肝臟病常用的實驗室診斷

1、肝臟病常用實驗室檢測,綿陽三醫(yī)院檢驗科劉慧玲,中國急性肝病,乙肝感染者9500萬，農(nóng)村>城市，南方>北方。一般人群HBsAg攜帶率已由1992年的9·75%降至2006年的7·18%, 高流行降到中流行地區(qū)水平。推測近15年我國乙肝攜帶者減少約3000萬例。乙肝母嬰傳播、水平傳播減少, 1歲以下嬰兒HBsAg攜帶率已由1992年的9·02%降至2006年的0·69%; 5歲以下

2、兒童已降至0·96%,提前7年達到了WHO 5歲以下兒童攜帶率降至1%以下的目標.,中國肝病現(xiàn)狀,肝臟的功能,物質(zhì)代謝：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、激素、維生素等生物轉(zhuǎn)化分泌與排泄：膽紅素、膽汁酸,肝臟病常用的實驗室檢測項目,蛋白質(zhì)代謝功能檢查膽紅素代謝檢查血清酶及同工酶檢查膽汁酸代謝檢查脂類代謝功能檢查肝纖維化檢查肝癌實驗室檢查,一、蛋白質(zhì)代謝功能檢測,,血清總蛋白(total protein,TP)、白蛋白（albu

3、min,ALB)、球蛋白(globulin，GLO)    靜脈血2ml，不抗凝，分離血清進行測定。    血清總蛋白包括白蛋白及球蛋白。 TP-ALB=GLO A/G=1.5-2.5:1,參考區(qū)間,總蛋白、白蛋白降低： ☆合成減少 ☆營養(yǎng)缺乏或不良 ☆丟失過多 ☆慢性消耗性疾病 ☆血液稀釋,

4、總蛋白增高： ☆合成增多 ☆肝硬化（?-球蛋白） ☆慢性感染 ☆血液濃縮,球蛋白增高： ☆慢性肝臟疾?。喝绺斡不?、慢性肝炎等。 ☆膠原性疾病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） ☆慢性感染性疾病:如亞急性感染性心內(nèi)膜炎、血吸蟲病、瘧疾等。 ☆惡性疾病：多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥等。 減低： ☆先天性體液免疫缺陷 ☆免疫抑制劑及抗腫瘤治療 ☆嚴重肝、腎病晚期,白蛋

5、白／球蛋白比值（A／G）      【正常參考值】 1.5～2.5　 【異常結(jié)果分析】    ☆ A／G比值＜1提示有慢性肝實質(zhì)性損害。 ☆動態(tài)觀察可提示病情的發(fā)展和估計預(yù)后，病情惡化時A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。,TP/ALB/G測定對肝病的應(yīng)用價值,半衰期長，代償能力強，不靈敏急性或局灶

6、性肝損傷多為正常適于慢性肝損傷可反映肝實質(zhì)細胞儲備功能,評 價：,靜止、空腹、臥位狀態(tài)下采血，避免止血帶壓迫時間過長、溶血激烈運動數(shù)小時TP可升12%直立位比臥位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%1g/L Hb致TP上升3%脂血標本有正干擾止血帶壓迫3分鐘，TP可上升10%,血清蛋白電泳 （Serum protein electrophoresis）  白蛋白 0.62～0.71 或（62%

7、-71%）α1球蛋白 0.03～0.04 或（3％～4％）α2球蛋白 0.06～0.10 或（6％～10％）β球蛋白 0.07～0.11 或（7％～11％）γ球蛋白 0.09～0.18 或（9％～18％）,,,血清蛋白電泳,★肝癌患者有時在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新 區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。 ★多發(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見M蛋白區(qū) 帶。,幾種常見疾病的電泳示意圖,前白蛋白( Prealbumin ，P

