抗菌藥物合理使用 ppt課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用1內(nèi)容提要1、臨床常見病原菌。2、抗菌藥物各論。3、如何合理使用抗菌藥物。2臨床常見病原菌1、革蘭陽性（G）球菌（1）葡萄球菌屬：金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCON)3金黃色葡萄球菌可引起化膿性炎癥如皮膚軟組織感染、肺炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、中耳炎、骨髓炎、外科傷口、腦膜炎、膿毒血癥等。尚可引起食物中毒

2、；燙傷樣皮膚綜合征；毒性休克綜合征。表皮葡萄球菌可引起人工瓣膜性心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、體內(nèi)人工裝置（如人工關(guān)節(jié)）、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染等。4鏈球菌屬化膿性鏈球菌可引起扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎、中耳炎、產(chǎn)褥感染、膿瘡、丹毒等；產(chǎn)毒株可引起猩紅熱；可致感染后的變態(tài)反應(yīng)性疾病如急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等。肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎的病原菌，還可引起中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎和敗血癥等，草綠色鏈球菌是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎最常見的致病菌5腸

3、球菌屬屎腸球菌、糞腸球菌腸球菌所致的感染多見于尿路感染，留置導(dǎo)尿管、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作；腹腔和盆腔創(chuàng)傷時(shí)腸球菌感染也是常見的細(xì)菌；62革蘭陰性（G）球菌淋病奈瑟菌是淋病的病原菌。腦膜炎奈瑟菌是流行性腦脊髓膜炎（流腦）的病原菌?？ㄋ继m漢菌可引起急性咽喉炎、急性中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎等。73、革蘭陰性桿菌（G)（1）腸桿菌科：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌等。8可引起腹腔、膽道感染、泌尿道感染、生殖系統(tǒng)感染

4、、腹瀉、呼吸道感染、敗血癥等。9（2）非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。不動(dòng)桿菌屬：鮑曼不動(dòng)桿菌等。10醫(yī)院獲得性肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿路感染，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染等。11內(nèi)容提要1、臨床常見病原菌。2、抗菌藥物各論。3、如何合理使用抗菌藥物。12抗生素各論（一）β內(nèi)酰胺類抗生素⑴青霉素類⑵頭孢菌素類⑶其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類、氧頭孢烯類（拉氧頭孢）、碳青霉烯類、青霉烯類（法羅培南）、單環(huán)類、β內(nèi)

5、酰胺酶抑制劑13作用機(jī)理：與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBP）結(jié)合而妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，使之不能交聯(lián)而造成細(xì)胞壁的缺損，致使細(xì)菌細(xì)胞破裂而死亡。為繁殖期殺菌藥。14用法：本類藥品半衰期較短，屬時(shí)間依賴性抗生素，主張一日劑量分成2～6次。151、青霉素類抗生素青霉素G鈉、芐星青霉素、青霉素V鉀片、氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林氟氯西林、氯唑西林、氟氯西林、奈夫西林、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林、磺卞西林、美洛西林、美洛西林

6、舒巴坦、阿洛西林、呋布西林16青霉素抗生素的分類172、頭孢菌素類抗菌素第一代頭孢菌素注射劑：頭胞唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢硫脒口服：頭孢羥氨芐、頭孢氨芐18第二代頭孢菌素注射劑：頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢孟多酯片劑：頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯19第三代頭孢菌素注射劑：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦片劑：頭孢克肟、頭孢特侖新戊酯、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢他美

7、酯20第四代頭孢菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅21各代頭孢菌素的作用比較第一代第二代第三代第四代G菌G－菌酶穩(wěn)定性腎毒性22用法用量頭孢曲松成人：1～2g，每日一次嚴(yán)重感染：4g，每日一次溶媒：0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液233碳青霉烯類亞胺培南西司他汀、美羅培南對各種革蘭陽性球菌、陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌）和多數(shù)厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活性，對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。但對甲氧西林耐藥的葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌活

8、性差。24用于多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致的感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合感染、病原菌尚不明確的嚴(yán)重感染、免疫缺陷者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。25亞胺培南西司他丁中度感染：0.5g，q8h；或1g，q12h重度感染：0.5g，q6h由不太敏感的病原菌所引起的嚴(yán)重和、或威脅生命的感染：1g，q8h；或1g，q6h注意：本品與乳酸鹽不相容，稀釋液不能含有乳酸鹽。26美羅培南（0.5g)成人：0.5g次，q8h嚴(yán)重感染：1g次，q8h腦膜炎：2g次q8h配

