意外傷害的緊急救護(hù)

1、,意外傷害的緊急救護(hù),鳳陽縣人民醫(yī)院 急診外科,目 錄,肝脾損傷毒蛇咬傷電擊傷淹溺血管損傷,肝脾損傷,腹部內(nèi)臟解剖位置,.,腹部內(nèi)臟解剖位置,.,一、肝損傷（一）、分類 根據(jù)致傷原因：分為開放性損傷和閉合 性損傷 根據(jù)病理類型：分為包膜下破裂、真性破裂 和中央破裂 美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（A

2、AST）將肝損傷分為6級,.,（二）、臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)： 1、腹腔內(nèi)出血或休克 2、腹膜炎 包膜下破裂和中央破裂： 1、多無休克表現(xiàn) 2、右上腹或右季肋部疼痛、多較輕、呼吸 時(shí)加重 3、可發(fā)展為真性破裂,,,,,,,真性破裂：

3、 1、腹痛：彌漫性，右上腹或右季肋部較 重，呼吸時(shí)加重 2、失血表現(xiàn)：口渴、眩暈、心悸、心慌 等， 嚴(yán)重時(shí)血壓下降，甚至休克 3、腹腔積血多時(shí)，可有腹脹、移動(dòng)性濁 音和直腸刺激癥狀 4、腹膜刺激征和腸鳴音減弱或消失,,,,（三）、診斷,根據(jù)受傷部位、臨床表現(xiàn)，多能作出診斷診斷困難時(shí)，可作下列輔助檢

4、查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞 比容同時(shí)進(jìn)行性下降，說明有出血 2、腹腔穿刺：陽性率達(dá)90%以上 3、B超：可顯示損傷部位、形態(tài)、腹腔內(nèi)積液情況 4、X線：可顯示肝臟陰影增大、膈肌抬高、肋骨骨折等 5、其他：CT、肝動(dòng)脈造影（注意：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者才能搬動(dòng)病人）,（四）、急診處理,1、非手術(shù)治療（1）、適應(yīng)癥： ① 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無休克表現(xiàn)；

5、 ② B超或CT確定為?~Ⅱ級肝損傷； ③ 未發(fā)現(xiàn)其它需要手術(shù)治療的內(nèi)臟合并傷; ④ 無明顯活動(dòng)性出血征象； ⑤ 腹腔積血量少于500ml。,,（2）、治療措施,① 絕對臥床休息不少于2周； ② 禁食，必要時(shí)置胃腸 減壓，72小時(shí)后若傷情 穩(wěn)定可開始進(jìn)食； ③ 糾正水、電解質(zhì)紊亂，酌情輸血，應(yīng)用止血 藥物;,,④ 防治感染，營養(yǎng)支持；

6、 ⑤ 適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免腹內(nèi)壓增加； ⑥ 嚴(yán)密觀察血壓、脈博、腹部體征、血象 及影象學(xué)變化； ⑦ 傷后3個(gè)月內(nèi)限制劇烈活動(dòng)，半年內(nèi)避免 重體力勞動(dòng)。,2、手術(shù)治療,（1）、基本原則： 徹底有效止血 清除一切失活組織及腹腔積血積液 消滅死腔 建立通暢引流 防止繼發(fā)性出血、感染、膽瘺等并發(fā)癥,（2）、手術(shù)方式,① 縫合修補(bǔ)術(shù)： 主要適用于

7、?~Ⅱ級肝損傷 常采用Pringle法阻斷第一肝門后清創(chuàng)縫合 分單純縫合修補(bǔ)和填塞縫合修補(bǔ)兩種方法,,② 醫(yī)用膠粘合術(shù)： 主要適用于?~Ⅱ級肝損傷 常用ZT或TH膠 前提是徹底清創(chuàng)、止血,③肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：,適用于清創(chuàng)后仍出血、切肝困難而阻斷 第一肝門能減少出血者 盡可能行選擇性肝右或肝左動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),,,,,,,,④肝部分切除術(shù)：

8、 分規(guī)則解剖性肝切除和不規(guī)則清創(chuàng)性肝切除，以后者為首選,可降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率,⑤肝周填塞止血術(shù),適應(yīng)癥: a: 肝損傷嚴(yán)重、出血量大、傷員情況差，不能耐受　 較復(fù)雜的手術(shù) b: 出血部位難以顯露，用其它方法不能控制出血 c: 血源或手術(shù)條件不允許作其它手術(shù) d: 大量輸庫血所致的凝血障礙 e: 合并腹內(nèi)多臟器嚴(yán)重?fù)p傷，傷情不允許或不宜立 即處理肝損傷,,填塞方法: 將長紗