8、A) PA是一種肝合成維生素A載體蛋白，分子量為60kD，電泳時處在白蛋白前方，半衰期為1.9天?！緟⒖贾怠?280～360mg/L (透射比濁法),【臨床意義】    1.急性時相蛋白    2.可反映營養(yǎng)狀態(tài)    3. 肝臟疾病時均降低，早于其它血清蛋白的改變,其它肝病相關(guān)蛋白,A

9、FP 甲胎蛋白Cp 銅藍蛋白AAT ɑ1-抗胰蛋白酶AAG ɑ1-酸性糖蛋白......,急性時相反應(yīng)蛋白,定義：在急性心梗、外傷、炎癥、手術(shù)、腫瘤時血漿某些蛋白質(zhì)水平可有明顯的升高和降低，這一現(xiàn)象被稱為急性時相反應(yīng)，這些蛋白被稱為急性時相反應(yīng)蛋白。如：AAT、CRP、Hp、Cp急性時相反應(yīng)降低的蛋白：ALB、PA、TRF,血漿凝血因子測定,體內(nèi)絕大多數(shù)凝血因子由肝細胞合成，當肝細胞嚴重受損時，凝血因子合成減少，

10、有出血傾向。凝血因子相關(guān)檢測試驗會出現(xiàn)不同程度的異常，與肝細胞受損程度有一定的相關(guān)性。一般采用PT或APTT來檢測。時間延長或比值增大提示肝細胞損傷。,肝性腦病的生化指標—血氨,氨反映肝臟鳥苷酸循環(huán)的解毒能力。肝硬化及暴發(fā)性肝衰竭時，80%以上肝組織損害，即可致肝性腦病。 氨中毒學說、氨基不平衡、?-氨基酸學說 升高：嚴重肝損害、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流、高蛋白飲食、運動。,血氨測定,實驗條件直接影響結(jié)果

11、的可靠性：無氨一次性真空采血管（EDTA-K2管）盡快送檢溶血、高GGT、壓迫肌肉或運動使之升高,蛋白質(zhì)代謝檢測小結(jié),☆A(yù)LB是肝合成的主要蛋白質(zhì)， T1/2長。低白蛋白血癥是慢性進行性肝臟疾病的特征☆凝血酶原反映肝合成功能(T1/2短，嚴重肝損傷的最早指標)☆總、球蛋白作為肝臟疾病嚴重性的粗略估計。☆A(yù)FP作為肝癌指標及胚層細胞癌的標記?！钽~藍蛋白作為Wilson’s病指標,二、 膽紅素和膽汁酸代謝檢測,Serum to

12、tal bilirubin(TB)Connect bilirubin(CB、DB)Unconnect bilirubin(UCB、IB)Urine bilirubinTotal bile acids (TBA)Cholyglycine (CG),衰老紅細胞破壞、降解的血紅蛋白無效造血的血紅蛋白或血紅素肌紅蛋白、細胞色素和過氧化物酶,膽紅素的來源：,部位：肝、脾、骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)加單氧酶、NADPH、NADPH—細胞色素

13、P450還原酶、膽綠素還原酶,膽紅素的生成,,膽紅素檢測的意義,判斷黃疸的有無判斷黃疸的嚴重程度幫助查找黃疸的原因,膽紅素測定與黃疸類型,TBIL: 5.1~19μmol/L 2倍 5 倍 10倍 20 倍 >20倍 隱性 輕度

14、 中度 重度 溶血性 肝細胞性 不完全梗阻 完全梗阻 肝前性 肝性 肝后性,,,,,,正常人和三種黃疸時膽紅素測定結(jié)果,膽紅素測定評價,易產(chǎn)生光降解現(xiàn)象，日光照射1小時，TB可降30%溶血有負干擾脂濁有正干擾室溫避光保存可穩(wěn)定

