℃,P96次/

19、分,R20次/分,Bpl20/80mmHg，急性病容, 左上肺叩濁,語顫增強(qiáng),可聞及濕啰音。血象WBC數(shù)增高,伴中性粒細(xì)胞比例增高.,推理假設(shè)，分析：,以肺部炎癥的表現(xiàn)為主,最能解釋臨床表現(xiàn)的初步診斷,結(jié)合年齡，臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)及繼往治療情況考慮：左側(cè)肺炎(肺炎球菌可能性大),部署合理的輔助檢查,X線檢查、心電圖、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、尿便常規(guī)及生化。,驗(yàn)證或修正初步診斷,肺炎球菌性肺炎,提出治療方案,1.抗感染:抗生素. 2.對癥治療

20、.,第三章 臨床思維方法,臨床思維是運(yùn)用理論課所學(xué)的基礎(chǔ)知識融會貫通于臨床實(shí)踐，是醫(yī)生根據(jù)所掌握的醫(yī)學(xué)知識、患者的癥狀、臨床體征和輔助檢查結(jié)果等信息進(jìn)行思路清晰，邏輯性強(qiáng)的全面的分析，思考及總結(jié)做出符合實(shí)際的科學(xué)判斷的思維方式。,,臨床思維取決于臨床實(shí)踐和科學(xué)思維這兩大要素。 1.全面，真實(shí)，正確的臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史的采集，體格檢查，科學(xué)合理的輔助檢查，病情變化的觀察是進(jìn)行臨床思維，發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題的基礎(chǔ)。,,2.科學(xué)

21、的思維是對臨床問題比較，推理，判斷的過程，這一過程貫穿于臨床診斷和治療的整個(gè)過程，是任何儀器設(shè)備都不能替代的；醫(yī)生在臨床實(shí)踐中獲取的信息越翔實(shí)，充分；擁有的知識越廣博，經(jīng)驗(yàn)越豐富，他的臨床思維過程將會切中要害，快捷的完成，做出正確的診斷。,臨床思維的方法概要,,,臨床思維的形式的實(shí)質(zhì)是認(rèn)識形式，包括：臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感、臨床機(jī)遇。 臨床思維規(guī)律主要包括臨床思維的基本過程

22、，思維的特點(diǎn)，以及抽象思維、形象思維及靈感思維規(guī)律在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。,常用的臨床思維方法,㈠順向思維法 是對一般比較典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接做出診斷。如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀與飲食不潔有關(guān)時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎（直接診斷法）。,,㈡逆向思維 是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾

23、病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。,,㈢肯定之否定 有時(shí)為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經(jīng)常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現(xiàn)，故診斷不成立。,,㈣否定之否定在診斷初步成立以后，為了進(jìn)一步證實(shí)其準(zhǔn)確性，可用此方法。假定該診斷不成立，其病史體征另以其它疾病解釋，均不成立，證明原來的診斷成立。,,㈤差異

24、法 是在臨床思維中，隨時(shí)注意不同類、種、型疾病的差異，不同病人的特點(diǎn)，抓住其特殊性。它是其它各種思維方法的基礎(chǔ)，貫穿于整個(gè)思維過程。,,以上的種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。在復(fù)雜的疾病診斷中，多數(shù)首先根據(jù)病史體征要點(diǎn)劃定疑診范圍，以逆向思維方法逐一排除其它，提出幾個(gè)疑診以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法進(jìn)一步確定診斷。,思維方法導(dǎo)學(xué),我們在臨床遇到一些急性病患者時(shí)，通常遵從以下的規(guī)律：,,1

25、.考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況，考慮是什么性質(zhì)的，急性，慢性？ 2.從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？3.從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？4.從病理生理點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病 機(jī)制的可能性。,,5尋找特殊的癥狀體征的特點(diǎn)并組合，進(jìn)行鑒別診斷。6考慮可能的致病原因。7.提出1～2個(gè)特殊的假說。8.檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。9.縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10.提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,在診斷疾病過程