9、制：可先用注射用水配制，再加入0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液、25%或10%甘露醇溶液。50～200ml274β–內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦、他唑巴坦、棒酸（克拉維酸）擴(kuò)大抗菌譜，增加抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦28β–內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)（ADR)1變態(tài)反應(yīng)過敏性休克及皮疹：較為常見，主要機(jī)制是半抗原與蛋白結(jié)合成復(fù)合抗原，再由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生過敏性休克、血管神經(jīng)性水腫與蕁麻疹等。藥物熱：一般發(fā)生在用藥后1～2

10、5天（大多為7～10天），需要與原發(fā)感染的發(fā)熱相鑒別。292神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：大劑量應(yīng)用可見中樞癥狀，可引起頭昏、肌肉痙攣、抽搐、昏迷及精神癥狀等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦?。?，四代頭孢和碳?xì)涿瓜╊愐嘁壮霈F(xiàn)。此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年人和腎功能減退患者3腎損害絕大多數(shù)由腎排泄，偶可致血液尿素氮（BUN）、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。與高效利尿藥或氨基苷類抗生素合用，腎損害顯著增強(qiáng)。一代頭孢腎毒性較大。304造成膽汁代謝紊亂，肝功損害：一過性血清轉(zhuǎn)氨酶

11、升高、黃疸。5血液系統(tǒng)偶可引起溶血性貧血、白細(xì)胞或血小板減少，頭孢孟多、頭孢哌酮及拉氧頭孢引發(fā)的出血反應(yīng)也屢見報(bào)道。316二重感染：口腔感染腸炎或肛周炎偽膜性腸炎菌群交替性腸炎肺炎（如真菌性肺炎）尿路感染敗血癥二重感染的特點(diǎn)：隱蔽性、復(fù)雜性、麻痹性、誤導(dǎo)性、難治性。327、雙硫侖樣反應(yīng)因該類藥物可抑制人體內(nèi)乙醛脫氫酶，使乙醇中間代謝物乙醛不能繼續(xù)氧化而在體內(nèi)積聚。與乙醇合用，可引起體內(nèi)乙醛蓄積而呈“醉酒狀”。用藥期間及治療結(jié)束后一周內(nèi)應(yīng)

12、避免攝入含酒精飲料。如頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多酯、頭孢美唑、頭孢米諾、氨曲南等。33（二）喹諾酮類抗生素諾氟沙星、洛美沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙星、加替沙星、吉米沙星34存在問題1安全性問題2細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展3非醫(yī)療性濫用問題。35衛(wèi)生部38號文件氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏

13、試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。36抗菌譜抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大的抗菌作用。G桿菌對腸桿菌科細(xì)菌，諾氟沙星、環(huán)丙沙星較強(qiáng)，左氧、加替、莫西并不由于諾氟沙星、環(huán)丙沙星。對銅綠假單胞菌，環(huán)丙和左氧最強(qiáng)。被稱為“抗假單胞菌喹諾酮”37G球菌、非典型病原體新的氟喹諾酮類如左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星明顯增加了肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等革蘭陽性球菌的作用，對肺炎支原體、

14、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌亦增強(qiáng)，有指征用于社區(qū)獲得性肺炎、急性竇炎、急性中耳炎，故又被稱為“呼吸喹諾酮類”。38用法用量左氧氟沙星（0.1g）成人：每日0.4g，qd重度感染：每日0.6g，qd溶媒：0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液250～500ml滴注時(shí)間：250ml不得少于2小時(shí)，500ml不得少于3小時(shí)。滴速過快易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。39喹諾酮類不良反應(yīng)1、消化系統(tǒng)：如胃部不適、惡心、厭食、腹痛、腹瀉。其機(jī)制

15、是局部刺激引起的反應(yīng)。2、神經(jīng)系統(tǒng)：一般癥狀為頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、疲倦、嗜睡、緊張、抑郁、煩躁、驚厥、神經(jīng)過敏、震顫、步態(tài)不穩(wěn)等。40（1）驚厥、抽搐和癲癇：使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，進(jìn)而導(dǎo)致驚厥和癲癇，其抑制作用與劑量有關(guān)。癲癇患者應(yīng)避免使用，除非益處大于風(fēng)險(xiǎn)。（2）錐體外系癥狀：如面部痙攣、口角歪斜、雙手搓丸樣動(dòng)作等。（3）精神癥狀：如幻視、幻聽、語無倫次、煩躁不安等，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量。（4）周圍神經(jīng)炎：偶見四肢遠(yuǎn)端麻木、蟻?zhàn)吒小?/p>