15、3天,,,膽汁酸(Total bile acids,BA)代謝功能檢測,肝細胞將膽固醇合成膽汁酸，經(jīng)腸肝循環(huán)，可反映肝細胞合成、攝取、分泌及膽道排泄功能。是一項敏感的肝功能試驗。,膽汁酸(bile acids,BA)代謝,膽固醇 膽汁酸 腸肝循環(huán) 反映攝取、合成、分泌及膽道排泄功能,,,BA的生理作用,促進脂類吸收調(diào)節(jié)膽固醇代謝促進膽汁分泌 BA腸肝循環(huán)每日6~12次，彌補合成不足,靈敏反映肝實質(zhì)細胞

16、功能：攝取合成 分泌 排泄膽道梗阻性疾病中毒性肝炎與回腸病變高脂蛋白血癥：內(nèi)源性膽固醇的主要代謝去路、膽固醇的分泌、排泄通路、影響脂類吸收 、調(diào)控肝內(nèi)膽固醇的合成,膽汁酸測定的意義,甘膽酸（CG）,血清甘膽酸(Cholyglycine, CG) 是膽酸與甘氨酸結(jié)合而成的結(jié)合型膽酸之一。CG正常代謝途徑為腸—肝循環(huán)。在血清中主要以蛋白結(jié)合形式存在，溢入體循環(huán)的總量小于1 %。在正常情況下,外周血中膽酸含量甚微,正常成人無論空腹或

17、餐后,其血清CG濃度穩(wěn)定在低水平。,甘膽酸（CG）,增高見于：1.肝細胞受損時，肝細胞攝取CG能力下降；2.膽汁淤積時，肝臟排泄膽酸發(fā)生障礙，而返流血液循環(huán)的CG含量增高。,三、血清酶學檢測,肝酶的分類,肝細胞損害酶類膽汁淤滯酶類纖維組織增生酶類肝細胞癌相關(guān)酶類胰腺疾病酶類,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase；ALT）,主要分布于肝、骨骼肌、腎、心肌，T1/2＝47h。急性者ALT升高可達2

18、0~100倍。病毒感染后1~2周達高峰，3~5周逐漸下降【參考值】 速率法 9～40 U/L （37℃）,（一）肝細胞損害主要酶,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,主要分布于心肌、肝、骨骼肌、腎。 分為ASTc和ASTm， T1/2＝17h 。慢性肝炎輕度上升，AST升高為主肝硬化時轉(zhuǎn)氨酶可偏高、正?；蚪档汀緟⒖贾怠?速率法 15～40 U/L （37℃）,方法評價,推薦使用血清溶血使結(jié)果偏高肝

19、素鋰抗凝使結(jié)果偏低冰凍貯存使結(jié)果下降試劑中有無P-5’-P可使ALT結(jié)果相差15~32%。,AST/ ALT應(yīng)用,1.急性病毒性肝炎 早期和急性期，AST/ ALT<1。 恢復(fù)期不能降至正?；蛟偕?，提示可能轉(zhuǎn)為慢性。 重癥肝炎時， “膽酶分離”,AST/ ALT應(yīng)用,2.慢性病毒性肝炎 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（100-200U/L）或正常， AST/ ALT ＞1。3.酒精性肝病轉(zhuǎn)氨酶一般輕度升高,一

20、般2； 酒精性肝病AST升高顯著(>300 U/L)即使AST/ ALT >2，應(yīng)考慮急性非酒精性肝損傷。,,4.肝硬化肝細胞嚴重壞死時AST升高明顯， AST/ ALT>2,谷氨酸脫氫酶（glutamine dehydrogenase,GLDH ),主要分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細胞線粒體中。反映肝實質(zhì)細胞大量壞死、缺氧性肝病或中毒性損害。靈敏度47%，不適合作肝病篩選試驗,膽堿酯酶（cholinesterase,

21、ChE),真性膽堿酯酶（ACHE），存在紅細胞、肺、腦肝中假膽堿酯酶（PCHE），反映肝臟合成能力，用于肝臟損傷和有機磷中毒診斷,臨床意義 ☆重癥肝炎，慢性活動性肝炎、肝硬化失代償ChE降低 ☆有機磷殺蟲劑中毒， ChE明顯抑制 ☆孕婦和口服避孕藥婦女，血清ChE活性稍低,堿性磷酸酶（alkaline phosphatase；ALP）,ALP主要來源于肝、骨、腎、小腸等，位于肝細胞的血竇側(cè)和毛細膽管側(cè)的微絨毛上

