肝臟生化實(shí)驗(yàn)分析與肝病診斷思維

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)第九次全國(guó)消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議,肝功能指標(biāo)的臨床解讀——肝臟生化試驗(yàn)的分析與監(jiān)測(cè)共識(shí)意見(jiàn)(草案),2024/3/23,2,早晨空腹時(shí)采集，待測(cè)時(shí)間一般≤3 天適時(shí)重復(fù)檢測(cè)偶然或劇烈活動(dòng)后↑高度懷疑實(shí)驗(yàn)室檢查有誤僅有單項(xiàng)肝臟生化試驗(yàn)指標(biāo)輕度異常 肝病可能有 2 項(xiàng)以上檢測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)異常反復(fù)持續(xù)異常時(shí)所有結(jié)果均必須結(jié)合臨床進(jìn)行解釋,一、LBT檢測(cè)的影響因素及注意事項(xiàng),2024/3/23,3,氨基轉(zhuǎn)移酶堿性磷酸酶

2、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶膽紅素 白蛋白血漿凝血酶原時(shí)間,二、常用肝臟生化試驗(yàn)的臨床評(píng)價(jià),2024/3/23,4,ALT肝細(xì)胞含量最多，其次為心肌、腦和腎其肝內(nèi)濃度較血清高 3000 倍血清半壽期為 47±10 小時(shí)肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo),氨基轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,5,AST 主要分布于心肌，其次肝臟、骨骼肌和腎臟存在于胞漿(20%)和線粒體(80%)心肌梗死和慢性酒精性肝病等:線粒體型AST↑病毒性肝炎或其

3、他肝病,氨基轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,6,氨基轉(zhuǎn)移酶,ALT、AST水平高低與肝損害嚴(yán)重程度常常并不相關(guān),2024/3/23,7,氨基轉(zhuǎn)移酶,程度劃分有利于鑒別診斷輕度(＜5×ULN)中度(＜10×ULN)：病毒性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）重度(＞15×ULN)：病毒性、缺血性、急性藥物或毒物誘導(dǎo)性、其他病毒感染、急性布-加綜合征、肝小靜脈閉塞病、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等,2024/3/2

4、3,8,對(duì)于氨基轉(zhuǎn)移酶升高＜ 2ULN 患者如患者無(wú)癥狀，ALB、PT和TB正常，可暫時(shí)隨訪如重復(fù)檢查證實(shí)血清氨基轉(zhuǎn)移酶仍然升高，則按相應(yīng)程序進(jìn)行必要的鑒別診斷和處理,氨基轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,9,2024/3/23,10,氨基轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,11,推薦意見(jiàn)1、轉(zhuǎn)氨酶活性升高是反映肝損害的敏感指標(biāo)2、水平高低與肝損害的嚴(yán)重程度常常并不平行，且應(yīng)注意骨骼肌、心臟、腎臟等其他組織器官病變3、“轉(zhuǎn)氨酶升高”的含義是

5、高于送檢實(shí)驗(yàn)室推薦的正常上限水平。是否修訂 ALT 和AST 的傳統(tǒng)正常上限值（ULN），目前還難統(tǒng)一意見(jiàn),氨基轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,12,推薦意見(jiàn)4、在肝細(xì)胞損害為主的急性肝損害中,劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度,有利于縮小鑒別病因診斷范圍 5、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶有助于急性肝損害病程觀察、病因鑒別6、AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病進(jìn)展情況判斷 7、依據(jù)完整的病史，體格檢查和選擇性實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)檢查, 可以確定潛在的肝膽

6、臟疾病或肝外疾病,氨基轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,13,主要來(lái)自肝臟和骨骼，也可來(lái)源于胎盤(pán)、腸道或腎臟肝臟：→ALP主要分布于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管 　　　　　　側(cè)的微絨毛上，經(jīng)膽汁排泄入小腸　→膽汁排出不暢時(shí)，ALP升高。原因有：* 毛細(xì)膽管壓力亢進(jìn)，誘導(dǎo)ALP產(chǎn)生* 來(lái)自肝、腎、骨、腸等的ALP隨膽汁流入血,堿性磷酸酶,2024/3/23,14,堿性磷酸酶,生理因素妊娠 3 個(gè)月后周歲兒童以及 10 歲后青春期