26、中應(yīng)遵循以下基本原則：,1.實(shí)事求是地對待臨床資料，不能僅憑借自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍，以避免個(gè)人主觀性和片面性。2.最好用一個(gè)主要疾病的診斷來解釋病人的全部臨床現(xiàn)象，分清主次，先后排列。3.當(dāng)考慮疾病的診斷時(shí)，應(yīng)首先考慮常見病、多發(fā)病、流行病，防止因知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，對疾病造成誤診、漏診。提倡多研究、多會診。,,4.初診病人，當(dāng)鑒別器質(zhì)性疾病與功能性疾病有困難時(shí)應(yīng)多考慮器質(zhì)性疾病，無充分依據(jù)時(shí)，不輕易做出功能性

27、疾病的診斷，防止失去治療的機(jī)會。5.首先應(yīng)考慮可治性疾病的診斷,同時(shí)利用可行的方法進(jìn)一步證實(shí)或排除后者。6.防止因臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗(yàn)結(jié)果和其他輔助檢查，引起誤診、誤治。7.以病人為主體的原則，切忌見病不見人的弊端。,如何培養(yǎng)、建立科學(xué)的臨床思維,要從幾個(gè)不同的層次入手:,1.拓寬自己的知識面　 2.牢固掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識3.收集病史要有技巧 4.查體要認(rèn)真而有明確的目的 5.要能全面理解和合理解

28、釋各種檢查6.與醫(yī)技人員配合提高對各種檢查的綜合分析能力,臨床診斷的內(nèi)容和格式,臨床上常用以下幾種臨床診斷的方法。1.直接診斷 根據(jù)病史或體征，無需化驗(yàn)和特殊檢查即能做出診斷。如急性扁桃體炎、蕁麻疹、外傷性血腫等。2.排除診斷 臨床癥狀、體征不具特異性，有多種疾病可能性，需深入檢查，綜合分析，逐一驗(yàn)證，留下1～2個(gè)可能的診斷進(jìn)一步證實(shí)。,,3.鑒別診斷 出現(xiàn)主要癥狀體征有多種可能性時(shí)，需不斷的比較，搜集多種臨床資料予以鑒別。在臨床

29、診斷過程中分清主要與次要臨床表現(xiàn)，把最可能的診斷從多種相似的病群中辨別出來。由于疾病表現(xiàn)多種多樣，即使有的癥狀不全符合，只要抓住了臨床特征，根據(jù)主要的資料提出診斷，仍可確定最可能的診斷，必要時(shí)用試驗(yàn)性治療予以證實(shí)。,綜合的臨床診斷的內(nèi)容,1.病因診斷 根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)。2.病理解剖診斷 對病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。 3.病理生理診斷 是疾病引起的機(jī)體功能變化 4.疾病的分型與分期 5.并發(fā)癥

30、的診斷 6.伴發(fā)疾病診斷,,診斷例1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病急性心機(jī)梗塞頻發(fā)室性早搏心功能Ⅲ級乳頭肌功能不全肺部感染,臨床思維——來源,1、博學(xué)2、臨床病例 3、失誤后的總結(jié),臨床思維——特點(diǎn),1、對象的復(fù)雜性 (個(gè)體性) 臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識對象是一個(gè)個(gè)具體的人。人體本身就是世界上最復(fù)雜的有機(jī)整體，而人類疾病同樣也是極其復(fù)雜多樣，加上個(gè)體間的差異，使得病理變化，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，這種認(rèn)識對象的復(fù)雜性，使臨床醫(yī)生對疾病

31、的認(rèn)識也是極其復(fù)雜而又曲折。臨床認(rèn)識對象的復(fù)雜性還表現(xiàn)在其認(rèn)識對象是有思維、有行為的人，他會有意無意地參與臨床思維活動(dòng)，干擾臨床醫(yī)生的診斷思維 。,臨床思維——特點(diǎn),2、時(shí)間的緊迫性 時(shí)間觀念很強(qiáng)，時(shí)間就是生命。在多數(shù)情況下，時(shí)間是非常緊迫的，尤其是在重危急診，必需在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療，否則，將危及病人生命。這就要求醫(yī)生簡短地問病史，大致查體，有針對性地做一、二項(xiàng)即刻能得到結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查，在最短的時(shí)間內(nèi)對疾病作出較正確的

