

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文檔簡介
1、抗菌藥物管理政策與合理使用,藥學(xué)部,1,2004年公布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2005年建立全國抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)2010年《關(guān)于印發(fā)〈全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案〉的通知》2011年《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》(2011版)2011年~2013年連續(xù)3年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動,抗菌藥物相關(guān)政策,2,2012.
2、4月 衛(wèi)生部長84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,抗菌藥物相關(guān)政策,《抗菌藥物臨床應(yīng)用辦法》的發(fā)布標(biāo)志著我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理邁入法制化、制度化軌道,為逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制奠定了基礎(chǔ),3,抗菌藥物相關(guān)政策,2012年12月發(fā)布《國家抗微生物治療指南》2014年4月《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測,4,抗菌藥物相關(guān)政策,2015年7月印發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指
3、導(dǎo)原則(2015版)》,是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解:抗感染治療的基本原則、思路,各類抗菌藥物的定位具體疾病的治療,更應(yīng)依據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南《指導(dǎo)原則》與各類指南的關(guān)系,好比憲法與各種下位法的關(guān)系,5,抗菌藥物相關(guān)政策,2015年7月《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號一、嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求二、加強(qiáng)抗菌藥物
4、臨床應(yīng)用的綜合管理三、切實作好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度 附件:抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,6,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,7,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,8,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,9,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,10,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,11,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評
5、價指標(biāo)及要求,12,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,13,,說明: 1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因診療工作需要,采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的,按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》辦理。 2.表格中的空白項,表明該指標(biāo)未設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計、分析工作。 3.表格中所稱合格標(biāo)本是指下呼吸道痰標(biāo)本(上皮細(xì)胞<10個/低倍視野、白細(xì)胞數(shù)>25個/低倍視野)、肺泡灌洗液、清潔中段尿液、
6、組織和血液、腦脊液等無菌體液標(biāo)本。 4.表格中第8項“靜脈輸液使用率”、第9項“住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋(瓶)數(shù)”是指所有藥物的靜脈輸液,不單指抗菌藥物的靜脈輸液。,14,抗菌藥物相關(guān)政策,2016年8月國家衛(wèi)計委印發(fā)《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)》的通知(一)工作目標(biāo)。6個方面的具體指標(biāo)。(二)主要措施。主要措施包括9大方面。(三)保障措施。,15,抗菌藥物相關(guān)政策,2017年2月國家衛(wèi)生計生
7、委辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》一、高度重視抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作二、嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)要求三、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理技術(shù)支撐體系建設(shè)四、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測與評價五、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用重點環(huán)節(jié)管理六、加強(qiáng)督導(dǎo)檢查和結(jié)果運用七、明確責(zé)任部門和責(zé)任人,16,醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表,XXX醫(yī)院(自行修改)科室名稱: 統(tǒng)計期
8、間:20 年 月 日至20 年 月 日 科主任簽字:,17,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門和責(zé)任人信息表,18,抗菌藥物合理應(yīng)用,19,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,20,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)
9、患者的,21,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,二、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物,22,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療,23,四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案 品種選擇 給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù) 療程 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,24,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,預(yù)防用藥目的
10、 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。 預(yù)防用藥基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥,不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染,而非任何時間可能發(fā)生的感染。應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況??梢灾斡蚣m正者,預(yù)防用藥價值較大
11、;原發(fā)疾病不能治愈或糾正者,藥物預(yù)防效果有限,應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,25,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??;昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切口)患者。對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細(xì)菌性感染的高危人群中,有指征的預(yù)防性使
12、用抗菌藥物,預(yù)防對象和推薦預(yù)防方案, 見附錄1:抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,26,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,27,附錄1:抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,28,附錄1:抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,29,附錄1:抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,30,,表注: [1]瘧疾、甲型流感、巨細(xì)胞病毒感染、對
13、乙型或丙型病毒性肝炎或 HIV 患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預(yù)防用藥指征,未包括在本表內(nèi)。 [2]高?;颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者: (1)人工瓣膜; (2)既往有感染性心內(nèi)膜炎病史; (3)心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變; (4)先天性心臟疾病合并以下情況:未糾正 的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g(shù)),通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植
14、入異物或裝置的先心手術(shù)后的前 6 個月,先心缺損修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片后仍有殘留缺損及分流。,31,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,(一)預(yù)防用藥目的,,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,32,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,(二)預(yù)防用藥原則,因素,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,33,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,清潔手術(shù)(Ⅰ類切口):,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,34,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)在下列情況時可考慮預(yù)防用藥,圍手術(shù)
15、期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,35,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口),圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,36,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,污染手術(shù)(Ⅲ類切口),圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,37,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用基本原則,污穢-感染手術(shù)(Ⅳ類切口):有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù);已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物, 術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物