16、肌力減退和遠(yuǎn)端感覺減退呈手套、襪套樣分布。413骨關(guān)節(jié)損害：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對幼年動(dòng)物可致不可逆的軟骨損害。因此，18歲以下未成年患者及妊娠期婦女、哺乳期婦女禁用。4對血糖的影響：可一過性影響血糖平衡狀態(tài)，使血糖降低或升高，通常發(fā)生于合用口服降糖藥或使用胰島素的糖尿病患者。嚴(yán)密監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生血糖異常，立即給予相應(yīng)處理并停用。425光敏反應(yīng)（光毒性反應(yīng)）：可出現(xiàn)皮膚色素沉積、燒灼感、發(fā)紅、水腫、皮疹、瘙癢。以司帕沙星多見。用藥期間至停藥后

17、5天，不應(yīng)暴露于陽光或人為紫外線下，如發(fā)生上述現(xiàn)象立即停藥。436心血管系統(tǒng)：可引起心電圖QT間期延長，引發(fā)嚴(yán)重室性心律紊亂。有心律失常的患者慎用。莫西沙星（6ms）＞左氧氟沙星（3ms)＞加替沙星（2.9ms)447肌腱炎、肌腱斷裂及橫紋肌溶解癥：法國首先報(bào)告，主要由培氟沙星引起肌腱炎、肌腱斷裂等上千例，表現(xiàn)為乏力感、磷酸肌酸激酶(CPK)上升、血中及尿中肌紅蛋白上升為特征的肌肉痛。特別是老年患者和使用激素治療的患者。2008年7月美

18、國FDA要求所有喹諾酮類藥物增加黑框警告，提示肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。458局部的刺激癥狀：表現(xiàn)為靜脈炎，發(fā)生率及嚴(yán)重程度與給藥速度和藥物濃度有密切關(guān)系。46（三）氨基糖苷類抗生素慶大霉素、阿米卡星、依替米星抗菌譜：對革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬）具強(qiáng)大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好的抗菌活性。對鏈球菌屬作用較差。47氨基糖苷類不良反應(yīng)1、腎毒性：主要是腎近曲小管上皮細(xì)胞受損，影響其功能，甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡。主要表現(xiàn)為蛋白尿

19、，管型、紅細(xì)胞的出現(xiàn)，尿量亦可受影響，重者導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。新生兒、早產(chǎn)兒及老年人危險(xiǎn)最大482耳毒性：聽力障礙：內(nèi)耳濃度過高，聽力損害初期為耳鳴及高頻聽力減弱，可進(jìn)展至耳聾。前庭功能損害：表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、平穩(wěn)失調(diào)等。493神經(jīng)肌肉阻滯作用：由于該類藥物可與鈣離子競爭結(jié)合乙酰膽堿，影響神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)終板對乙酰膽堿的敏感性，尤其是在原有腎功不全、低鈣血癥、重癥肌無力者容易發(fā)生，臨床表現(xiàn)為肌無力、血壓下降、呼吸衰竭等。發(fā)生幾率依次為新霉素鏈霉素

20、卡那霉素慶大霉素及妥布霉素。504其他可引起周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為口唇及手足麻木。精神異常、視力模糊等51（四）大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、琥乙紅霉素52抗菌譜：為窄譜抗生素。對革蘭陽性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌均有強(qiáng)大抗菌活性，對厭氧菌也具相當(dāng)?shù)目咕饔谩?3不良反應(yīng)1胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉。有臨床病例報(bào)道尚可引發(fā)腸梗阻、急性彌漫性腸出血。2肝毒性：以膽汁郁積為主，表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、上腹痛、嗜酸

21、性粒細(xì)胞增多、肝功改變、停藥后大多可自行消退。3局部刺激：靜脈滴注可引起靜脈炎，故滴注液宜稀，滴入速度不宜過快。54（五）糖肽類抗生素萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：適用于多重耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥葡萄球菌屬（MRSA及MRCNS)、腸球菌屬及青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致的感染。萬古霉素可用于偽膜性腸炎的治療。55糖肽類抗生素不良反應(yīng)：1耳毒性：耳蝸和前庭神經(jīng)損害。早期表現(xiàn)為耳鳴，耳部飽滿感，終致耳聾。是萬古霉素最嚴(yán)重的