32、診斷和及時(shí)合理的治療。,臨床思維——特點(diǎn),3、資料的不完備性 雖然疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因?yàn)椋鹊竭@一歷程完全表現(xiàn)時(shí)，患者或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷的時(shí)間上的緊迫性，因而決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出。因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，也是實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)的能力之一。,臨床思維——特點(diǎn),4、邏輯和非邏輯的統(tǒng)一 臨床診斷是一個(gè)邏輯思維的過程

33、，同時(shí)也包括一些很重要的非邏輯因素。醫(yī)學(xué)是門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。非邏輯主要表現(xiàn)為:A. 醫(yī)生為診斷主體，除有邏輯推理外，還有“意會、直覺”以及尚未或難以用明確的概念表達(dá)出來的“個(gè)體經(jīng)驗(yàn)”等非邏輯的成分;B.病人作為診斷對象即客體，具有社會心理性。臨床上既考慮邏輯,又考慮非邏輯.,臨床思維——特點(diǎn),5、臨床診斷的動(dòng)態(tài)性 醫(yī)生對一個(gè)病人做出的診斷正確與否，還需要臨床驗(yàn)證，隨病程發(fā)展和療效的觀察，有時(shí)會隨時(shí)改變診斷或修正診斷

34、，有時(shí)會因并發(fā)癥而增加診斷。絕不可形成凝固的診斷思維，否則易導(dǎo)致誤診誤治。臨床診斷思維不是一次完成的，而是反復(fù)觀察、反復(fù)思考、反復(fù)驗(yàn)證、反復(fù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程。,臨床思維——特點(diǎn),6、診斷中經(jīng)驗(yàn)思維的應(yīng)用 臨床診斷思維與其他科學(xué)思維的差異在其經(jīng)驗(yàn)性。經(jīng)驗(yàn)思維作為一種認(rèn)識事物的特殊思維方式，就可以借助于頭腦中已有的各種疾病模式，對急癥患者進(jìn)行各個(gè)相似的分析，確認(rèn)其從屬程度，并將這種程度進(jìn)行疊加，然后分析綜合，用相應(yīng)的模式反映疾病的本

35、質(zhì)和類別。對于復(fù)雜的病例診斷不適用此種思維。,臨床思維——特點(diǎn),7、概然性判斷與實(shí)然性判斷 概然性判斷是醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查所做出的可能性診斷。隨著病情的發(fā)展或檢驗(yàn)手段的應(yīng)用，這種可能性就會變成現(xiàn)實(shí)，由“擬診”變?yōu)椤按_診”。實(shí)然性判斷是指具有確定內(nèi)容和充分依據(jù)的判斷，即“確診”。實(shí)然性判斷其中也包含概然性判斷，許多疾病的診斷過程，往往是由概然性向?qū)嵢恍缘倪M(jìn)展，二者都是臨床思維的特征。,臨床思維——基本原則,

36、一、及時(shí)性原則 及時(shí)性原則，即要求醫(yī)生對疾病要能夠及時(shí)診斷和早期診斷，早期診斷是早期治療、及時(shí)治療的基礎(chǔ)，這是診治疾病、救死扶傷的優(yōu)化途徑。作為醫(yī)生，要善于及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病，以達(dá)到及時(shí)治療疾病的目的，更好地為患者除病去痛創(chuàng)造良好的條件。,臨床思維——基本原則,二、準(zhǔn)確性原則 臨床診斷的準(zhǔn)確性是臨床治療有效性的可靠保證。要達(dá)到診斷準(zhǔn)確性，首先要求醫(yī)生在診斷過程中具有良好的道德責(zé)任感，在工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)。其次，要

