抗菌藥物規(guī)范化使用與管理

1、抗菌藥物規(guī)范化使用與管理,2016.04.13,抗菌藥物濫用的危害,浪費衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應發(fā)生加快細菌耐藥性產(chǎn)生,簡要回顧,2004年 《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號） ----旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術期病人預防使用抗菌藥物 兩網(wǎng)的建設2009年3月下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號） ---

2、-在一定程度上進一步加強圍手術期病人預防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術預防用藥的管理 ----嚴格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應用 ----規(guī)定了建立和實行抗菌藥物分級管理制度,,,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]300號,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]42號,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,促進抗菌

3、藥物的規(guī)范化使用、遏制耐藥菌的產(chǎn)生,抗菌藥物臨床應用應遵循“安全、有效、經(jīng)濟”的原則,,全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 確定了抗菌藥物使用的各項指標和要求： 如抗菌藥物品種數(shù)、使用率、手術預防用藥要求等。,抗菌藥物使用的各項指標和要求,抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 住院患者手術預

4、防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至1小時（新的指導原則規(guī)定）或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1～2 小時開始給藥。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特

5、殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,抗菌藥物使用的各項指標和要求,38號文件中關于預警、干預措施,對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員； 對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用；對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

6、，再決定是否恢復其臨床應用。,三年專項整治前后抗菌藥物臨床使用概況,,,經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。,非限制使用,,經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。,限制使用,,1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用2.抗菌作用較強、抗菌譜廣

7、，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的3.療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的4.新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物,特殊使用,實行抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物臨床應用管理,特殊使用類別的抗菌藥物,,,分級管理辦法,住院醫(yī)師----（經(jīng)過抗菌藥物規(guī)范化培訓和考核合格）非限制使用抗菌藥物 主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診

8、同意，具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物， 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。,《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015）,如何定位《指導原則》,是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體疾病的治療，更應依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；《指導原則》

9、與各種指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系；,2個版本差別,主要結(jié)構(gòu)、精神不變： 更重視循證依據(jù)，文字的表達更為嚴謹；第一部分“預防用藥”內(nèi)容變化較大，增加了具體預防方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結(jié)了近年實踐經(jīng)驗，變動較多；第三部分增加了部分新抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內(nèi)外指南；,變化,在38號文的基礎上的手術類型更加全面相比2004版基本原則，2015版原則更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇新版原則在抗菌

10、藥物聯(lián)合用藥指征上首次提出多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時，需要抗菌藥物聯(lián)合使用，并將“單一藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”改為“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染”,《指導原則》（2015）主要內(nèi)容,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,,抗菌藥物治療、預防應用原則：有充分循證醫(yī)學證據(jù)；被醫(yī)學界廣泛認可

11、；已被醫(yī)政管理部門定位規(guī)章。,各類抗菌藥物的適應證和注意事項,增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥： 頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾） 碳青霉烯類中的厄他培南 青霉烯類：法羅培南 單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南 氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢） 甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素） 環(huán)脂肽類（達托霉素） 噁唑烷酮類（利奈唑胺） 多黏菌素類,,,,各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”

12、改為“各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則” 增加了中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱 血流感染 侵襲性真菌病,細菌性感染,抗菌藥物治療性應用的基本原則,,診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用及體內(nèi)過程特點選擇用藥 治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 療程 抗菌藥物的聯(lián)合應用,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～

13、96小時。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。,給藥途徑及療程,輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免,抗菌藥物的聯(lián)合應用指征,1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴

14、重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥或泛耐藥菌感染。 3. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如侵襲性真菌病、分支桿菌感染。 4. 毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，可以減少毒性反應。,抗菌藥物的聯(lián)合,凡使用一種藥物能夠達到治療目的時，不要使用第二種和第三種。 有效、簡便、經(jīng)濟、降低不良反應的發(fā)生率,關于MDR、

15、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類以上的藥物耐藥； XDR：廣泛耐藥，是指細菌僅對1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）； PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。,第一部分抗菌藥物預防性應用的基本原則 增加3個關于預防用藥方案的附錄,以增加合理預防用藥和相應監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下： 將“內(nèi)科及兒科預防用藥”改為

16、“抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用” （附錄1），分述預防用藥目的、原則，并增加關于針對某些細菌性感染的預防用藥方案和指征 將“外科手術預防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇” （附錄2）。對預防用藥目的和指征、手術切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等作了更為清晰、詳盡的敘述。 增加“特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議”（附錄3）,,附表1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用附表2

17、：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇附表3：特殊診療操作抗菌藥物預防應用的建議,抗菌藥物預防性應用的基本原則,一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用 二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用（目的、原則、品種選擇、給藥方案）三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使

18、用方便及價格適當?shù)钠贩N。3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些

19、手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。,抗菌藥物的選擇,不同手術部位感染常見病原菌,American Jour

20、nal of Infection Control,1999;27:97-134,圍手術期抗菌藥物的預防性應用,注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結(jié)腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

21、[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。,抗菌藥物的治療性應用,抗感染治療,感染診治涉及眾多因素，錯綜復雜包括微生物（評估病原菌、致病性、評估耐藥性）宿主（年齡、基礎疾病、手術、侵入性因素、激素、免疫抑制劑、既往抗菌藥物的使用等）抗菌藥物（抗菌譜、抗菌活性、PK/PD、毒副作用、價格因素等）,經(jīng)驗治療的目標：覆蓋最可能的病原菌

22、，不是覆蓋所有病原菌,,病原治療：不同細菌的感染，選用不同抗菌藥物同一細菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性，選用不同抗菌藥物。,2015年我院前十位細菌分離率,微生物室提供的數(shù)據(jù),我院2015年特殊耐藥菌檢測情況,微生物室提供的數(shù)據(jù),我院耐藥率圖譜---大腸埃希菌（2015）,微生物室提供的數(shù)據(jù),藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？,有首選、次選之分 如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢次選有主打與聯(lián)合地位之分 如β-內(nèi)

23、酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥有靜脈、口服之分 如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因有殺菌、抑菌之分 如β-內(nèi)酰胺類為殺菌劑、紅霉素類為抑菌劑 腸球菌：氨芐西林、紅霉素,藥物因素,抗菌譜抗菌活性吸收、分布、代謝、排泄PK/PD毒副作用,品種選擇,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬镞M行經(jīng)驗治療者根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物能拿得

24、到的藥物,抗菌藥物在不同組織中的分布,骨組織：林可酰胺類、氟喹諾酮類及磷霉素前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ血腦屏障：氯霉素、青霉素（炎癥時）、頭孢曲松（炎癥時）血胎盤屏障：青霉素、頭孢、磷霉素,抗菌藥物的排泄,大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度；某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度。,各代頭孢菌素大致比較,,病原學及藥

25、敏確定后，結(jié)合治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果，和患者情況采取進一步診療措施。針對病原學以及藥敏，選擇療效肯定、安全性好、使用方便、不宜引起菌群失調(diào)或二重感染的相對窄譜的藥物。如臨床上治療反應良好，不論培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果如何，治療方案原則上不變。,舉例1,舉例2,某患： 行Ⅱ類切口手術： 手術時間：6月12日9：30～10：10 用藥情況：

26、 氨曲南1.0g ＋ NS 100ml QD 靜滴 （ 6月12日10:10～6月19日9：00 ） 住院期間體溫最高37.2℃，血象不高，PCT、CRP未測,舉例3,患者行Ⅱ類切口手術： 手術時間：5月12日9：10～10：10 用藥情況： 克洛己新1袋 TID 口服 （5.6 ～ 5.16） 頭孢替唑1g ＋ NS 100ml BID