7、少年高脂飲食后病理因素：與肝膽疾病來(lái)源有一定的相關(guān)性輕度升高(≤3倍ULN)：對(duì)于判斷膽汁淤積缺乏特異性顯著升高(≥4倍ULN)：大約75%的長(zhǎng)期膽汁淤積患者動(dòng)態(tài)觀察血清 ALP 活性有助于黃疸病情判斷。如果血清中 ALP 持續(xù)低值，則阻塞性黃疸的可能性很小 若血清膽紅素逐漸升高，而 ALP不斷下降提示病情惡化,2024/3/23,15,堿性磷酸酶,2024/3/23,16,GGT存在于多種組織細(xì)胞膜，雖在肝內(nèi)強(qiáng)度居第三位

8、（腎>胰>肝），但GGT升高與肝病關(guān)系最為密切GGT在肝內(nèi)分布于毛細(xì)膽管和整個(gè)膽管系統(tǒng)血清GGT升高主要見(jiàn)于肝膽胰疾病GGT活性在骨病時(shí)并不升高,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,17,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶,2024/3/23,18,推薦意見(jiàn)： 排除生理因素以及骨骼疾病，ALP明顯升高提示肝膽疾病GGT和ALP同時(shí)顯著升高，說(shuō)明ALP升高來(lái)源于肝膽疾病血清ALP明顯升高幫助識(shí)別膽汁淤積相關(guān)疾病血清ALP活性輕度

9、升高則可見(jiàn)于其他肝臟疾病單項(xiàng)ALP升高或以ALP升高為主的肝生化指標(biāo)異?？梢?jiàn)于多種情況，需要綜合分析,ALP、GGT,2024/3/23,19,2024/3/23,20,血清膽紅素,程度：　　隱性黃疸：SB>17.1但 342umol/L 從程度到病因　　　溶血性黃疸: 171 umol/L,2024/3/23,21,血清膽紅素,類(lèi)型與疾?。骸　　》墙Y(jié)合：溶血，先天性黃疸　　　結(jié)合：膽汁淤汁性黃疸　　　二者皆

10、高：肝細(xì)胞性黃疸,2024/3/23,22,推薦意見(jiàn)測(cè)定標(biāo)本應(yīng)避免光線照射TB不是評(píng)價(jià)肝功能異常的敏感指標(biāo)，TB升高程度對(duì)判斷黃疸病因診斷的價(jià)值不大 肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重低下會(huì)導(dǎo)致以DB為主的高膽紅素血癥TB水平進(jìn)行性升高提示病情加重或預(yù)后不良 高膽紅素血癥的鑒別診斷需要結(jié)合其他肝臟生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查綜合分析,血清膽紅素,2024/3/23,23,血漿含量最多的蛋白質(zhì)，肝臟是唯一合成部位半衰期較長(zhǎng)，約為20天，每天約4%被降解

11、任何時(shí)間的血清白蛋白水平反映了此時(shí)該蛋白質(zhì)合成與降解的速度及其分布容量。,白蛋白,2024/3/23,24,白蛋白,臨床意義：1）總蛋白含量對(duì)肝病診斷意義不大 2）肝病時(shí)白蛋白下降：反映肝細(xì)胞受 損嚴(yán) 重，有效肝細(xì)胞數(shù)量下降 。

12、 常見(jiàn)：肝衰竭(Hepatic Failure)， 重癥慢性肝炎(Severe epatitis) ， 肝硬化(Liver Cirrhosis)， 肝癌(Hepatocellular a