37、有全面綜合客觀的臨床資料。第三，要辯證分析輔助檢查提供的資料。,臨床思維——基本原則,三、層次性原則 在復(fù)雜的疾病發(fā)展過程中，往往有許多的矛盾存在，它們在相互關(guān)系之中，有主次之分。在疾病診斷過程中，必須抓住疾病發(fā)展過程中的主要矛盾、關(guān)鍵層次，遵循層次性原則，在人體的不同層次、不同臨床表現(xiàn)、不同矛盾運(yùn)動(dòng)中深人分析病因與病情，抓住主要矛盾及核心問題，從而提高診斷的準(zhǔn)確性、全面性。,臨床思維——基本原則,四、整體性原則

38、 所謂整體性原則，就是醫(yī)生在診治患者的全過程中，始終堅(jiān)持從事物是相互聯(lián)系的觀點(diǎn)出發(fā)，把人體的生命活動(dòng)看成為一個(gè)各器官、系統(tǒng)有機(jī)聯(lián)系的整體。不僅要看到局部、而且要看到整體；不僅要注意器質(zhì)性疾病，而且要注意功能性病變；不僅要考慮常見病，而且要考慮罕見??；不僅要考慮外界致病因素，而且要考慮個(gè)體抗病能力。,臨床思維——基本原則,五、具體性原則 所謂具體性原則，就是醫(yī)生在診斷疾病時(shí)，在一般醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，根據(jù)患者發(fā)病的時(shí)

39、間、地點(diǎn)、條件，對發(fā)病情況、病癥的個(gè)體差異，作疾病特點(diǎn)與整體狀況的具體分析。因此，醫(yī)生診斷疾病時(shí)，必須深入臨床實(shí)際，細(xì)致觀察，注意機(jī)體反應(yīng)的個(gè)體差異性和疾病的特殊表現(xiàn)，才不會把一般的醫(yī)學(xué)理論當(dāng)作教條和公式，避免思維方式的主觀、武斷。,臨床思維——基本原則,六、動(dòng)態(tài)性原則 所謂動(dòng)態(tài)性原則，就是醫(yī)生要用發(fā)展變化的觀點(diǎn)認(rèn)識疾病，在疾病的動(dòng)態(tài)變化中把握內(nèi)在聯(lián)系，隨著病情的演變不斷修正自己的認(rèn)識。醫(yī)生的重要責(zé)任就在于在疾病動(dòng)態(tài)變化中去反

40、復(fù)觀察、思考、驗(yàn)證、修訂原先的診斷，并據(jù)此提出合理的治療措施。,臨床思維——常用方法,一、類比診斷法 類比，就是通過對兩個(gè)被研究對象的比較，發(fā)現(xiàn)他們之間的相似屬性或內(nèi)在聯(lián)系，把對其中某一個(gè)對象已有的認(rèn)識推移到另一個(gè)對象中去，從而得出關(guān)于后者的新結(jié)論的一種邏輯思維方法。這種方法具體運(yùn)用到診斷疾病中即類比診斷法。如“風(fēng)心病”、“冠心病”的表現(xiàn)。,臨床思維——常用方法,二、假設(shè)診斷法 假設(shè)診斷，即通常說的推測性診斷。當(dāng)遇一患

41、者其臨床資料尚不充足時(shí)，先形成假設(shè)診斷，然后有目的地在觀察病情中，作有關(guān)的資料補(bǔ)充（包括輔助檢查），最后達(dá)到確診，這一過程就是運(yùn)用假設(shè)診斷法。進(jìn)行假設(shè)診斷，必須以事實(shí)為基礎(chǔ)，掌握“擇優(yōu)原則”。,臨床思維——常用方法,三、演繹診斷法 演繹是從上般原理推導(dǎo)出個(gè)別結(jié)論的一種邏輯思維形式。演繹診斷法，就是醫(yī)生以某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大前提，以新病例的臨床征象為小前提，進(jìn)行邏輯推理。如果新病例的征象與大前提（診斷標(biāo)準(zhǔn)）相仿，那就可