9、布條、繃帶或紗布墊填塞于肝周，另一端從切口引出體外，術(shù)后1~2周分次取出填塞物。 若用塑料膜、橡皮手套或大網(wǎng)膜將紗布與肝臟隔開，可預(yù)防或減少拔除填塞物時(shí)的繼發(fā)性出血,⑥合并大血管損傷的處理,肝后下腔靜脈或肝主靜脈損傷，阻斷肝門不能控制出血時(shí)，可行下腔靜脈導(dǎo)管法止血，修補(bǔ)血管。,,⑦肝移植術(shù),(五)、預(yù)后 肝損傷病人不論輕重均應(yīng)住院治療，總病死率為10%~15%，嚴(yán)重者可達(dá)50%。,二、脾損

10、傷,1、臨床表現(xiàn)、診斷、急診處理基本同肝損傷2、脾損傷處理方法變遷：切脾→保脾（手術(shù) 保脾→非手術(shù)保脾）3、脾損傷處理總原則：救命第一，保脾第二4、脾切除適應(yīng)癥：Ｖ級脾損傷，或脾部分切 除殘面出血，或病人情況不允許作保脾手 術(shù)者，如嚴(yán)重休克或合并其它臟器損傷需 迅速結(jié)束手術(shù),毒蛇咬傷,蛇 毒 分 類,蝮蛇,常棲于平原、丘陵、低山區(qū)或田野溪溝有亂石堆下、草叢、水溝、墳堆、灌木叢及田野中

11、。,,又稱過樹龍。蛇體略細(xì)長,一般在1米以上。我國主要產(chǎn)于廣東、廣西、福建、等省區(qū),灰 鼠 蛇,烙鐵頭蛇,俗稱“小青龍”，全長可達(dá)2米，是具有管牙的毒蛇,五 步 蛇,屬蝮蛇科，蝮蛇屬，為劇毒蛇，頭呈三角形，背黑褐色，頭腹及喉部白色，散布有少數(shù)黑褐色斑點(diǎn),烏 梢 蛇,成蛇體軀長達(dá)到2米，背面顏色由綠褐、棕褐到黑褐,眼鏡蛇 蟒蛇,一、臨床特點(diǎn),,,,,神經(jīng)毒,血循毒,肌肉毒,混合毒,1．局部

12、癥狀 僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫2．全身癥狀 一般在咬傷后約1～3小時(shí)開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭,1．局部癥狀 咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死2．全身癥狀 可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等,除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿,同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯,,,血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍,

13、二、生命指征評估,,毒蛇咬傷原因、時(shí)間、蛇的毒性、開始施救時(shí)間,傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度,救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果,如有心臟停搏，積極評估復(fù)蘇效果,三、診斷與鑒別診斷,鑒別毒蛇咬傷,分析毒蛇種類,主要靠牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別,臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù),四、急救處理,,,,蛇咬傷急救,毒蛇咬傷結(jié)扎位置,解 毒 藥--抗蛇毒血清,電 擊 傷,電擊傷（electrical injury） 也稱觸

14、電，是一定量的電流通過人體引起的機(jī)體損傷和功能障礙,1. 電流在體內(nèi)沿電阻小組織前行，引起損傷電流通過心臟導(dǎo)致心跳臟驟停通過腦干使中樞神經(jīng)痹、呼吸暫停,一、臨 床 特 點(diǎn),,,,電 擊 傷,,,,,心電圖心律失常心肌損傷,X 線顯示骨折,生 化心肌標(biāo)志物升高，血淀粉酶增高等,血?dú)夥治鏊嶂卸镜脱跹Y等,,實(shí)驗(yàn)室檢查,電 擊 傷,電擊傷擊穿口,,二、生命指征評估,三、急救處理,,,1. 補(bǔ) 液2. 對癥治療3. 創(chuàng)傷和

15、燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥,脫離電源心肺復(fù)蘇,現(xiàn)場急救,急診治療,電擊傷急救,淹 溺,淹 溺,一、臨床特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室及 特殊檢查,二、生命指征評估,,,,,（1）,（2）,（3）,（4）,評 估 淹溺時(shí)間 施救時(shí)間,觀 察 意識(shí)、呼吸 脈搏、心率節(jié)律、皮膚 評 估 缺氧、窒息 嚴(yán)重程度,判 斷 心臟停搏 觀 察 復(fù)蘇效果,判 斷 是否存在 低體溫,三、急救處理

16、,,,,現(xiàn)場急救,急診處理,倒 水 法,肩背倒立倒水法,扶膝倒水法,血管損傷,一．頸部大血管傷,臨床表現(xiàn)：1、出血 ①頸部小動(dòng)脈和淺靜脈損傷時(shí)，雖 有較多出 血，但很少危及生命。 ②大的動(dòng)、靜脈損傷可發(fā)生大量 出血，病人迅速死亡。2、壓迫癥狀 在頸部形成大血腫時(shí)，可壓迫氣