13、rcinoma) 3）球蛋白升高： 慢性肝病主要為?-球蛋白,2024/3/23,25,白蛋白,?-球蛋白： 1.不是肝細(xì)胞合成，不是慢性肝病特有指標(biāo) 2. ?-球蛋白升高主要見(jiàn)于： 慢性炎癥：結(jié)核等慢性傳染病 腫瘤：

14、 結(jié)締組織?。豪钳彽?M球蛋白血癥：骨髓瘤 慢性肝?。?2024/3/23,26,白蛋白,2024/3/23,27,凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，致血漿凝固的時(shí)間外源性凝血系統(tǒng)較為靈敏和最常用的篩選試驗(yàn)反映肝臟合成凝血因子的能力用于評(píng)價(jià)急性肝損害的嚴(yán)重程度和預(yù)后根據(jù)Child-Pugh分級(jí)，反映預(yù)后、估測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性PTa：凝血酶原活力，目前作為

15、我國(guó)肝衰竭判斷指標(biāo)之一,凝血酶原時(shí)間,2024/3/23,28,推薦意見(jiàn)： 反映肝病患者肝臟合成功能的主要指標(biāo)但對(duì)肝病并無(wú)特異性，需要結(jié)合臨床和其他指標(biāo)綜合判斷皮下注射維生素K能否糾正PT，有助于臨床判斷病情。 INR（國(guó)外習(xí)用） 已用于監(jiān)測(cè)口服抗凝治療的患者，目前INR也用于評(píng)價(jià)終末期肝病，但是否適合于所有肝病患者仍有爭(zhēng)議。,ALB、PT,2024/3/23,29,三、常見(jiàn)肝臟疾病的肝功能監(jiān)測(cè)方案,2024/3/23,30,急

16、性期每3～7天監(jiān)測(cè)一次肝臟生化指標(biāo)，結(jié)合PT等指標(biāo)及臨床表現(xiàn)的變化判斷病情發(fā)展少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力加重、“膽酶分離”及 PT 延長(zhǎng)等，提示有重型化傾向，應(yīng)更密切地監(jiān)測(cè),急性病毒性肝炎——甲肝、戊肝,2024/3/23,31,在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) ALT 等指標(biāo)注意監(jiān)測(cè) HBV 血清標(biāo)志物及HBV DNA 等病毒指標(biāo)，以判斷是否發(fā)展為慢性,急性病毒性肝炎——乙肝,2024/3/23,32,血清ALT升高有三種不同的模式單相型(一過(guò)型)：病毒

17、血癥呈一過(guò)性，感染自限在血清ALT復(fù)常且HCV RNA轉(zhuǎn)陰后，仍需每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝臟生化指標(biāo)及HCV RNA，持續(xù)1～2年，以確證病情康復(fù)雙相型(間歇型或波動(dòng)型)：病毒血癥呈間歇性平臺(tái)型(持續(xù)型)：病毒血癥呈持續(xù)性,急性病毒性肝炎——丙肝,,慢性化率較高,2024/3/23,33,慢性乙型肝炎,2024/3/23,34,慢性乙型肝炎,2024/3/23,35,慢性乙型肝炎,干擾素治療在治療初期 3個(gè)月內(nèi)，或在治療過(guò)程中ALT明

18、顯升高時(shí)每2～4周監(jiān)測(cè)一次血清 ALT、AST 和BILI 等生化指標(biāo)若ALT≥10 ULN 或出現(xiàn)黃疸，應(yīng)立即停用若ALT水平趨于平穩(wěn)，可每月監(jiān)測(cè)一次。在治療期間及治療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)每3個(gè)月左右對(duì)生化學(xué)、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答全面評(píng)估此外，還應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血糖、甲狀腺功能、精神狀態(tài)的變化等,2024/3/23,36,慢性乙型肝炎,核苷(酸)類(lèi)似物(NUC)治療每3個(gè)月評(píng)估一次生化學(xué)、病毒學(xué)應(yīng)答每3