42、推論出該患者的診斷結(jié)論。,臨床思維——常用方法,四、排除診斷法 當(dāng)疾病處于發(fā)病初期或復(fù)雜的疾病或不典型的病例而無法找到可確診的“特殊病癥”時(shí)，就可根據(jù)現(xiàn)有的資料，抓住一個(gè)主要癥狀，或先將幾個(gè)重要病癥組成一個(gè)綜合征，提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接地肯定某一種疾病的存在。如圍繞咯血可考慮肺TB、支擴(kuò)等可能。,比如我們在臨床遇到一些急性病患者，在最初期根據(jù)僅有臨床征象我們無從下手，甚至將

43、其歸為哪一科都存在問題，但是如果我們結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)遵從一定的規(guī)律，如：①先考慮是什么性質(zhì)的疾病？（急性、慢性、惡心、良性②是什么部位的疾??？解剖部位定位；③是什么學(xué)科領(lǐng)域的疾??？④是什么疾?。ㄏ到y(tǒng)定位）；⑤疾病的程度如何？（疾病所處的階段與病理類型）⑥可能的致病原因是什么？這些看似紛亂復(fù)雜的疾病也能通過我們的歸納、類比、逐層排除、使自己的思路逐漸縮小、相近或跨入正確的診斷范圍，采用直接診斷，排除診斷，鑒別診斷的方法建立

44、診斷，但要避免見到病人就馬上急于做出什么疾病的診斷的做法。,步驟一采集病史：詢問疾病的癥狀、誘因和起病方式。步驟二 提出假設(shè)：頭腦中概括總結(jié)出整個(gè)病理生理過程和可能產(chǎn)生該癥狀的疾病。步驟三 體格檢查：尋找此病可能出現(xiàn)的體征和病史中可能提示的疾病以及發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)。步驟四 鑒別診斷：依據(jù)可能性大小列出可能的診斷。步驟五 選擇相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及有助于疾病診斷的其他檢查。,步驟六 修

45、正診斷：根據(jù)所有檢查的結(jié)果來評價(jià)你的假設(shè)，這些假設(shè)中一些可能要被刪除，也可能增加新的診斷。步驟七 重復(fù)1-6的步驟：重復(fù)以上過程，直到你得出診斷。步驟八 確定診斷：當(dāng)有充足的證據(jù)支持你的假說時(shí)，你就可以診斷了步驟九 在對病人疾病的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及并發(fā)癥考慮的基礎(chǔ)上，決定是否需要從第一部重新開始、是否需要會診、治療及嚴(yán)密的觀察。如果診斷仍然不明確，仍然存在無法解釋的癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，估計(jì)進(jìn)一步

46、評價(jià)的緊急性，制定定期隨訪的時(shí)間。,臨床診斷中的循證醫(yī)學(xué)理念,一、循證醫(yī)學(xué)與臨床診斷學(xué)20世紀(jì)80年代以來,臨床醫(yī)療模式逐漸從傳統(tǒng)醫(yī)療模式(以病理生理等基礎(chǔ)研究證據(jù)為推理依據(jù),主要借助醫(yī)師的觀察和專家指南的實(shí)踐模式)向現(xiàn)代醫(yī)療模式(以當(dāng)前最佳的人體研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床)轉(zhuǎn)變。,遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)1979年Archic Cochrane提出系統(tǒng)評價(jià)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)為臨床治療提供可靠依據(jù)這一循證醫(yī)學(xué)的核心思想,循證醫(yī)學(xué)Evidenc

47、e Based Medicine（EBM),1992年由Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字1995年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的David L. Sackett等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法,“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得地最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者結(jié)合，制訂出患者的臨床措施?！?Straus SE, Richa

48、rdson WS, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. 2005 Elsevier,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同,循證醫(yī)學(xué)以所能獲得的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（包括最適宜的診斷方法，最精確的預(yù)后估計(jì)，最安全有效的治療方法）對多種治療選擇進(jìn)行分析比較病人參與治療的選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以理論推導(dǎo)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)病人不參與治療的選

49、擇,循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景一、臨床科研方法學(xué)興起,臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀依據(jù)為證據(jù),隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized controlled trial RCT）得到廣泛認(rèn)可，得出的結(jié)論與藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論有所不同,有些理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗(yàn)證實(shí)無效,有些認(rèn)為無效或療效不肯定的方法被臨床試驗(yàn)證實(shí)有效,,,二、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展,醫(yī)療費(fèi)用的增長,醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的興起,醫(yī)院,為患者提供有效、合理、價(jià)廉的診治措施,三、制藥業(yè)的發(fā)展,臨床新

