糖尿病代謝紊亂的實驗室診斷

1、糖尿病代謝紊亂的實驗室診斷,王頻佳檢驗醫(yī)學(xué)院,第一節(jié) 概述,一、糖的生理功能,機體主要的能源和碳源提供70%的能量構(gòu)成組織細(xì)胞的成分核酸中的核糖，結(jié)締組織中的蛋白多糖， 細(xì)胞膜上的糖脂和糖蛋白等,葡萄糖代謝,二、血糖及濃度,血糖：指血液中的葡萄糖。血糖濃度：正常人的血糖濃度空腹波動在3.9~6.1mmol/L(70~110mg/dl)之間。餐后2小時血糖略高，但應(yīng)該小于7.8mmol/L（<140mg/dl）。,三、血

2、糖的來源與去路,四、腎糖閾,正常人血糖超過8.9～10.0mmol/L時，即可查出尿糖，這一血糖水平則稱為腎糖閾值即腎糖閾。在老年人及糖尿病腎病患者往往血糖超過 10.0mmol/L，甚至11.1～16.7mmol/L 時，卻不出現(xiàn)糖尿，這是腎糖閾升高所致，相反在妊娠期或腎性糖尿患者，血糖低于8.9mmol/L，卻出現(xiàn)糖尿，這是腎糖閾降低所致。,五、血糖濃度的調(diào)節(jié),肝臟調(diào)節(jié) 腎臟調(diào)節(jié) 激素調(diào)節(jié),1.肝臟調(diào)節(jié),進食后——肝糖原合成↑

3、 不進食——肝糖原分解↑ 饑餓時——糖異生作用↑,2.腎臟調(diào)節(jié),血糖＜腎糖閾：尿中不含葡萄糖血糖＞腎糖閾：出現(xiàn)糖尿,3.激素的調(diào)節(jié),,,胰島素,,胰島素（insulin）作用,減少血糖來源 增加血糖去路,促進葡萄糖進入細(xì)胞內(nèi)代謝,促進糖的氧化利用,促進糖原合成,促進糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?抑制糖原分解,抑制糖異生作用,,,六、糖尿病,糖尿病是由于患者體內(nèi)的胰島素分泌不足或作用不良，對糖類的利用能

4、力減低甚至完全無法利用，而造成血糖過高，同時伴有糖、脂類、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的一組臨床綜合癥。,糖尿病分類,1 型糖尿病 ：指胰島β細(xì)胞破壞，通常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。此型發(fā)病較年輕，需要胰島素的注射，一旦缺乏胰島素，容易發(fā)生酮酸中毒的現(xiàn)象。,2 型糖尿?。褐敢葝u素抵抗為主伴有或不伴有胰島素缺乏，或胰島素分泌不足為主伴有或不伴有胰島素抵抗。常見于成年人，往往有家族史，尤其常見于體型肥胖者。,1型和2型糖尿病的比較,糖尿病診斷

5、標(biāo)準(zhǔn),糖尿病有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，隨機血糖≥ 11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥ 11.1mmol/L。,糖耐量異常餐后2h血糖＞7.77mmol/L,但＜11.1mmol/L時為糖耐量損傷(IGT)；空腹血糖≥6.11mmol/L,但＜6.99mmo/L時為空腹血糖損傷(IFG)。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),正?？崭寡牵?.11mmol/L，并且餐后2h血糖＜7.77

6、mmol/L。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),第二節(jié) 病例分析,病例一,病 史,女，41歲，患1型糖尿病，半昏迷狀態(tài)急診入院。腹瀉、嘔吐48小時，因神志不清未能準(zhǔn)確使用胰島素，未進食。,體 檢,昏迷，皮膚無彈性、口干等臨床脫水表現(xiàn)。呼吸深且呈嘆息樣，每分鐘30次，帶有銅臭味。血壓12/8KPa，脈搏100次/分，肺上界有羅音，足底反射為陰性，無其他異常神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。,實驗室檢查,實驗室檢查,分析思考,1.病人為什么出現(xiàn)脫水表現(xiàn)?2.是