22、。同工酶ALP1~6，正常人以ALP2為主，膽道梗阻時ALP1為主，肝硬化以ALP5為主。參考值： 成人：40~110U/L，兒童<350U/L,（二）膽汁淤滯為主的酶,ALP測定結(jié)果的影響因素,脂血、溶血呈負干擾，干擾程度與溶血程度和ALP活性高低有關(guān)。不同試劑配方（反應(yīng)原理差異）結(jié)果差異很大不能用EDTA、枸櫞酸鈉、草酸鹽抗凝血漿,ALP臨床意義 ☆60%升高由肝膽疾病引起，反映膽汁淤滯的敏感

23、指標 ☆阻塞性黃疸、伴黃疸的急慢性肝炎、肝硬化，肝壞死等 ☆原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌 ☆骨骼系統(tǒng)疾病、腫瘤、佝僂病，骨折恢復(fù)期等 ☆骨骼系統(tǒng)疾病、甲旁亢、佝僂病、風濕病等,☆生理性增高： 妊娠3個月時胎盤產(chǎn)生ALP，9個月時達高峰，分娩后1個月左右恢復(fù)正常。正在生長發(fā)育中的兒童，ALP活性升高。,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 (γ–glutamyltransferase,γ–GT)

24、 廣泛分布于腎、肝、胰細胞膜和微粒體。肝細胞毛細膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，在肝活性第3（腎、胰）?！九R床意義】   ☆升高原因：合成增多（肝細胞癌、膽管癌等）；分泌增強；排泄受阻；肝實質(zhì)細胞損傷，釋放增多。 ☆肝癌時γ-GT↑ ，陽性率 95% ☆阻塞性黃疸時，γ-GT↑與黃疸相關(guān)。 ☆酒精性肝損害，γ-GT較ALT、AST敏感，可作監(jiān)測指標。 ☆酒精

25、性肝硬化>膽汁性肝硬化>肝炎后肝硬化,GGT和ALP相比，除了在骨骼疾病不升高外，在多數(shù)情況下兩者變化一致。,（三）肝纖維化為主的酶,血清單胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO）       MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān)，當機體有纖維化的疾病時常常有MAO升高。,臨床意義 ☆肝硬化時80％以上患者MAO升高

26、 ☆肝癌時MAO升高，可能與伴有肝硬化有關(guān)。 ☆進行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。,脯氨酰羥化酶（prolyl hydroxylase,PH),PH是膠原纖維合成酶用于肝纖維化的診斷用于肝臟疾病的療效觀察和預(yù)后判斷,巖藻糖苷酶(Fucosidase, AFU),溶酶體酸性水解酶參與含巖藻糖苷的各種糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代謝,（四）原發(fā)性肝癌相關(guān)酶測定,AFU,AFU存在于肝、腦、肺、腎、胰、白細胞等細胞

27、溶酶體中。臨床意義：巖藻糖苷蓄積病的診斷肝癌的鑒別診斷,AFU應(yīng)用的臨床評價,原發(fā)性肝癌（PHC）血清AFU顯著高于轉(zhuǎn)移性肝癌、膽管癌、惡性間皮瘤及其它良性肝占位性病變診斷PHC Sen84%，Spe94%活性和陽性率與肝癌大小無明顯相關(guān)活性與AFP水平無相關(guān)組織活檢證實為PHC者，AFU陽性率為AFP的3倍,,1、 酶學: MAO、PH 2、PCIII、IV型膠原3 、 LN、FN4、 HA,四、肝臟纖維化相關(guān)標