50、藥層出不窮，特別是出現(xiàn)多種同一類藥或同一種作用機(jī)制的藥物使臨床醫(yī)生面臨困惑的選擇，而藥理學(xué)不能幫助解決這個(gè)問題,,依靠臨床試驗(yàn)來幫助選擇藥物,四、臨床證據(jù)的出現(xiàn),,大樣本的RCT和Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生不得不承認(rèn),正確的臨床客觀證據(jù)才是“金標(biāo)準(zhǔn)”,循證醫(yī)學(xué)的目的是更好地解決臨床問題,發(fā)病與危險(xiǎn)因素→認(rèn)識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合

51、理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化,二、 循證臨床實(shí)踐改變醫(yī)師的思維模式,循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)生的臨床實(shí)踐、教學(xué)及研究都帶來了重大轉(zhuǎn)變: 1.從過去以醫(yī)師為中心(決策都由醫(yī)生決定)及以疾病為中心(治療主要依據(jù)疾病的病理生理進(jìn)行推理)轉(zhuǎn)向了以患者為中心,關(guān)注患者主觀感受和滿意度;,,2.醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬,而是意識到知識不足是繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。 3.患者與醫(yī)師是地位平等的伙伴關(guān)系,醫(yī)師的責(zé)任是盡可能提供全面的證據(jù),充分與患者交流

52、,協(xié)助患者而不是替患者做出決定。,循證臨床實(shí)踐的范疇,循證臨床實(shí)踐主要涉及到診斷、治療、病因、不良反應(yīng)及預(yù)后諸方面： 1.疾病病因，確定疾病病因(包括危險(xiǎn)因素及醫(yī)療干預(yù)帶來的不良反應(yīng)),發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素是以便于對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。,,2.不良反應(yīng)     包括任何干預(yù)措施對患者可能的傷害  3.疾病診斷     如何選擇各類檢測和解釋檢測結(jié)果

53、。臨床醫(yī)師在診斷疾病時(shí),應(yīng)根據(jù)診斷研究所提供的證據(jù)來指導(dǎo)臨床快速診斷,并在面對眾多檢查手段時(shí),做出合理選擇。4.治療選擇    選擇對患者利大于弊且費(fèi)用-效益比最優(yōu)的干預(yù)措施。,,5.預(yù)后判斷     預(yù)后證據(jù)對臨床醫(yī)師正確估計(jì)患者結(jié)局,并向患者及家屬提供預(yù)后信息十分重要。臨床醫(yī)師在估計(jì)患者可能的臨床過程、并發(fā)癥及預(yù)測有價(jià)值的不良反應(yīng)并判斷疾病轉(zhuǎn)歸時(shí)務(wù)

54、必要使用這類證據(jù),循證臨床實(shí)踐的五步法,1.確定擬弄清的臨床問題 遇到臨床問題時(shí),臨床醫(yī)師首先應(yīng)將其分解為4個(gè)要素(PICO原則):P: patient or population(患者或患者群),屬于哪類患者或疾病;I: intervention or exposures(干預(yù)或暴露),即想為患者做何種檢查或擬用何種治療方法?什么因素可能影響患者的預(yù)后?C: comparison(對比),干預(yù)與什么相比較(是兩種藥物之間選擇

55、一種或與安慰劑對比或兩種診斷試驗(yàn)選擇一種)?不一定每個(gè)臨床問題都需要對比。,,O: outcome(結(jié)果),希望達(dá)到什么結(jié)果(是緩解或消除癥狀、減少不良反應(yīng)、改善功能或增加生活質(zhì)量評分)?,,2. 尋找針對臨床問題的最佳證據(jù) (1)確定查找什么證據(jù)證據(jù)應(yīng)具有的特點(diǎn)為:基層醫(yī)師在實(shí)踐中遇到的臨床問題;采用以患者為中心的測量指標(biāo);有可能改變臨床實(shí)踐。 (2)如何選擇信息資源 循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)進(jìn)行了分級,有證據(jù)時(shí)查證用證,無證據(jù)時(shí)設(shè)計(jì)臨