7、否有酸堿平衡紊亂?如何判斷？3.病人腎臟功能評價。4.血漿鈉離子濃度降低的原因。5.如何評價該病人總體鉀離子濃度？6.病人的診斷是什么？,病人為什么出現(xiàn)脫水表現(xiàn),高血糖引起滲透性利尿，加之病人液體攝入不足，腹瀉、嘔吐，體液總量減少。,是否有酸堿平衡紊亂,病人TCO2濃度降低提示,代謝性酸中毒,進行動脈血血氣檢測對確診中毒及嚴(yán)重程度評估是必需的。,該患者尿中出現(xiàn)酮體表明病人出現(xiàn),酮癥酸中毒,腎功評價,病人尿素和肌酐濃度均增加，且尿

8、素增高大于肌酐（相對于二者參考范圍的上限）?？紤]病人存在腎前性尿毒癥，由血容量減少，GFR降低所致。,因為腎小管細(xì)胞在低尿流速時，對尿素的重吸收作用更加顯著，而肌酐在腎小管不存在重吸收，所以尿素較肌酐升高更為顯著。,血漿鈉離子濃度降低的原因,血漿鈉離子濃度降低由稀釋性低鈉血癥而致，是對細(xì)胞外液晶體滲透壓增高的相對反應(yīng)。水從細(xì)胞內(nèi)沿滲透梯度移除，造成血漿鈉離子濃度降低。,總體鉀的估計,總體鉀降低。,滲透性利尿造成尿鉀丟失加重，引起總鉀耗竭

9、。,代謝性酸中毒、胰島素缺乏及血容量減少引起組織氧供不足時，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出細(xì)胞外液。,當(dāng)?shù)徒M織灌流、代謝性酸中毒及胰島素缺乏被糾正時，血漿鉀濃度會迅速下降，在治療時給予足夠的鉀補充是重要的措施。,動脈血氣結(jié)果,血氣結(jié)果分析,血液pH值低，伴有實際碳酸氫鹽濃度低，提示代謝性酸中毒。,診斷,糖尿病酮癥酸中毒。,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴(yán)重不足，升糖激素不適

10、當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒。,糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)因素,（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是?型糖尿病病人，常伴有嚴(yán)重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴(yán)重的精神刺激等。（3）飲食不當(dāng)、胃腸疾患：尤其伴有嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導(dǎo)致嚴(yán)

11、重失水和進食不足而DKA。（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。,酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。部分患者有腹痛。,酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH&

12、lt;7.2時可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。,酮癥酸中毒臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,診斷標(biāo)準(zhǔn),對

13、臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。,病例二,病史,女，75歲，昏迷狀態(tài)入急診室，不能獲得病史，也無曾接受任何治療的證據(jù)。,實驗室檢查,實驗室檢查,分析思考,1.病人的診斷是什么？2. 病人血鈉為什么增高？,初 步 診 斷,高血糖癥,高鈉血癥,輕微代謝性酸中毒,非酮癥性高滲性昏迷,高血鈉的原因,這是糖尿病滲透性利尿的結(jié)

14、果。,當(dāng)血漿葡萄糖濃度升高，引起細(xì)胞外液晶體滲透壓上升，導(dǎo)致水自細(xì)胞內(nèi)進入細(xì)胞外。由于血液被稀釋，血漿鈉濃度初起會降低。,糖尿病滲透性利尿，如果病人不能通過增加水的攝入補償，就將導(dǎo)致整體脫水，血漿鈉濃度因此升高。,進 展,病人經(jīng)生理鹽水輸液，同時也輸入低劑量的胰島素。病人沒有蘇醒，6小時后呼吸停止并死亡。,思 考,病人死亡的可能原因？,住院6h病人血漿葡萄糖濃度快速降低，血鈉繼續(xù)增高。,這可能反映低滲鹽水補充不足，以及由于胰島素刺激

