抗菌藥物合理使用資料

1、目 錄,,背 景 資 料,1.細菌耐藥是當前臨床抗感染治療的熱點和難點 β-內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥費用負擔，甚至出現(xiàn)了無藥可用的細菌感染2.中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示 我國住院患者的抗生素使用率高達80％ 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％ 遠遠高于30％的國際水平, 造成細菌耐藥性的快速上升及播散,抗菌藥物濫用的嚴重后果

2、,國內每年有20萬人死于藥品不良反應其中的40％死于抗菌藥物濫用,抗菌藥物,ADR,1.無指證使用抗菌藥物；2.抗菌藥物聯(lián)合應用無依據；3.圍手術期預防用抗菌藥物；選用級別不當預防用藥時間過長,我院抗菌藥物臨床應用的主要存在的問題,,4. 細菌培養(yǎng)及藥敏送檢率低；,,抗菌藥物管理,2009年,2011,2004年,,,,,2015年,,,《抗菌藥物臨床應用指導原則》,《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》-38號文件,《關于做

3、好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》,《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》,,,主要內容,2009年，我國衛(wèi)生部出臺38號令,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知,,《通知》主要內容,一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用有關法規(guī)要求二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理三、切實做好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測六、加

4、大檢查指導和公示力度,,附件：抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,* 腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。,,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）,,,,抗菌藥物應用,1、治療性應用,2、預防性應用,,3、特殊病理生理,,01,,,品種,針對

5、性強、窄譜、安全、價格適當,03,,,給藥途徑,輕中度感染——多數口服特殊情況——注射給藥,05,,,療程,一般用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時，局部病灶用到感染灶控制或完全消失,02,,,給藥劑量,1、一般按治療劑量范圍2、重癥、抗菌藥物不易到達——治療范圍高限,04,,,給藥次數,PD/PK青霉素、頭孢、紅霉素、克林——一日多次；氟喹諾酮、氨基糖苷可一日一次,06,,,抗菌藥物聯(lián)合應用,單一藥物有效控制不需要聯(lián)合,,治療

6、性應用,,,,預防性應用,,,用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥；以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激

7、素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,,1. 非手術患者抗菌藥物預防應用基本原則,2.1 切口分類,,2. 圍手術期抗菌藥物預防性應用,Ⅰ類切口（清潔手術）,手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：,手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟

8、起博器放置、人工關節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,,清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。污染手術（Ⅲ類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。,,2.2圍手術期抗菌藥物預防性應用

9、,屬治療用藥,,2.3 抗菌藥物品種選擇原則根據手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作

10、為外科圍手術期預防用藥常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。,,抗菌藥物選用時需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對細菌MIC,結果,微生物學抗菌機制抗菌譜,藥代動力學吸收、分布、代謝、排泄不良反應給藥方案,藥效學時間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時效,臨床效果細菌清除患者依從性耐藥產生,,,20,,2.4 給藥途徑和時間,給藥途徑：大部分為靜脈,

11、時 機一般：皮膚、黏膜切開前0.5-1小時或麻醉開始時萬古霉素\氟喹諾酮類輸注時間長，可于術前1-2小時給藥,預防用藥維持時間1、手術時間≤2小時：術前一次即可2、手術時間超過3小時所用藥物半衰期的2倍以或成人出血量超過1500ml，術中追加一次 清潔手術(Ⅰ)：預防時間不超過24小時 清潔-污染(Ⅱ)：24小時 污染手術(Ⅲ)：一般24小時，必要可延長到48小時,抗菌藥物在手術室滴注,,腎功能減退患者抗菌

12、藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,,3、特殊病理生理,3.1 腎功能減退患者抗菌藥物的應用,盡量避免使用腎毒性藥物，卻又指針時，嚴密監(jiān)測腎功能情況根據感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物使用主要經腎排泄的藥物，須根據患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內清除途徑調整給藥劑量及方法。,

13、,,,3.2 肝功能減退患者抗菌藥物的應用,,,,,,一、老年患者，尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經腎排泄的藥物時，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他β-內酰胺類的大多數品種即屬此類情況。二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可選青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應盡可能避免使用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確用藥指針時慎用，必要時進

14、行血藥濃度監(jiān)測。,3.3 老年患者抗菌藥物的應用,3.4 小兒患者抗菌藥物的應用,氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免使用糖肽類：有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確用藥指針時方可選用四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類：對骨骼發(fā)育有不良影響，避免用于18歲以下未成年人,,3.5新生兒患者抗菌藥物的應用,,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則,3.6 妊娠期抗菌藥物的應用,

15、,注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。A 類：妊娠期患者可安全使用；B 類：有明確指征時慎用；C 類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D 類：避免應用，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X 類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據以調整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的

16、報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。,3.7 哺乳期抗菌藥物的應用,,哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%； 少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而無論乳汁中藥物濃度如何，