22、毒性。此外還可發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、眩暈等。耳毒性的發(fā)生與血藥濃度過高有關(guān)，應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測。2腎毒性：輕者可有蛋白尿和管型尿，重者血尿、少尿甚至腎功能衰竭。563紅頸綜合征：頸根、上身、背、臂等處發(fā)紅或麻刺感。多見于快速大劑量靜滴后。4局部刺激癥狀：萬古霉素靜脈滴注時(shí)靜脈須輪換使用，并盡量避免藥液外漏，否則可引起局部劇痛。57（六）惡唑烷酮類利奈唑胺抗菌譜用于多重耐藥的革蘭陽性球菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥的肺炎鏈球

23、菌、耐萬古霉素的腸球菌等。不良反應(yīng)：骨髓抑制（包括貧血、白細(xì)胞減少、全血細(xì)胞減少和血小板減少）。應(yīng)每周進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查。其他還有腹瀉、頭痛、惡心、嘔吐、失眠、便秘、皮疹、發(fā)熱等不良反應(yīng)58用法用量成人和青少年（12歲以上）每次600mg，q12h由于利奈唑胺非腎清除率占總清除率的65%。老年人和腎功能不全的患者無須調(diào)整用量。59（七）硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：用于厭氧菌感染。60不良反應(yīng)：1胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹

24、瀉。2神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、眩暈、周圍神經(jīng)炎。3戒酒硫樣反應(yīng)，使用期間及停藥后至少3天，不可飲酒。4妊娠早期（3個(gè)月內(nèi)）避免應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳，需在停藥3天后方可授乳。61(八）抗真菌藥臨床常見病原菌念珠菌屬：白念、非白念（熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等）隱球菌屬曲霉：煙曲霉、土曲霉接合菌：毛霉、根霉62抗真菌藥物三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素類：卡泊芬凈多烯類：兩性霉素Ｂ63氟康唑（1）

25、抗菌譜：對多數(shù)念珠菌（包括白念、非白念熱帶念珠菌、近平滑念珠菌，對克柔念珠菌天然耐藥，對光滑念珠菌大多不敏感。）、新型隱球菌（包括顱內(nèi)感染）敏感。能透過血腦屏障。80%以上經(jīng)腎臟排出。64氟康唑（2）不良反應(yīng)：常見胃腸道反應(yīng)，頭痛，ALT、AST、堿性磷酸酶升高及皮疹等。65氟康唑（3）說明書推薦劑量：第一日400mgqd以后一日200mgqd，根據(jù)臨床療效每日劑量可增加到400mg口咽部感染：常用劑量為50～100mg，qd66伊曲康

26、唑（1）抗菌譜：抗菌譜廣，對念珠菌、隱球菌、曲霉菌、皮膚癬菌有效，對接合菌（毛霉、根霉）無效。腦脊液中濃度甚低，尿中排出甚少。67伊曲康唑注射液（2）不良反應(yīng)：1常見胃腸道反應(yīng)、頭痛、皮疹、肝酶增高等。2長期用藥可有低血鉀、水腫、肝炎和脫發(fā)等癥狀。3可致嚴(yán)重心律失常。存在負(fù)性肌力的作用，因此心力衰竭患者禁用。4靜脈給藥慎用于腎功能受損的患者，嚴(yán)重腎功能損傷的患者（肌酐清除率＜30mlmin）禁用。68伊曲康唑注射液（3）用法用量：第1、

27、2天治療：200mgq12h從第3天起：200mgqd69注射用伏立康唑（1）抗菌譜：抗菌譜廣，對念珠菌（包括氟康唑耐藥的念珠菌）、新生隱球菌、曲霉菌均有抑制作用，對于接合菌（毛霉、根霉）無抑制活性?？捎糜谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)感染，不推薦用于尿路感染。70注射用伏立康唑（2）不良反應(yīng)：1肝功能檢查異常，大多數(shù)肝功能異常在治療中不需調(diào)整劑量即可恢復(fù)，或者在調(diào)整劑量后恢復(fù)，或停藥后恢復(fù)。2視覺障礙（約30%)，表現(xiàn)為視力模糊，色覺改變或畏光，大多數(shù)