15、葡萄糖被細(xì)胞攝取使水回到細(xì)胞內(nèi)。,這種水快速重新分布非常危險，因為它可引起顱內(nèi)壓快速升高。,為減少這一并發(fā)癥，血漿葡萄糖濃度應(yīng)緩慢下降。,最 后 診 斷,非酮癥高滲性昏迷伴治療期間致命性腦疝。,非酮癥高滲性昏迷,糖尿病高滲性昏迷是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，常以嚴(yán)重的高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、脫水、意識障礙為本病特征。,非酮癥高滲性昏迷發(fā)病機制,因胰島素相對或絕對不足的加重，促進代謝紊亂，血糖利用減少，血糖增高，導(dǎo)致

16、滲透性利尿，同時因常伴有腎臟病變，尿糖排出減少，進一步增高血糖，導(dǎo)致滲透性利尿，大量失水，血液滲透壓升高，血容量減少，以至細(xì)胞內(nèi)脫水，其結(jié)果是腦細(xì)胞功能減退，引起意識障礙甚至昏迷。,滲透性利尿使失水多于失鈉，低血容量又引起醛固酮增多，進一步減少排鈉，使血鈉增高。因病人血漿胰島素水平低下不如酮癥酸中毒明顯，尚能抑制脂肪的動員、分解和酮體的生成，故不出現(xiàn)或僅有輕度酮癥。,非酮癥高滲性昏迷臨床表現(xiàn),多見于50歲以上的中老年人，半數(shù)以上發(fā)病前無

17、糖尿病或?qū)佥p癥。起病隱匿、緩慢，可從數(shù)日到數(shù)周。初期可有煩渴、多飲、多尿、惡心、厭食、乏力等糖尿病癥狀的出現(xiàn)或加重，多食常不明顯，甚至有食欲減退。,非酮癥高滲性昏迷臨床表現(xiàn),明顯失水是本病的特征，表現(xiàn)為皮膚彈性差，眼窩凹陷，口唇干裂，血壓下降。隨著失水逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為遲鈍、表情淡漠、嗜睡、定向障礙、幻覺、偏盲、局限性或全身性癲癇、偏癱、失語，最后昏迷。體溫可升高達40℃，多為中樞性高熱，脈搏細(xì)速，呼吸表淺，下肢常出

18、現(xiàn)病理性反射等。,糖尿病兩種代謝失調(diào)的主要特征,病例三,病 史,男，56歲，未住院的糖尿病人，他每天注射兩次胰島素，其血和尿試驗結(jié)果，包括醫(yī)院和他自己在家測的如下：,醫(yī)院檢查結(jié)果,有代表性的一頁家庭血糖監(jiān)測記錄(mmol/L）,分析思考,1. HbA1檢測的意義是什么？2. 病人出現(xiàn)糖尿的原因？3. 你認(rèn)為該病人的自測的血糖是否有問題？4. 診斷？,HbA1,糖化血紅蛋白由HbA在代謝過程中與葡萄糖結(jié)合形成，因而它可準(zhǔn)確地反映血

19、中葡萄糖水平。糖化血紅蛋白所占比率能反映測定前6～8周平均血糖水平。其測定已成為糖尿病較長時間血糖控制水平的良好指標(biāo)。如果HbA1的濃度高于10%，胰島素的劑量就需要調(diào)整。在監(jiān)護中的糖尿病患者，其HbA1的濃度改變2%，就具有明顯的臨床意義。,尿 糖,病人血HbA1每次就診中都高，意味著此人測定前6～8w平均血糖濃度高，糖尿病未控制。故尿糖每次可測出。,該病人的自測的血糖是否有問題？,尿糖陽性表明每次尿標(biāo)本采集前幾個小時，病人血漿