16、 此類不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,38,表1-1 手術(shù)切口類別,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,39,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,表1-1 手術(shù)切口類別 注:1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分 為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類,其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同,Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類,Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。 2.病案
17、首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作,其預(yù)防用藥參考附錄3。,40,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,(三)抗菌藥物品種選擇 1、綜合考慮: 手術(shù)切口類別、 可能的污染菌種類、 其對抗菌藥物敏感性、 藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度 2、品種: 對可能的污染菌針對性強(qiáng)、 有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)
18、 安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N3、應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥, 避免不必要的聯(lián)合使用。 預(yù)防用藥應(yīng)針對可能存在的污染菌,41,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,(三)抗菌藥物品種選擇,4、頭孢菌素過敏者,5、對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者, 如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,42,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,(三)抗菌藥物品種選擇6、圍手術(shù)期預(yù)防用藥不應(yīng)隨意選用
19、廣譜抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物7、常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 見附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇【1、2】,43,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,44,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,45,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,46,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,47,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,48,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)
20、防應(yīng)用的品種選擇,49,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,50,附錄2:抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇【,注: [1] 所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥,僅在有前述特定指征時使用。 [2] 胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù),如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏,可用克林素霉+氨基糖苷類,或氨基糖苷類+甲硝唑。 [3] 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉,第
21、二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4] 我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高,預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 [5] 表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用,或可不聯(lián)合應(yīng)用。,51,附錄3 :特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,52,附錄3 :特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,53,附錄3 :特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,54,55,謝謝聆聽,不妥之處歡迎批評改正,56,上呼吸道感染,★ 急性上呼吸道感染:病毒感染,無抗
22、菌治療指征★ 急性咽炎/扁桃體炎:必須覆蓋溶血性鏈球菌,青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素,療程不短于 10 天(阿奇霉素除外)說明:普通感冒、鼻竇炎、中耳炎置于耳鼻咽喉感染。,感冒/急性上呼吸道感染抗菌治療指征: 癥狀持續(xù)超過1周 白細(xì)胞增高 黃膿涕/痰 伴嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,如Ⅱ級以上 COPD,57,社區(qū)獲得性肺炎( CAP ),★病情嚴(yán)重性評估,決定治療場所(CURB65評分);住院患者及時實施轉(zhuǎn)換治療; ★基本
23、要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和非典型病原體: β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類 Vs 氟喹諾酮類優(yōu)劣存在爭議; ★入住 ICU 患者應(yīng)區(qū)分有無銅綠假單胞菌危險因素,從而選擇不同治療,并要求覆蓋軍團(tuán)菌。,58,治療場所選擇: CURB-65 評分系統(tǒng),患者評分 0-1 分,死亡率 2 死亡風(fēng)險更高 (>19%) 作為重癥 CAP 患者接受入院治療 ,高于4或5時,入住ICU,CURB-65 評分系統(tǒng),符合以下任一因素 :
24、 C- 意識障礙 U- 尿素氮 >7 mmol/lR- 呼吸頻速 ≥ 30/min B- 血壓 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年齡 ≥ 65 years,59,CAP 抗菌治療療程和轉(zhuǎn)換治療,療程:一般 7~14d, 至少 5 天;轉(zhuǎn)換治療 switching therapy (靜脈→口服)★ 定義; 血藥濃度穩(wěn)定→序貫治療(如氟喹諾酮類)血藥濃度降低→降級治療 ( β-
25、 內(nèi)酰胺類)二者合稱轉(zhuǎn)換治療★ 指征:血流動力學(xué)穩(wěn)定,臨床癥狀改善,胃腸功能正常,能口服藥物。,60,醫(yī)院獲得性肺炎( HAP ),★ 概念:包括 VAP ;★ 根據(jù)發(fā)病時間(以 5 天為界)和有無 MDR 危險因素分為 2 組,選擇治療; ★ 多重耐藥(MDR )危險因素評估:近 90 天內(nèi)接受過抗菌藥物治療或住院;本次住院 ≥ 5 天,或 MV≥7 天; 定期到醫(yī)院靜脈點注藥物或透析治療; 居住在護(hù)理院或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)
26、 ;免疫抑制性疾病或免疫抑制劑治療;所在社區(qū)或 ICU 存在高頻率耐藥菌,61,★基本要求覆蓋肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的腸桿菌、不動桿菌、MRSA等。 第三、四代頭孢菌素、含β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑、碳青霉烯類或聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類 懷疑MRSA去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺★療程:一般7~10d,對銅綠假單胞菌、不動桿菌、MRSA感染用藥為14d。,62,急性單純性下尿路感染,,63
27、,復(fù)雜性性尿路感染,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果 ,盡可能選擇 針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行經(jīng)驗治療者,可根據(jù) 可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物,64,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥途徑輕、中度感染的大多數(shù)患者,應(yīng)予口服治療,選取口服吸收良好的抗菌藥物品種,不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥:不能口服或不能耐受口服給藥
28、的患者(如吞咽困難者);患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況(如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等)所選藥物有合適抗菌譜,但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者(如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等)感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速,需給予緊急治療的情況(如血流感染、重癥肺炎患者等)患者對口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量,其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響,因此只適用于不能口服給藥的輕
29、、中度感染者,不宜用于重癥感染者。,65,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥,應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,66,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥 1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染,包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染 2、單一抗
30、菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染 需氧菌及厭氧菌混合感染 2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染 以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染3、需長療程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌病;或病原菌含有不同生長特點的菌群,需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。,67,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用4、毒性較大的抗菌藥物, 聯(lián)合用藥時劑量
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