17、 管和食道，表現(xiàn)為呼吸困難和吞 咽困難。,3、空氣栓塞 頸部大靜脈損傷時(shí)，因胸腔的 負(fù)壓作用，將空氣吸入到近心 端的靜脈內(nèi)，隨之進(jìn)入心臟。 由于空氣拴塞而導(dǎo)致病人死亡。4、腦供血不足 頸總或頸內(nèi)動(dòng)脈損傷后導(dǎo)致

18、 傷側(cè)腦供血不足，表現(xiàn)有偏 癱、偏盲等癥狀。,診 斷1、主要依據(jù)外傷史和體格檢查進(jìn)行診斷。2、X線片可排除頸椎骨折，頸部游離氣體和 金屬異物。3、彩色多普勒超聲檢查可顯示頸部血管的 阻塞、管腔狹窄和頸部血腫情況。4、頸動(dòng)脈造影可觀察到頸總動(dòng)脈各分支的 損傷情況，有助于選擇術(shù)式。,治 療,1．現(xiàn)場急救： ①

19、 當(dāng)時(shí)可用手指壓迫止血。對大動(dòng)脈出血 可將頸總動(dòng)脈壓向第6頸椎橫突，每次 壓迫時(shí)間不宜超過10分鐘。 ② 另一急救措施是用消毒紗布填塞到傷 口內(nèi)，然后將健側(cè)上肢臂舉起，作為支架， 實(shí)行加壓包扎。,2、受損血管的處理： ① 頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的小分支損傷可以作 血管結(jié)扎。頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈不能結(jié)扎。

20、 因?yàn)榻Y(jié)扎后可能發(fā)生部分腦壞死而出現(xiàn)偏 癱、失語、甚至死亡。 ② 頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的破損只能作縫合修 補(bǔ)、直接吻合和自體血管移植。,③ 如果頸內(nèi)動(dòng)脈有損傷而頸外動(dòng)脈尚正 常，可用頸外動(dòng)脈代替頸內(nèi)動(dòng)脈，以 恢復(fù)顱腦血供。④ 頸部的淺靜脈均可以作結(jié)扎。但是， 頸內(nèi)靜脈最好不結(jié)扎，在緊急情況下 也可結(jié)扎。,四肢血管損傷,一．四肢動(dòng)脈損傷

21、 ● 任何外來的暴力作用均可導(dǎo)致四肢動(dòng)脈損 傷。 ● 銳器直接刺傷為開放性損傷,以外出血為主 要癥狀。 ● 鈍器傷與閉合性損傷，如果血管破裂則會(huì)形成 血腫，如果僅內(nèi)膜損傷，可在血管內(nèi)形成廣 泛血栓。,臨床表現(xiàn),1．出血： 開放性動(dòng)脈損傷時(shí)，表現(xiàn)為傷口出血，

22、多為噴射狀。壓力越大，射程越遠(yuǎn)。血液的顏色多為鮮紅色。 當(dāng)動(dòng)脈完全斷裂時(shí)，血管收縮完全，加之血壓的降低和局部血栓的堵塞，可暫時(shí)止血，或者出血量急劇減少。 如果動(dòng)脈破口為橫形部分裂開，由于血管壁縱形纖維收縮，反而把破口拉大，出血不會(huì)自止。,,2．休克： 由于創(chuàng)傷、疼痛和大出血，傷員有不同程度的休克。表現(xiàn)為煩躁、面色蒼白、血壓下降和脈搏細(xì)數(shù) 等。3．血腫：

23、 閉合性損傷或傷口小的開放性損傷，常在破口周圍形成血腫。表現(xiàn)為膨脹性或搏動(dòng)性腫塊，可壓迫周圍神經(jīng)，引起肢體疼痛。,,4．遠(yuǎn)端肢體缺血： 無論是破裂性外出血，還是血栓形成，都會(huì)使遠(yuǎn)端肢體發(fā)生明顯的缺血。表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體蒼白、皮溫下降、麻木和運(yùn)動(dòng)障礙，甚至壞死。5．創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤： 在閉合性損傷，較大動(dòng)脈受損的當(dāng)時(shí)只形成血腫，待血腫機(jī)化后圍繞血腫形成一個(gè)假性包囊，即創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，又稱假性