19、～6個(gè)月評(píng)估一次血清學(xué)應(yīng)答ADV治療者，尚應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次腎功能。LdT治療者，尚應(yīng)注意每3個(gè)月左右監(jiān)測(cè)一次CK,2024/3/23,37,肝硬化,2024/3/23,38,肝硬化,代償期肝硬化——肝功能 Child A 級(jí)若無(wú)明顯炎癥活動(dòng)每 3個(gè)月復(fù)查 ALT 等生化指標(biāo)每 3～6 個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)每 3～6 個(gè)月進(jìn)行 HCC 篩查若有炎癥活動(dòng)每 2～4 周復(fù)查一次 ALT 等生化指標(biāo)每 3 個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制

20、指標(biāo)每 3～6 個(gè)月進(jìn)行 AFP 及B超等檢查,2024/3/23,39,肝硬化,失代償期肝硬化——肝功能Child B 和C每1～2周復(fù)查一次肝臟生化指標(biāo)每1～3個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)每1～3個(gè)月進(jìn)行AFP及B超等檢查,2024/3/23,40,藥物性肝損傷,在可疑的藥物性肝損傷中出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)立即停用可疑藥物 ＞8×ALT 或 AST ＞5×ALT 或 AST，持續(xù) 2 周以上＞3×ALT

21、 或 AST，并且＞2×TBL 或INR＞1.5 ＞3×ALT或 AST，并有進(jìn)行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、EOS增多,2024/3/23,41,藥物性肝損傷,轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)到 2～5 ULN無(wú)癥狀者48～72h 復(fù)查ALT、AST、ALP、TBL初始每周復(fù)查 2～3 次，如果異常肝臟血清生化指標(biāo)穩(wěn)定或下降，則可改為 1～2 周一次，直至恢復(fù)正常,2024/3/23,42,非酒精性脂肪

22、性肝病NAFLD,如果能夠排除病毒性肝炎和其他慢性肝病，NAFLD 是肝血清酶學(xué)(ALT、AST和 GGT)輕度升高最常見(jiàn)的原因NAFLD 患者血清氨基轉(zhuǎn)移酶通常處于 正常范圍內(nèi)或僅輕度升高，AST/ALT 小于 0.8。,2024/3/23,43,非酒精性脂肪性肝病NAFLD,除非有效減肥否則短期內(nèi)氨基轉(zhuǎn)移酶水平很少波動(dòng)ALT 水平下降不能作為 NAFLD 好轉(zhuǎn)的有效標(biāo)志隨肝纖維化進(jìn)展，轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降并且AST/ALT＞1.3

23、每6個(gè)月監(jiān)測(cè)ALT、GGT、ALP，血脂以及空腹和餐后血糖等每年復(fù)查腹部和肝臟超聲病程長(zhǎng)的老年 NAFLD 患者尚需定期監(jiān)測(cè)肝癌和動(dòng)脈硬化相關(guān)指標(biāo),2024/3/23,44,酒精性肝病,ALT、AST 升高但通常＜ 10ULNAST/ALT＞2對(duì)酒精性肝病的診斷有一定的意義GGT升高是識(shí)別酒精造成肝損傷的良好指標(biāo)禁酒后ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)可基本降至2ULN以下GGT活性亦可明顯下降，但恢復(fù)較慢酒精性脂肪肝戒酒4

24、～8周后其肝組織學(xué)可明顯恢復(fù),2024/3/23,45,自身免疫性肝炎,典型血清肝生化異常ALT、AST明顯升高可伴有不同程度的血清膽紅素升高ALP 和GGT正?；蜉p度升高若ALP＞2ULN或GGT＞5ULN 需考慮是否與PBC重疊,2024/3/23,46,自身免疫性肝炎,免疫抑制劑治療的適應(yīng)證氨基轉(zhuǎn)移酶水平＞10ULN上限者或血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平＞5ULN，同時(shí)血清丙種球蛋白水平高于＞2ULN,2024/3/23,47,自