56、床研究創(chuàng)證用證。循證臨床實(shí)踐時(shí)從高級別證據(jù)開始查找,在無高級別證據(jù)時(shí)逐級降低證據(jù)級別,直到解決臨床問題,做到當(dāng)前最佳。 (3)選擇恰當(dāng)?shù)臋z索詞(4)針對所選數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)制定相應(yīng)檢索策略,3. 評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性,評價(jià)真實(shí)性必須詢問三個(gè)基本問題:(1)研究結(jié)果的真實(shí)性如何?(2)結(jié)果是什么?(臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)(3)結(jié)果有助于醫(yī)師處理患者嗎?,4. 應(yīng)用證據(jù),臨床醫(yī)師必須提高整合各方面信息的能力,讓患者理解權(quán)衡診療利弊的重要性

57、,了解患者的價(jià)值觀與意愿,通過溝通與解釋幫助其做出最佳決策。,5. 后效評價(jià),隨訪患者,了解實(shí)踐的效果。臨床醫(yī)師結(jié)合查找證據(jù)前自己或科室在實(shí)際工作中常用的處理方法及其效果,對比分析,后效評價(jià)。好則推而廣之,進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)踐,不好則分析原因,找出問題,并針對問題進(jìn)行新的循證研究和實(shí)踐,去偽存真,不斷提高服務(wù)質(zhì)量。,診斷疾病導(dǎo)學(xué)案例,一個(gè)女性患者，65歲，有慢性穩(wěn)定型心絞痛史20年，因嚴(yán)重胸骨后劇痛4小時(shí)急診入院。2次應(yīng)用硝酸甘油噴霧劑，每次

58、間隔5分鐘，仍未能緩解疼痛?；颊哂?型糖尿病，應(yīng)用格列本脲5毫克，每天一次，可良好控制。查體患者蒼白，焦慮，出汗。檢查：血壓115/80mmHg，脈率70次/分，規(guī)則。心電圖示：急性下壁心肌梗死。,一 發(fā)現(xiàn)問題,（一）提出臨床需要回答的問題1.    提出的問題可以一個(gè)至多個(gè)。問題要具體，每一個(gè)問題范圍不要太廣。例如：“什么原因?qū)е聡?yán)重后劇痛2小時(shí)？”。2.    在臨床實(shí)

59、踐中，要學(xué)會從病人的角度來考慮提出問題。例如：“你覺得你有什么問題？”臨床上在選擇和構(gòu)建問題時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體的病情及其主要危及生命安全的臨床問題，然后結(jié)合自己的資源，條件，可行性，臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果的科學(xué)性等綜合考慮，選擇范圍恰當(dāng)?shù)年P(guān)鍵的臨床問題進(jìn)行研究和處理。,,根據(jù)該患者的病情和臨床診斷，提出以下兩個(gè)問題：1.     由于急性心肌梗死的患者常常會導(dǎo)致心律失常的并發(fā)癥，該患者需要使用利多卡

60、因預(yù)防可能的心律失常嗎？2.     該患者的治療應(yīng)采用溶拴治療還是直接經(jīng)經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)？,（二）將臨床轉(zhuǎn)換成可以回答的問題：便于確定關(guān)鍵詞，利于檢索，推薦用PICO法。即患者（PATIENTS），干預(yù)（INTERVENTIONS），比較（COMPARISONS），和結(jié)局（OUTCOMES）,,通過上面的列表分析，我們可以將前面提到的臨床問題轉(zhuǎn)換成下面兩個(gè)可以回答的問題。1. 

