糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查更新

1、糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查,內(nèi)分泌46 刁迎斌,1,前 言,糖尿病的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于糖尿病的篩查、診斷、分型，并了解病人胰島功能狀況、評(píng)價(jià)治療效果以及早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。,主要內(nèi)容,1. 尿糖（U-GLU）2 .血糖（GLU） 3. 葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 4. 胰島β細(xì)胞功能測(cè)定 5. 糖化血紅蛋白6. 尿微量白蛋白（MALB）7. 24小時(shí)尿蛋白定量8 . 尿酮體定性,3,一、尿糖（U-GLU）,留取常規(guī)尿送

2、檢。正常情況下，尿糖定性檢查呈陰性。當(dāng)血糖濃度增高到一定程度(≥8.9～10mmol/L)時(shí)，腎小管不能將尿液中的葡萄糖全部回吸收，尿糖增高呈陽性，臨床用“＋”號(hào)表示。一般情況下，尿糖可以反映出血糖的情況，但尿糖還受其他許多因素的影響，因此，有時(shí)與血糖并不完全一致。尿糖結(jié)果僅供參考，而不能作為診斷的依據(jù)。,4,影響尿糖的因素：,饑餓性糖尿：當(dāng)饑餓相當(dāng)時(shí)忽進(jìn)大量糖類食物，胰島素的分泌一時(shí)不能適應(yīng)，可產(chǎn)生糖尿。食后糖尿：糖尿發(fā)生于攝

3、入大量糖類食物后，或因吸收太快，血糖濃度升高暫時(shí)超過腎糖閾而發(fā)生糖尿，在這種情況下，空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)正常。腎性糖尿：腎小管再吸收糖的能力降低，腎糖閾低下，血糖正常，尿糖卻陽性，可以見于少數(shù)妊娠婦女。腎炎、腎病損傷腎小管吸收功能也可發(fā)生腎性糖尿。,5,假陰性結(jié)果,當(dāng)病人有腎小動(dòng)脈硬化等腎臟疾病時(shí)，由于腎小球?yàn)V過率降低，腎糖閾增高，病人盡管血糖很高，尿糖卻往往陰性。藥物影響：?jiǎn)岱取⑺畻钏犷?、水合氯醛、氨基匹林、?duì)氨苯甲酸、大量檸檬酸

4、都可以導(dǎo)致假陽性結(jié)果。 尿糖結(jié)果僅供參考，而不能作為診斷的依據(jù)。,6,血糖測(cè)定是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)。 在診斷時(shí)主要涉及空腹血糖、隨機(jī)血糖、餐后2小時(shí)血糖。,7,二、血糖（GLU）,,,空腹血糖：空腹血糖是指過夜空腹10～12小時(shí)測(cè)定的血糖?？崭寡?FPG)的正常值為3.9～6.1mmol/L。 隨機(jī)血糖：一天中任何時(shí)候檢查，不考慮進(jìn)餐因素，在懷疑有低血糖或明顯高血糖時(shí)隨時(shí)進(jìn)

5、行檢查。 餐后2小時(shí)血糖：從進(jìn)食開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)后準(zhǔn)時(shí)采血。檢查日應(yīng)按平時(shí)進(jìn)食和治療用藥，不要改變?cè)兄委煼椒ā２秃笱强刂圃? ～ 10mmol/L。,8,二、血糖（GLU）,二、血糖（GLU）,血糖監(jiān)測(cè)：測(cè)定早、中、晚三餐前后和睡前血糖，有時(shí)需要加測(cè)夜間3Am的血糖，作為血糖控制情況的監(jiān)測(cè)，以及治療藥物調(diào)整的依據(jù)。特別是對(duì)于胰島素治療的患者，定期的血糖監(jiān)測(cè)非常必要。 監(jiān)測(cè)頻率：病情穩(wěn)定患者，單純飲食控制或用口服降糖藥