28、志物,肝纖四項檢查,層粘連蛋白LN（Laminin) III型前膠原PCIII（amino terminal procollagen type III peptide)IV型膠原CIV(collagen type IV) 透明質(zhì)酸HA（hyaluronidase）,層粘連蛋白（Laminin ,LN),胞外基質(zhì)中的一種重要的非膠原性糖蛋白，與肝纖維化呈動態(tài)正相關(guān)，與HA聯(lián)合檢測，是早期診斷肝纖維化或肝硬化較理想的非損傷性指標。放免

29、分析或ELISA。,透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）,肝細胞外基質(zhì)的主要成分肝硬化晚期顯著升高，早期不一定與PCIII互補印證,纖維結(jié)合蛋白(Fibronectin,Fn),?2糖蛋白，是結(jié)締組織的主要成分。誘導(dǎo)細胞分化，連接細胞和間質(zhì)參與凝血、止血和機體防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明顯增高，暴發(fā)性肝衰和失代償性肝硬化明顯下降。電泳或免疫比濁。,五、肝臟攝取、排泄功能檢測,靛氰綠滯留率試驗磺溴酞鈉試驗利

30、多卡因試驗(1)肝實質(zhì)(細胞)功能(2)膽道通暢程度(3)肝血流情況,六、脂類代謝功能檢測,血清脂類含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFALCAT(卵磷脂膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶）的作用肝病時的膽固醇合成與酯化障礙LP-X與膽汁淤積性黃疸,七、肝癌的生物化學檢查,AFPAFU?-GT( ?-GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5’-NPD,肝癌實驗室檢查的最佳組合,AFPAFU,AFP應(yīng)用評價,PHC陽性率

31、67.8~74.4%, 18%不升高膽管細胞癌AFP正常腫瘤大小、生長速度、分期、惡性程度與AFP濃度不相關(guān)對危險人群（肝硬化、HBsAg陽性）監(jiān)測、原發(fā)性HCC的早期檢測有價值,AFP異質(zhì)體,糖鏈結(jié)構(gòu)不同，與ConA（刀豆素A）或LCA(小扁豆凝集素)結(jié)合能力不同鑒別PHC與良性肝?。篜HC時LCA結(jié)合型AFP?25%,第三節(jié) 常見肝臟病檢查項目的合理選擇與應(yīng)用,,國外肝臟病綜合代謝組合(panel),ALTASTA

32、LPGGTTBILDBILALBTP,,國外肝病生化試驗,ALTASTALPTBILALBPT,From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl A.Burtis etc P692-694,肝細胞疾病 膽汁淤積 急性肝炎

33、 慢性肝炎 急性膽汁淤積 慢性膽汁淤積 超聲或經(jīng)皮膽道造影 肝內(nèi)膽汁淤積

34、 肝外膽汁淤積,,,,,,,,,,,AST?3?URLALP?2?URL,,AST ? 3?URLALP ? 2?URL,正常ALB,ALB減低,正常ALB,ALB減低,肝臟病試驗異常,圖：肝臟病試驗異常的鑒別診斷,,肝臟疾病的診斷與監(jiān)測,肝穿刺活檢肝炎標志物：A、B、CAFP與脫-γ-羧基凝血酶原（DCP）：肝癌PT：評估凝血功能Iron：血色（沉著）病Copper、CER：Wilson disease

35、?1-AT：新生兒肝炎ANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA--PSCAMA：PBC (primary biliary cirrhosis)對乙酰氨基酚與其他藥物過量檢測：藥物或毒物急性肝衰竭CBC：全血細胞計數(shù),,UltrasoundCT (computed tomography) scanMRI (magnetic resonance imaging)MRCP (magnetic resonance ch

36、olangiopancreatography)：磁共振胰膽管造影 PTC (percutaneous transhepatic cholangiogram)：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影 ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影,肝病的非實驗室檢查,重 點 小 結(jié),蛋白代謝功能：TP Alb Pre 蛋白電泳測定及意義膽紅素代謝及黃疸類型的鑒別ALT