24、動(dòng)脈瘤。瘤體呈搏動(dòng)性，并可聞及收縮期血管雜音。,,6．創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺： 處在同一個(gè)血管鞘內(nèi)的動(dòng)、靜脈同時(shí)破損時(shí)，就會(huì)形成鞘內(nèi)血腫。當(dāng)動(dòng)靜脈破口間的血塊溶解后就形成動(dòng)靜瘺。 瘺口遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，而靜脈血管內(nèi)壓升高，形成靜脈曲張。瘺口處有血管雜音。,診 斷● 根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)可初步診斷?！?體格檢查：傷口的部位和深度，局部腫脹程度， 有無搏動(dòng)性

25、腫塊。遠(yuǎn)端肢體的顏色、 皮溫、足背動(dòng) 脈或橈動(dòng)脈搏動(dòng)、靜脈 充盈和肢體的運(yùn)動(dòng)功 能。● 彩色多普勒超聲檢查：可觀察到傷肢血流情況， 還能測量血流壓力。,,● X線：① 平片可了解有無骨折和金屬異物。 ② 動(dòng)脈造影可顯

26、示血管狹窄、缺損、 中斷及破口，從而確定動(dòng)脈受損的 部位和程度?！?直接手術(shù)探查: 是應(yīng)用最多的診斷方法。開放性損傷探查前要置止血帶。凡管璧色澤暗淡，失去彈性者都應(yīng)視為嚴(yán)重血管損傷。,治 療,1．現(xiàn)場急救：●指壓法: 用手指、手掌或拳頭壓迫出血性傷 口近心端的動(dòng)脈干，以暫時(shí)止血。●加壓包扎法：對較淺表的傷口

27、出血，可用消 毒敷料覆蓋后外加繃帶加壓包 扎。,,●填塞包扎法：對傷口深、出血多的切割傷可用 消毒紗布填塞于傷口內(nèi)，外加繃 帶加壓包扎?！裰寡獛Хǎ簩?yán)重的出血，可于傷口近心端安 放止血帶

28、。止血帶有多種，以充氣 式最好，能準(zhǔn)確控制壓力。,2．損傷動(dòng)脈的處理：●結(jié)扎：非主干動(dòng)脈可以結(jié)扎。如尺動(dòng)脈或橈動(dòng) 脈，脛前動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈?！駛?cè)璧縫合法：對創(chuàng)緣整齊的切割傷，可以直接 縫合修補(bǔ)血管?！裱a(bǔ)片移植法：有血管壁部分缺損，不能直接縫 合者，可用自體靜脈補(bǔ)片移植

29、。,,●端端吻合法：清創(chuàng)后血管長度缺損在2cm以內(nèi) 者，可以直接作端端吻合。●血管移植法：血管的長度缺損超過2cm者，可 以移植一段自體靜脈或人造血 管，常用的自體血管是大隱靜脈 上段。,二.四肢靜脈損傷,臨床表現(xiàn)：●外出血：大靜脈破損后會(huì)有暗紅色血液流出，為

30、 非搏動(dòng)性?！耢o脈血栓: 主干靜脈損傷后容易形成血栓。表現(xiàn) 為遠(yuǎn)端肢體腫脹，色澤變暗，甚至發(fā) 紺，并有凹陷性水腫。,,●肢體缺血：當(dāng)腫脹肢體內(nèi)的組織壓超過動(dòng)脈壓 時(shí)，會(huì)使動(dòng)脈血供受阻，遠(yuǎn)端肢體 缺血，甚至壞死?！駵\靜脈曲張：在長期高靜脈

31、壓下，靜脈瓣被破 壞，引起遠(yuǎn)端肢體浮腫，淺靜脈 曲張，色素沉著和慢性潰瘍。,診 斷●根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)可初步診斷?！癫噬嗥绽粘暀z查：可發(fā)現(xiàn)大靜脈內(nèi)栓塞或血管周圍的血腫?！裆铎o脈造影：在阻斷淺靜脈回流的情況下，從遠(yuǎn)端淺靜脈穿刺注入造影劑泛影葡胺，通過攝片可發(fā)現(xiàn)主干靜脈栓塞（中斷）或破口（外溢）?！裰苯邮中g(shù)探查：對損傷部位進(jìn)

32、行探查時(shí)，要找到 相關(guān)深靜脈，在直視下觀察它是否有損傷。,治 療●非主干靜脈損傷可以結(jié)扎。如淺靜脈和肌間靜脈。前臂或膝遠(yuǎn)端的單支靜脈也可結(jié)扎?！裰鞲伸o脈損傷后應(yīng)該作修補(bǔ)、對端吻合和自體靜 脈移植。在作修復(fù)前應(yīng)擠出血栓，然后向遠(yuǎn)端靜 脈內(nèi)注入抗凝劑肝素液。,,術(shù)后處理：● 抗凝治療：靜脈血管修復(fù)后極易形成血栓，除 術(shù)中注入肝素外，術(shù)后要常規(guī)靜滴