28、在60分鐘內(nèi)自行緩解。3使用前應(yīng)糾正電解質(zhì)紊亂，包括低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥。71注射用伏立康唑（3）4靜脈滴注反應(yīng)，滴注時(shí)發(fā)生類過敏反應(yīng)如臉紅、發(fā)熱、出汗、心動(dòng)過速、惡心、瘙癢、皮疹等。多在開始靜滴后即刻出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)可考慮停藥。5腎功能損傷的患者（肌酐清除率＜50mlmin）禁用。72注射用伏立康唑（4）用法用量：注射劑負(fù)荷劑量：6mgkg，q12h維持劑量：4mgkg，q12h片劑負(fù)荷劑量：400mg，q12h維持劑量：200

29、mg，q12h餐前1小時(shí)或餐后1小時(shí)服用73卡泊芬凈（1）棘白菌素類抗菌譜：對念珠菌（包括氟康唑耐藥的念珠菌）、曲霉以及肺孢子菌均有較好的效果，對隱球菌、接合菌（毛霉、根霉）無活性。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及尿路的感染。74卡泊芬凈（2）用法用量負(fù)荷劑量：70mgqd維持劑量：50mgqd不良反應(yīng)較少，無腎毒性，肝毒性小。皮疹、顏面腫脹、血管性水腫、瘙癢、溫暖感、支氣管痙攣等。75卡泊芬凈（3）注意：老年病人（65歲或以上）、腎功能減退、輕

30、度肝功能不全無需調(diào)整劑量；中度肝功能不全，首次70mg，維持量35mg。重度肝功能不全者的應(yīng)用缺乏資料。76兩性霉素B（1）抗菌譜：廣譜抗菌活性，對念珠菌、隱球菌、多數(shù)曲霉（土曲霉天然耐藥）以及接合菌（如毛霉和根霉）和鐮刀菌等均有抗菌活性，對皮膚癬菌效果不明。77兩性霉素B（2）不良反應(yīng)：毒副作用顯著1、靜滴過程中或靜滴后發(fā)生寒顫、高熱、嚴(yán)重頭痛，有時(shí)可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等2、腎功能損害，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和管型、血尿素氮和

31、肌酐增高。3、肝毒性，較少見，急性肝功能衰竭亦有發(fā)生。78兩性霉素B（3）4、心血管系統(tǒng)反應(yīng)：靜滴過快時(shí)可引起心室顫動(dòng)或心臟驟停。5、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：鞘內(nèi)注射可引起嚴(yán)重頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、下肢疼痛及尿潴留等，嚴(yán)重者可發(fā)生下肢截癱。6、其他：低鉀血癥，貧血，靜脈炎，過敏性休克等。79兩性霉素B（4）用法用量：開始靜脈滴注先試以1～5mg或按體重一次0.02～0.1mgkg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加5mg，當(dāng)增至一次0.6～0.

32、7mgkg時(shí)即可暫停增加劑量成人最高一日劑量不超過1mgkg溶媒：5%葡萄糖注射液（不可用氯化鈉注射液因可產(chǎn)生沉淀）注意：避光緩慢靜滴，每次滴注時(shí)間需6小時(shí)以上。80桑德?？刮⑸镏委熤改?1版無活性；可能有活性；有活性，三線治療（至少臨床有效）；有活性，二線用藥（臨床作用稍差）；有活性，一線用藥（臨床常常有效）81內(nèi)容提要1、臨床常見病原菌。2、抗生素各論。3、如何合理使用抗生素。82如何合理使用抗生素1、根據(jù)癥狀、體征，血、尿常規(guī)等

33、實(shí)驗(yàn)室檢查以及胸片等相關(guān)檢查確定是否為細(xì)菌感染者。正確的診斷是正確治療的前提。2、盡早查明感染病原菌，做細(xì)菌及藥敏試驗(yàn)，供選藥時(shí)參考。833、在藥敏結(jié)果出來前可經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)感染的部位推斷可能感染的病原菌，針對性選藥。評估病原體評估耐藥性844抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類、及抗菌藥物特點(diǎn)制訂品種選擇給藥途徑給藥劑量給藥次數(shù)評估病情嚴(yán)重性85降階梯治療序貫療法86應(yīng)考慮患者的特殊病理、生理狀況。如老年，兒童，孕婦，肝、腎功能

34、減退，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染等。87聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥需要有明確的指征根據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”：抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥。僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。②單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。88③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物易產(chǎn)生耐

35、藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。89如果用藥后效果不佳，可在72小時(shí)后調(diào)整給藥方案，應(yīng)考慮改藥或調(diào)整劑量。經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療905、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病，