61、預(yù)防性使用利多卡因能降低急性心肌梗死后患者的病死率嗎？2.  使用溶栓治療或直接PTCA治療急性心肌梗死后，哪種方案再梗死發(fā)生率和病死率較低？,二 證據(jù)檢索與評價(jià),（一）證據(jù)檢索 1.可提供的數(shù)據(jù)文獻(xiàn)檢索資源可以采用各種檢索手段如圖書館檢索，光盤檢索，更新快且能提供證據(jù)來源的專業(yè)雜志，還有從專著，教科書中尋找證據(jù)。如COCHRANE圖書館，MEDLINE等。,,2.  關(guān)鍵詞和檢索一般策略 第一步 對所研

62、究的臨床問題進(jìn)行細(xì)致分析，將其分解為幾個(gè)獨(dú)立的詞匯，本例的關(guān)鍵詞：急性心肌梗死，溶栓治療。 第二步 參考要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與已分解的獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化。本例acute myocardial infarction可轉(zhuǎn)換成acute[all fields]and(“myocardial infarction”[mesh term].,,第三步 根據(jù)需要，采用AND，OR或NOT，對詞匯進(jìn)行最佳組合后進(jìn)行檢索。 第四

63、步 根據(jù)需要進(jìn)行檢索限定，如出版年齡，出版類型，語言，性別，年齡等。 1.檢索結(jié)果 與利多卡因預(yù)防性治療急性心機(jī)梗死并發(fā)癥的相關(guān)文章（試驗(yàn)和META分析）僅找到一篇；與AMI溶栓治療利弊的文章（試驗(yàn)和META分析）共9篇；與AMI溶栓治療與PTCA治療對比的相關(guān)文章共四篇。,,三評價(jià)證據(jù) 首先應(yīng)將檢索到的各種證據(jù)按照研究設(shè)計(jì)的類型和時(shí)間的先后列成表格，然后針對不同的證據(jù)，按照循證醫(yī)學(xué)評價(jià)原則對該證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行評價(jià)。如關(guān)于預(yù)防性

64、使用利多卡因能否降低心肌梗死病人的病死率的研究，在整個(gè)20世紀(jì)80年代，大多數(shù)專家建議將預(yù)防性使用利多卡因作為心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)方案。但經(jīng)過RCT研究結(jié)果證實(shí)AMI住院前監(jiān)護(hù)的患者給予利多卡因并不能減少臨床上的病死率，并且提示住院期間監(jiān)護(hù)的 無并發(fā)癥AMI給予利多卡因可增加AMI患者的病死率。因此，臨床醫(yī)師根據(jù)這些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不再把利多卡因作為預(yù)防急性心肌梗死并發(fā)癥的治療方案。,,四實(shí)施決策 這一步實(shí)際上是應(yīng)用證據(jù)做出決策的過程。應(yīng)注

65、意討論證據(jù)對病人的實(shí)用性和不實(shí)用性，病人和家屬的意志，是否接受該證據(jù)，要反映醫(yī)生和病人或家屬的交流。經(jīng)過前述的嚴(yán)格的證據(jù)評價(jià)，本例患者無任何心律失常的指征，顯然不應(yīng)采用利多卡因進(jìn)行預(yù)防性治療。該患者既往有心絞痛病史，突發(fā)性嚴(yán)重胸痛，且持續(xù)發(fā)作時(shí)間在20分鐘以上，要考慮可能發(fā)生急性心梗。ECG檢查支持下壁心肌梗死。這些客觀檢查結(jié)果可以明確急性心肌梗死的診斷。同患者的家屬交談中了解到患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，經(jīng)與患者及家屬商量后，決定先給與溶栓

66、治療，如不成功再進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA治療。,,五后效評價(jià) 本例患者入院后。立即給予阿司匹林150mg嚼服，然后迅速給予t-PA溶栓。1小時(shí)后患者胸痛消失，無心悸，惡心，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律師，未聞及雜音。ECG示：大致正常。上述治療無明顯不良反應(yīng)，患者及家屬對目前治療感到滿意。出院后繼續(xù)抗凝，降脂，控制血糖治療，隨訪5年患者病情一直穩(wěn)定。,如果沒有最好、最新的證據(jù)，則我們可能采用過時(shí)或有害的治療診斷措施！,,循證醫(yī)學(xué)：應(yīng)用