6、者，至少每周監(jiān)測(cè)血糖一次(包括空腹和餐后2小時(shí)血糖)，病情穩(wěn)定后延長(zhǎng)間隔時(shí)間。,9,二、血糖（GLU）,監(jiān)測(cè)的目標(biāo)為：①控制血糖。②預(yù)防和發(fā)現(xiàn)低血糖。③調(diào)節(jié)或改變治療方案。,10,二、血糖（GLU）,11,三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,正常人在一次食入大量葡萄糖后，通過體內(nèi)的各種調(diào)節(jié)機(jī)制，血糖濃度僅為暫時(shí)升高，兩小時(shí)后恢復(fù)到正常水平，這是人體的“耐糖現(xiàn)象”。 目前主要用于新發(fā)糖尿病的篩查。,12,三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OG

7、TT）,適用情況:血糖高，未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者：空腹血糖在5.6mmol/L～7.0mmol/L。餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L，但＜11.1mmol/L。尿糖陽性，空腹血糖正常。女性患者妊娠過期，胎兒過大或有死產(chǎn)病史。有糖尿病家族史及糖尿病孿生子。有自發(fā)性低血糖反應(yīng)者。,13,三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,方法： 1、早晨空腹進(jìn)行，一般于7~9點(diǎn)進(jìn)行，受試者空腹8小時(shí)以上，但不超過16小時(shí)，給受試

8、者抽取空腹血標(biāo)本后，250-300ml水溶解75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)喝完(我們?cè)谂R床多選用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)；2、從喝第一口開始計(jì)時(shí)，在服糖30、60、120、180分鐘分別采血測(cè)定血糖；3、試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，保持坐位，但也無需絕對(duì)臥床,14,三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 注意事項(xiàng),對(duì)糖代謝有影響的主要藥物包括噻嗪類利尿劑、β受體阻斷劑、口服避孕藥

9、、甲狀腺激素、利福平和水楊酸、苯妥英鈉等，試驗(yàn)前應(yīng)停用3天以上，正在服用糖皮質(zhì)激素者不適于作糖耐量試驗(yàn)。 病人無急性疾病和影響試驗(yàn)的慢性疾病，每天至少攝入碳水化合物150g，3天以上。,15,三、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 注意事項(xiàng),兒童服葡萄糖按每公斤體重1.75g計(jì)算，總量不超過75g。 血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，血清與血漿血糖無明顯差別，采血后應(yīng)盡早送檢測(cè)血糖，不要超過3小時(shí)，否則血糖會(huì)降低。

10、 根據(jù)WHO糖耐量試驗(yàn)要求，葡萄糖應(yīng)是75g無水葡萄糖或82.5g含一分子水的葡萄糖。,16,影響OGTT的因素,1、飲食2、體力活動(dòng)3、精神因素4、應(yīng)激因素5、疾病6藥物,17,,18,,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),19,“任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無論上次進(jìn)餐的時(shí)間“空腹”：至少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量的攝入“OGTT”：以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于水后口服最好從早晨7～9時(shí)開始（開始之前受試者須已空腹8～14小時(shí)）由于OGT

11、T試驗(yàn)需要進(jìn)行3個(gè)小時(shí)，在試驗(yàn)過程中受試者不要喝茶及咖啡，不要吸煙，不要做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免影響血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日主食量不少于150g試驗(yàn)前3～7天，停用可能影響糖耐量的藥物，如避孕藥、利尿藥、苯妥英鈉等,注意事項(xiàng),20,四、胰島β細(xì)胞功能測(cè)定,胰島素釋放試驗(yàn)：方法： 給受試者抽取空腹血標(biāo)本后，250-300ml水溶解75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)喝完(我們?cè)谂R床多選用50%的葡萄糖150ml，然后再喝等量水)，在服糖30