25、身免疫性肝炎,治療后血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平下降反映病變活動(dòng)減輕轉(zhuǎn)氨酶是評(píng)價(jià)自免肝治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)以最小劑量強(qiáng)的松治療達(dá)到血清生化持續(xù)緩解（ALT正常）是治療的理想目標(biāo)對(duì)部分復(fù)發(fā)的患者，為避免長(zhǎng)期使用激素的嚴(yán)重副作用，控制ALT在2～3ULN內(nèi)，被認(rèn)為是可接受的療效 以PT和蛋白質(zhì)合成指標(biāo)判斷肝臟合成功能改善情況以血清球蛋白或 IgG 水平判定免疫應(yīng)答的抑制,2024/3/23,48,自身免疫性肝炎,治療初期每 2～4

26、周監(jiān)測(cè)一次病情穩(wěn)定者，每 1～3 月監(jiān)測(cè)一次若轉(zhuǎn)氨酶水平升高＞3ULN應(yīng)考慮復(fù)發(fā)采用激素治療需同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血脂等采用免疫抑制劑治療則需監(jiān)測(cè)血常規(guī) 撤藥后復(fù)發(fā)在成人及兒童患者中較常見(jiàn)， 應(yīng)每 1～3 個(gè)月定期監(jiān)測(cè)血清氨基轉(zhuǎn)移酶、 膽紅素、ALB、PT 和丙種球蛋白水平,2024/3/23,49,原發(fā)性膽汁性肝硬化PBC,PBC典型生化表現(xiàn)血清 ALP ＞ 2 ULN 或 GGT ＞ 5 ULN特征性自身抗體是血清 AMA-

27、M2陽(yáng)性 ALT 和 AST 水平多為正?；蜉p度升高一般不超過(guò) 5 ULN如果ALT 和AST 明顯升高，則需除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病血清膽紅素（主要是直接膽紅素）升高是 PBC患者較晚期的表現(xiàn)，高膽紅素、低白蛋白血癥和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)均是預(yù)后不良的指標(biāo),2024/3/23,50,原發(fā)性膽汁性肝硬化PBC,每 3 個(gè)月監(jiān)測(cè) ALT、TB、ALP、GGT 等每 6 個(gè)月復(fù)查腹部超聲檢查和AFPPBC 患者首次

28、確診時(shí)應(yīng)篩查有無(wú)食管胃底靜脈曲張、檢測(cè)骨密度如存在靜脈曲張和骨密度異常，建議每年復(fù)查一次如首次確診時(shí)不存在則之后每隔兩年復(fù)查一次,2024/3/23,51,肝癌,肝癌患者的肝臟生化監(jiān)測(cè)相對(duì)復(fù)雜隨著肝癌的不同治療階段，肝臟生化不斷變化，監(jiān)測(cè)間隔也須不斷變化,2024/3/23,52,肝癌,對(duì)于能夠手術(shù)切除的肝癌術(shù)前主要檢測(cè)TB、ALB、PT，評(píng)估能否耐受手術(shù)術(shù)后每 2－3 天監(jiān)測(cè)ALT、TB、ALB一次出院后監(jiān)測(cè)方案參照原有

29、基礎(chǔ)疾病,2024/3/23,53,肝癌,局部治療如經(jīng)皮穿刺射頻消融治療術(shù)后 3 天、1 周監(jiān)測(cè)ALT、TB、ALB等情況其后參照原有基礎(chǔ)疾病監(jiān)測(cè)方案 肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)的患者術(shù)后每 2－3 天監(jiān)測(cè)ALT、TB、ALB情況1 周后如肝臟生化處于恢復(fù)中，可每周監(jiān)測(cè) 1 次化療藥物和缺血對(duì)肝功能的影響可持續(xù) 4－6 周4－6 周后參照原有基礎(chǔ)疾病監(jiān)測(cè)方案,2024/3/23,54,謝謝諸位！,2024/3/23,55,