12、、60、120、180分鐘分別采血測(cè)定血漿胰島素水平。正常值：空腹正常胰島素值為5～20mU/L，服糖后1小時(shí)上升為空腹的5～10倍，3小時(shí)后恢復(fù)至空腹水平。,21,四、胰島β細(xì)胞功能測(cè)定,C肽釋放試驗(yàn) ： C肽是內(nèi)源性胰島素最后生成時(shí)的等分子離解產(chǎn)物，清除率慢，肝對(duì)C-肽攝取率低，且不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞的功能。正常值： 正常人空腹血漿C肽值為0.8～4.0ug

13、/L。餐后1～2小時(shí)增加4～5倍，3小時(shí)后基本恢復(fù)到空腹水平。,22,四、胰島β細(xì)胞功能測(cè)定,胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)有助于了解胰島β細(xì)胞的功能和指導(dǎo)治療，但不做為診斷糖尿病的依據(jù)。,23,胰島素測(cè)定的意義,胰島素測(cè)定是糖尿病分類的最可靠方法，也是反映胰島細(xì)胞貯備和分泌功能的重要指標(biāo)。 1型糖尿病病人胰島素分泌嚴(yán)重缺乏，餐后胰島素值分泌也無明顯增加；2型糖尿病病人早期空腹胰島素水平可略高或正常，晚期則往往減低，餐后胰島素分泌高峰多

14、延遲在2～3小時(shí)出現(xiàn)。晚期2型糖尿病病人，由于胰島β細(xì)胞已處于衰竭狀態(tài)，試驗(yàn)結(jié)果可與1型糖尿病相似，此時(shí)單靠胰島素測(cè)定來區(qū)分1型與2型糖尿病已無意義 。,24,四、胰島β細(xì)胞功能測(cè)定,25,C－肽測(cè)定的意義,C－肽沒有胰島素的生理作用，與胰島素抗體無交叉反應(yīng)，不受胰島素抗體的干擾，所以對(duì)那些已經(jīng)使用胰島素治療的糖尿病病人，是一種不可缺少的方法。 C－肽測(cè)定可彌補(bǔ)胰島素測(cè)定的不足，在已經(jīng)用胰島素治療時(shí)也能較準(zhǔn)確地反映胰島β細(xì)胞的功能。,2

15、6,四、胰島β細(xì)胞功能測(cè)定,注意事項(xiàng)：試驗(yàn)當(dāng)天早上不能使用降糖藥物和胰島素。有些藥盒不能區(qū)分胰島素原和胰島素原裂解產(chǎn)物，注射外源性胰島素產(chǎn)生胰島素抗體可干擾胰島素測(cè)定。正在使用胰島素的病人，特別是中長(zhǎng)效胰島素，會(huì)影響測(cè)定結(jié)果（測(cè)定值包括了內(nèi)源性和外源性胰島素），應(yīng)測(cè)定C-肽水平。糖尿病人的胰島β細(xì)胞功能受糖尿病類型、體重、病程和血糖高低等因素的影響。,27,,28,,29,五、糖化血紅蛋白（GHbA1c）,糖化血紅蛋白A1(GH

16、bA1)：為血紅蛋白中2條β鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主要，正常人GHbA1約為8%～10%，GHbA1c約為4% ～ 6%，不同實(shí)驗(yàn)室之間其參考值有一定差異。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命為120天，半衰期60天，因此糖化血紅蛋白可以反映取血前8-12周血糖的總水平，距測(cè)定最近的一個(gè)月對(duì)糖化血紅蛋白的影響最大。,30,五、糖化血紅蛋白（HbA1

17、c）,糖化血紅蛋白可以反映取血前8-12周血糖控制的總水平。 HbA1c是反映糖尿病控制情況的金指標(biāo)。 HbA1c不能用來診斷糖尿病。 HbA1c：4-6%。 任何時(shí)間抽血均可。,31,糖化血紅蛋白的意義,目標(biāo)：7% 反應(yīng)近2~3個(gè)月的血糖平均水平，是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。建議每3個(gè)月測(cè)定一次。對(duì)于有貧血或血紅蛋白異常疾病的患者，HBA1C檢測(cè)結(jié)果不可靠，不能用于評(píng)價(jià)患者血糖控制情況。,32,六. 尿微

18、量白蛋白（MALB）,糖尿病患者易并發(fā)腎損害，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，會(huì)逐漸發(fā)展為尿毒癥。早期糖尿病腎病，一般化驗(yàn)?zāi)虻鞍壮殛幮裕妆缓雎?，待尿中出現(xiàn)蛋白或其他異常時(shí)，腎臟病變常不能逆轉(zhuǎn)。 尿微量白蛋白測(cè)定是反映早期腎損傷良好指標(biāo)，一般無并發(fā)癥者陰性或偶有白蛋白尿，低于29 mg/24h或20ug/min，白蛋白排泄率在30-300 mg/24h，稱微量白蛋白尿，至少化驗(yàn)兩次以上則提示有早期腎損害，此時(shí)嚴(yán)格地控制血糖并及時(shí)用藥，

19、腎功能尚可恢復(fù)正常。,33,尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常（首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過上述某個(gè)閾值。留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過基線值。,六. 尿微量白蛋白（MALB）,臨床意義： ①早期糖尿病腎病主要表現(xiàn)為UAER持續(xù)增 高，30-300 m

20、g/24h，>300 mg/24h或持續(xù)尿蛋白>0.5g/24h，為臨床糖尿病腎病期； ②可以預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展； ③UAER與大血管、微血管病變存在平行關(guān)系； ④UAER不僅是腎病的指征，也是增殖性視網(wǎng)膜病變與大血管病變的一個(gè)新的、獨(dú)立的危險(xiǎn)指標(biāo)； ⑤2型糖尿病患者UAER受其他因素影響，故應(yīng)綜合分析，引起重視。,35,七、 24小時(shí)尿蛋白定量,要準(zhǔn)確測(cè)得24小時(shí)尿蛋白量，必須準(zhǔn)確收集整日尿

21、量，檢測(cè)部分是總尿量的混合液，才有代表性。因?yàn)楸驹囼?yàn)是計(jì)算尿蛋白的絕對(duì)值，與飲水量關(guān)系不大，所以，測(cè)定當(dāng)天不必限制水分和進(jìn)食量，正常進(jìn)食便可以了。24小時(shí)尿蛋白定量>0.50g/24h時(shí)，稱臨床或大量的白蛋白尿，常規(guī)尿檢可出現(xiàn)蛋白尿，此時(shí)病變已非早期，在臨床上應(yīng)進(jìn)行綜合治療。,36,七、 24小時(shí)尿蛋白定量,臨床注意：尿蛋白定量最好在血糖控制較好的前提下測(cè)定，血糖不穩(wěn)定可以影響尿蛋白的測(cè)定結(jié)果。而且兩次以上的結(jié)果對(duì)糖尿病腎損害

22、的診斷意義較大。尿蛋白還受發(fā)熱，感染，應(yīng)激等因素的影響，所以臨床要注意測(cè)定時(shí)機(jī)的選擇，結(jié)果判定時(shí)要綜合考慮這些影響因素。合并癥的存在也影響對(duì)尿蛋白結(jié)果的判定，高血壓、原發(fā)性腎臟疾病、心衰都會(huì)影響腎臟功能，病程中都可能出現(xiàn)蛋白尿，要求對(duì)患者病情進(jìn)行整體分析。,37,八、尿酮體定性,酮體：β－羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮的總稱。尿中出現(xiàn)大量的酮體稱酮體尿，簡(jiǎn)稱酮尿。糖尿病患者由于胰島素缺乏，引起糖代謝障礙，脂肪和蛋白質(zhì)分解活躍可產(chǎn)生大量的酮體